急性胆囊炎的经皮治疗与手术治疗：元分析中选择偏倚的解决

《World Journal of Emergency Surgery》：Percutaneous vs. surgical management in acute cholecystitis: addressing selection bias in meta-analyses

急性胆囊炎患者经皮胆囊造瘘术（PC）与胆囊切除术（CC）的疗效对比显示CC（尤其腹腔镜）死亡率及再入院率更低，但结果受显著选择偏倚影响：PC多用于ASA III/IV及解剖风险高患者，而CC适用于系统及局部风险均低人群。研究强调PC作为过渡治疗的必要性，未来需优化风险分层及延迟手术时机。

　　

摘要

本文评论了最近发表在《世界急诊外科杂志》（World Journal of Emergency Surgery）上的一项研究，题为“比较急性胆囊炎患者经皮治疗与胆囊切除术的疗效：一项系统评价和荟萃分析”。该研究证实，胆囊切除术（尤其是腹腔镜胆囊切除术）相比经皮胆囊造口术（PC）具有更低的死亡率和再入院率。然而，本文强调，在解读这些结果时必须考虑到其中存在的选择偏倚：在临床实践中，PC通常用于那些因身体状况不佳而无法立即接受手术的高风险患者。因此，观察到的结果差异部分反映了基线风险的差异，而不仅仅是治疗效果的差异。这项研究的真正价值在于强调了早期胆囊切除术作为合适患者标准治疗方式的必要性，并明确了PC作为“过渡疗法”在为后续确定性手术稳定患者状态中的作用。未来的研究应重点优化风险分层以及PC后的延迟胆囊切除术时机。

正文

尊敬的编辑：

我饶有兴趣地阅读了Fanciulli及其同事进行的系统评价和荟萃分析[1），该研究定量比较了急性胆囊炎患者接受经皮胆囊造口术（PC）和胆囊切除术（CC）的疗效。作者们进行了这项全面的评价，进一步巩固了早期胆囊切除术作为合适患者首选干预措施的地位。写这封信的目的是为了对这些发现进行背景补充，并探讨在解读此类比较研究时面临的一个根本性挑战：即其源数据中存在显著的选择偏倚，这一局限性需要与统计结果一起仔细考虑。

荟萃分析显示，接受胆囊切除术的患者死亡率及再入院率明显低于接受经皮胆囊造口术的患者。虽然这一发现很明确，但将其主要归因于治疗效果是有问题的。在临床现实中，PC与CC之间的选择并非随机分配，而是基于综合风险评估的慎重决策。作者正确指出，纳入的研究主要集中在高风险人群中，这些患者通常被归类为ASA III或IV级。然而，ASA评分仅反映了患者的整体生理储备状况[2、3]。同样重要的是，术前影像学检查所评估的局部解剖风险[4、5，对医生的决策影响同样甚至更大。例如，一个ASA评分为II级但CT检查显示肝囊三角区有脓肿的患者，几乎一定会被建议选择PC，因为存在不可接受的医源性胆管损伤风险。这种“手术可行性”或“解剖学障碍”的关键因素在回顾性数据集中很少被考虑，但它实际上使得PC组中包含了更多面临较高不良预后风险的患者，而这些风险与治疗方式本身无关。

因此，两组患者在基线时的情况存在根本性差异，这些差异超出了可测量的共病因素范围。PC组的患者是因为其整体虚弱和/或局部解剖结构复杂而被选中的，而CC组的患者则是从系统和局部角度都被认为适合接受手术的。因此，PC组观察到的较差结果正是这种临床分诊的结果。荟萃分析实际上比较的是具有根本不同风险特征的人群，记录了合理临床判断的后果，而非提供无偏的治疗策略比较。它回答了“选择PC治疗的患者是否比选择CC治疗的患者预后更差？”这个问题，答案是肯定的，但它无法回答一个具有临床意义的反事实问题：“如果对某个高风险患者采用其他治疗方法，其预后是否会更好？”

鉴于这种固有的局限性，这项研究的价值发生了变化。它的主要贡献不在于证明胆囊切除术的优越性（这一结论受到适应症的影响），而在于验证不同临床路径的实际疗效，并且更重要的是，它对分阶段治疗策略进行了细致的讨论。数据显示，将PC作为最终治疗方法会导致更高的胆道事件复发率，这加强了反对将其作为永久解决方案的理由。最具有实际意义的见解是将PC视为一种过渡措施：用于控制感染和改善患者生理状态，以便后续重新评估是否适合进行延迟胆囊切除术[6、7。这与现代指南的建议完全一致，即只要安全可行，治疗目标都应该是确定性手术。

总之，本文评论指出，在解读PC与CC之间的比较结果时，必须认识到严重的选择偏倚，尤其是与未测量的解剖风险相关的偏倚。对于临床医生来说，关键信息是：经皮胆囊造口术最好被视为通往确定性手术的过渡手段，而不是替代方案。未来的研究应重点优化风险分层以及PC后的延迟胆囊切除术时机。最终，临床决策必须以患者为中心，选择最安全的初始治疗方案，尽可能实现治愈性治疗。