《PharmacoEconomics - Open》：Valuing Maintenance of Visual Function in Retinitis Pigmentosa: A Discrete Choice Experiment with Patients and the General Public
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视网膜色素变性（RP）是一种进行性、致盲性眼病，治疗选择有限。为评估患者与公众对治疗结果的偏好差异，本研究采用在线离散选择实验，比较了150名RP患者与301名公众参与者对延缓视觉功能相关日常生活活动（VF-ADL）恶化的偏好。研究发现，患者最重视维持行动能力（ATGA），而公众更看重信息获取能力（ATGI），且患者对延长预期寿命的重视程度低于公众。该研究强调了在评估RP治疗价值时纳入患者视角的重要性，为理解疾病负担和药物经济学评价提供了关键依据。
想象一下，从某个时刻开始，你的视野会逐渐变窄，对光线和黑暗的适应变得困难，夜间行动成为挑战，阅读也日益吃力。这并非虚构的场景，而是全球数百万视网膜色素变性（Retinitis Pigmentosa, RP）患者正在经历的现实。RP是一组遗传性视力障碍疾病的总称，由于视网膜组织退化，导致进行性视力丧失。全球患病率约为1/4000至1/5000，影响着约150万人。其中，X连锁视网膜色素变性（X-linked Retinitis Pigmentosa, XLRP）占病例的10-15%，其特点是发病更早、预后更差，通常在40至50岁时发展为功能性失明。目前，除了针对特定基因RPE65的基因疗法voretigene neparvovec（Luxturna?）外，几乎没有针对RP，特别是XLRP的获批疗法，存在巨大的未满足临床需求。
治疗手段的研发固然重要，但另一个关键问题同样值得深思：如何评估这些潜在疗法的价值？在医疗资源有限的背景下，决定是否资助或覆盖某项治疗时，应该依据谁的偏好来“定价”健康收益？传统的健康经济学评估常常基于普通公众的偏好，因为他们被视为医疗体系的资助者（如纳税人），并且有一种观点认为患者会“适应”自身的疾病状态，从而低估治疗获益。然而，在像美国这样并非完全由税收资助的医疗体系中，保险公司等支付方越来越多地参考患者视角来做出决策。那么，对于RP这种严重影响生活质量的疾病，患者和公众的价值观是否存在差异？这些差异又将对治疗评估产生何种影响？为了回答这些问题，一项发表在《PharmacoEconomics - Open》上的研究，首次通过离散选择实验，系统比较了RP患者与普通公众对延缓视觉功能恶化这一治疗获益的偏好。
研究人员为开展此项研究，主要采用了基于网络的离散选择实验（Discrete Choice Experiment, DCE）这一关键技术方法。他们通过患者数据库和招募公司，分别纳入了150名自我报告为RP的美国患者和301名普通公众参与者。DCE的核心是让参与者在描述不同治疗效果（属性）的虚拟治疗方案中进行“最佳/最差”选择。这些治疗方案由三个关键属性定义：视觉功能相关日常生活活动（VF-ADL）的恶化时间，具体包括“行动能力（Ability to Get Around, ATGA）”和“信息获取能力（Ability to Get Information, ATGI）”的恶化延迟年数（10、20、30年），以及“预期寿命”（70、75、80岁）。研究通过定性前期测试优化设计，并利用高效实验设计生成选择任务。数据分析则采用了贝叶斯混合logit模型等高级计量经济学方法，以计算各属性的相对重要性并评估偏好异质性。
3.1 研究人群及社会人口学和临床特征
研究共纳入150名RP患者和301名公众参与者，平均年龄分别为29岁和31岁。结果显示，RP对患者的功能和生活质量造成了沉重负担。随着年龄增长，患者的视觉功能急剧恶化。在18-25岁年龄组，60%的患者仍能自如行动和阅读，而公众中这一比例为86%；到了32-40岁年龄组，仅有4%的患者维持较高功能水平，而公众中仍有70%。在就业方面，32-40岁的RP患者中，45%的人表示视力恶化限制了其工作类型或需要考虑换工作，而公众中这一比例仅为4%。此外，病情更严重的RP患者在失业率、短期/长期残疾休假比例以及生活质量（采用EQ-5D-5L量表测量）得分上均显著差于病情较轻的患者。
3.2 离散选择分析：主模型选择、数据质量及偏好结果
偏好分析揭示了患者与公众之间的深刻差异。对于RP患者而言，维持行动能力（ATGA）是最重要的治疗属性，其相对属性重要性（Relative Attribute Importance, RAI）达到51.4%。相比之下，公众参与者则将最高价值赋予了维持信息获取能力（ATGI），其RAI为48.1%。
在对待预期寿命的态度上，差异同样显著。公众愿意用延长预期寿命来“交换”延缓视觉功能的恶化。计算显示，对公众样本而言，将ATGA和ATGI的恶化延迟10年（从10年延长到20年）所带来的效用，分别相当于额外增加6.7年和14.0年的预期寿命。然而，RP患者对延缓视觉功能恶化的重视程度极高，他们不愿意用哪怕10年的额外生存时间来交换功能的维持，以至于在统计学上无法准确估算出这种“交