《Neurological Sciences》：Comparative safety, efficacy, and predictors of complete occlusion of flow diverter devices in the treatment of unruptured distal anterior cerebral artery aneurysms
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本研究为比较Pipeline、Silk Vista Baby (SVB)和FRED Jr.等血流导向装置(FD)在治疗解剖位置复杂的未破裂远端大脑前动脉(DACA)动脉瘤中的安全性和有效性，并识别预测完全闭塞的关键因素。通过分析来自14个国家39个中心的166例患者数据，研究发现三种FD的疗效和安全性相似，完全闭塞率达73%，且功能预后良好。重要的是，女性、无症状、较小动脉瘤颈、经桡动脉入路及阿司匹林+替格瑞洛治疗是获得完全闭塞的独立预测因素。该研究为DACA动脉瘤的个体化FD选择和临床决策提供了高级别证据。
大脑，这精密而复杂的器官，其内部的血管网络如同城市的地下交通系统。当血管壁上出现薄弱点，形成动脉瘤，就如同管道上鼓起的危险气囊，随时有破裂出血的风险。而在所有颅内动脉瘤中，位于远端大脑前动脉(Distal Anterior Cerebral Artery, DACA)的动脉瘤尤为特殊和棘手。它们虽然相对罕见，仅占所有颅内动脉瘤的5-6%，但因其位置深在、载瘤动脉管径细小、分支复杂，且周围毗邻控制执行功能和情绪调节的重要脑区，使得无论是传统开颅手术还是血管内介入治疗都充满挑战。血流导向装置(Flow Diverter, FD)的出现是动脉瘤治疗领域的一场革命。这类密网支架植入载瘤动脉后，能像“改道”一样引导血流绕开动脉瘤囊，促进瘤内血栓形成和瘤颈内皮化，最终实现动脉瘤的永久闭塞。目前市面上有多种FD，如Pipeline、Silk Vista Baby (SVB)和FRED Jr.等，它们在近端大血管动脉瘤治疗中已展现出良好效果。然而，当战场转移到纤细的DACA时，一个问题悬而未决：这些不同的“武器”在安全性和有效性上究竟有无差别？神经介入医生在选择器械时，是应基于设备特性，还是更多地考虑患者个体情况？此外，哪些因素能够预示治疗的成功——即动脉瘤的完全闭塞？为了回答这些临床实践中至关重要的问题，一项大规模的国际多中心研究应运而生，其成果发表在《Neurological Sciences》期刊上。
为了系统比较不同FD在治疗未破裂DACA动脉瘤中的表现并探寻完全闭塞的预测因子，研究人员开展了一项回顾性、多中心队列研究。他们从国际性的“临床和放射学评估远端大脑前动脉动脉瘤血管内治疗”(CRETA)登记系统中，纳入了2018年至2022年间来自14个国家39个医疗中心的166例接受FD治疗的未破裂DACA动脉瘤患者数据。研究核心方法包括：使用O’Kelly–Marotta (OKM)分级量表评估动脉瘤闭塞的影像学结局；记录缺血性、出血性并发症、支架内狭窄、再治疗率等安全性指标；采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评估患者功能预后。在统计分析方面，研究运用了多变量Cox比例风险回归模型，以识别与动脉瘤完全闭塞相关的独立预测因素，并通过Kaplan-Meier曲线比较不同FD类型达到完全闭塞的时间差异。
患者特征
研究共纳入166例患者，中位年龄61岁，74%为女性。动脉瘤主要为囊状(87%)，最常见于胼周动脉(60%)。患者的基线特征在使用SVB、Pipeline、FRED Jr.等不同FD的组间是均衡的。
动脉瘤和手术特征
动脉瘤中位宽度4.25毫米，中位瘤颈尺寸3毫米，载瘤动脉中位直径1.93毫米。SVB组动脉瘤子囊发生率高于Pipeline组。大多数手术(77%)使用阿司匹林加氯吡格雷的双联抗血小板治疗。SVB和FRED Jr.组的手术时间显著短于其他FD类型。
治疗结果
中位影像学随访时间为12个月。总体完全闭塞(OKM D)率为73%，瘤颈残留(OKM C)率为12%。不同FD类型在完全闭塞率、充分闭塞(OKM C-D)率以及达到完全闭塞的时间上均无统计学差异。缺血性并发症发生率为11%，其中大部分(9.4%)为无症状性血栓栓塞事件；出血性并发症发生率为5%；支架内狭窄发生率为17%。再治疗率仅为1.3%。至末次随访时，98%的患者保持了良好的功能状态(mRS ≤ 2)。
完全动脉瘤闭塞的预测因素
多变量Cox回归分析揭示了五个与获得完全闭塞独立相关的因素：女性(风险比Hazard Ratio, HR1.85)、无症状表现(HR 1.79)、较小的动脉瘤颈尺寸(每增加1毫米，HR 0.83)、经桡动脉入路(HR 2.20)以及使用阿司匹林联合替格瑞洛治疗(HR 1.84)。值得注意的是，FD装置的类型本身并不是完全闭塞的独立预测因素。
研究的结论与讨论部分深刻阐释了其发现的意义。这项大规模国际研究表明，对于治疗未破裂的DACA动脉瘤，目前主流的Pipeline、SVB和FRED Jr.血流导向装置在安全性（并发症率、功能预后）和有效性（动脉瘤闭塞率）方面表现相似，没有证据显示某种装置显著优于其他。这打破了“设备决定论”的迷思，强烈支持临床实践中应根据患者具体的解剖结构（如血管直径、动脉瘤形态）、手术团队的熟悉程度和技术可行性来进行个体化的器械选择，而非盲目追求某一特定品牌。
更重要的是，研究首次系统性地识别出多个超越设备类型本身的、可操作的完全闭塞预测因子。较小的动脉瘤颈易于愈合，这符合血流动力学原理；经桡动脉入路可能与更稳定的导管支撑和更佳的设备贴壁有关；阿司匹林+替格瑞洛方案可能提供了比氯吡格雷更稳定、更少个体差异的抗血小板效果，尤其是在部分患者存在氯吡格雷抵抗的情况下。女性优势的机制则可能与更细的载瘤动脉导致FD网孔相对密度更高、分流效果更强有关，但这仍需进一步验证。这些因素共同指向一个核心：治疗的成功不仅仅依赖于植入的装置，更取决于“人”（患者特征）、“病”（动脉瘤形态）与“术”（入路选择、药物治疗）的精准结合与优化。
该研究也存在局限性，如回顾性设计可能引入偏倚、部分装置亚组样本量较小、缺乏影像核心实验室统一判读等。然而，其基于真实世界大数据得出的结论，为神经介入医生在面对DACA动脉瘤这一临床难题时提供了宝贵的决策框架。它预示着未来的治疗策略将更加精细化、个体化，通过综合评估并优化这些可影响的预测因素，有望在充满挑战的远端血管区域，为更多患者带来更安全、更有效的治疗结局。
