“发明”的医学？神经性厌食症青少年首次临床面谈中治疗联盟建立的挑战与策略——一项定性研究

《Journal of Eating Disorders》：“Invented medicine”? Alliance building in first encounters between clinicians and adolescents with anorexia nervosa: a qualitative study

本文是一项定性研究，重点关注法国巴黎Cochin医院青少年之家（Maison des Adolescents）的医疗专业人员，在首次接触神经性厌食症（AN）青少年患者及其家庭时所面临的挑战。研究揭示了初次面谈对专业人员（包括医生、营养师、护士等）而言，常伴随着巨大的情感压力与复杂性。核心挑战在于如何在“共情”（Empathy）与“劝导/说服”（Suasion）这两种看似矛盾的临床姿态间取得平衡，以在患者普遍存在的否认、抵抗和对治疗的不信任中建立治疗联盟（Therapeutic Alliance）。研究强调了临床医生通过实践经验，非正式地构建其专业角色、咨询框架及干预策略的过程，并指出建立结构化的初次访谈框架，对于改善这些高风险临床接触的潜在价值。

　　

神经性厌食症（Anorexia Nervosa, AN）作为一种死亡率最高的精神障碍之一，其治疗充满挑战，尤其是在初始接触阶段建立治疗关系（Therapeutic Alliance）。一篇名为《“发明”的医学？神经性厌食症青少年首次临床面谈中治疗联盟建立的挑战与策略——一项定性研究》的论文，深入探讨了这一问题。

背景与方法

神经性厌食症（AN）的特点是强烈的体重增加恐惧、对疾病的否认以及对治疗的抵抗，这给建立治疗联盟带来了独特的障碍。治疗联盟的质量被认为是影响疗效和预后的关键因素，而初次面谈（First Clinical Encounter）是建立这一关系的基石。然而，相关指南主要关注评估内容（如病史采集、共病评估、体格检查），却很少指导如何实际操作以吸引不情愿的青少年或管理否认与抵抗。

为此，研究团队在法国巴黎Cochin医院下属的“青少年之家”（Maison des Adolescents）这一专注于青少年整体医疗的专科机构进行了定性研究。该机构为AN患者提供两种初始护理途径：多学科咨询门诊以及一个为期12周的家庭式早期干预日间医院项目（EVAFAM）。研究于2024年3月15日至2025年8月5日期间，对16名不同专业背景的临床医生（包括精神科医生、内科医生、营养师、护士等）进行了半结构化访谈。访谈内容运用解释现象学分析（Interpretative Phenomenological Analysis, IPA）方法进行了主题分析，旨在探索这些专业人员在首次接触AN患者家庭时所面临的挑战和经验。

研究核心发现：四大主题

一、 初次面谈：令人却步的经历

受访者普遍将初次面谈描述为一项令人生畏且充满压力的任务。这种挑战既源于AN疾病本身，也来自患者和家庭。

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  疾病本身的挑战：AN被描述为一种令人恐惧、难以治疗且容易让临床医生产生挫败感的疾病。患者表现出的对立、否认或不信任，常常让专业人员感到无助，甚至质疑自身的专业角色。
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  与家长沟通的压力：患者的家庭往往对治疗抱有极高的期望，希望能得到立竿见影的解决方案，这给医疗团队带来了巨大压力。家长的极度焦虑、对医疗资源短缺的担忧，以及有时会将专业人员推向对立面的态度，都加剧了初次接触的紧张感。

二、 在两种对立的临床姿态间寻求平衡：共情与劝导

研究揭示，专业人员在初次面谈中需要不断在两种临床姿态（Clinical Postures）之间切换和寻找平衡。

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  共情（Empathy）：通过关注患者的兴趣、建立信任关系来创造安全、无评判的沟通环境，是建立联盟的基础。
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  劝导/说服（Suasion）：与此同时，处理AN的核心症状（如营养不良）又要求医护人员采取明确、坚定的立场，有时甚至需要运用隐含的强制力来推动恢复进食和体重恢复。在医疗紧急情况下，这种强制性姿态可能变得更为突出。

所有临床医生在实践中都同时运用这两种姿态，并在其中不断切换。受访的内科医生、营养师和护士尤其强调“劝导”姿态的重要性。这种平衡被一位受访医生生动地描述为：“我一直在‘友善的医生’和‘不让病人死去或慢性化的医生’之间来回切换。”

三、 面对抵触，建立治疗联盟的策略

为了应对患者的矛盾心理或敌意，临床医生们发展了一系列策略来推动治疗联盟。

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  将患者“反抗”转化为可操作的临床材料：例如，不直接与患者的否认正面冲突，而是利用患者的攻击性情绪作为理解其困境的窗口，或将患者日常生活中的具体困扰（如强迫性比较食物摄入）重新定义为可以讨论的“症状”。
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  限定医疗干预范围以现实地吸引家庭参与：从一开始就提供具体的行动计划和时间框架，以减轻家长的焦虑，并明确医疗角色的局限性。
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  精心策划高风险的关键时刻：初次面谈被视为塑造未来联盟的关键机会。临床医生们精心设计面谈结构，关注特定关键时刻（如单独与青少年交谈、宣布诊断、讨论是否需要住院治疗）的措辞和时机，旨在同时捕获患者和家长的注意力，构建共同的叙事。

四、 通过经验构建专业合法性

研究发现，专业人员应对AN初诊挑战的能力，高度依赖于经验积累、个人实践和非正式知识，这与传统的、基于协议的医学培训形成对比。

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  工作中渐进式学习：许多受访者表示，处理AN没有标准化的“剧本”，更多依靠经验、尝试错误和临床直觉。一位内科医生甚至将之描述为“一种‘发明的’医学，而不是器官医学”。
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  构建个人干预模式：临床医生们会随着时间的推移，精心构建一套适用于初次咨询的谈话框架和“关键短语”，以建立联盟并营造非威胁性的合作氛围。
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  构建专业角色（Persona）：专业人士通过调整自己的行为举止和咨询风格来营造信任氛围，例如展现冷静、自信，甚至成为患者眼中既受尊敬又可能带来不适（因其推动改变）的重要人物。
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  依靠机构支持：尤其是在日间医院这样的团队环境中，同行间的观察学习以及机构本身作为权威标志的背书，有助于增强个人自信和专业合法性。

讨论与启示

该研究强调了在AN治疗中，处理困难情绪、管理临床医生的主观感受（如反移情，Countertransference）对于建立和维护高质量治疗联盟的重要性。研究指出，虽然现有指南明确了AN的管理内容，但如何与患者和家庭沟通、建立关系的“软技能”却少有研究和教授。因此，临床医生们很大程度上是在实践中摸索，构建其个人化的专业姿态和干预策略。

研究结果支持在临床实践中采用更结构化的初次访谈框架，例如提供可供选择的谈话脚本或模块化组件，以帮助临床医生管理情绪反应，并根据需要灵活切换姿态。同时，加强机构内的知识共享平台、经验传承和多学科协作，对于将个人经验转化为可持续的最佳实践至关重要。此外，为临床医生提供提升关系技能、管理情绪耗竭（如同情疲劳，Compassion Fatigue）的资源和培训也势在必行。

研究的优势与局限

本研究的优势在于，它从多种专业背景的临床医生视角出发，探讨了一个对AN治疗至关重要但研究不足的领域——首次临床接触中的专业姿态与关系动态。

然而，研究也存在一定局限性。其背景是法国巴黎的一家专科机构，这可能会限制研究结果在其他文化或机构环境中的普遍适用性。此外，研究仅聚焦于临床接触的特定时刻，并未追踪治疗联盟的长期发展；并且只纳入了专业人员的视角，未来研究需要纳入患者和家庭的观点，以获得更全面的理解。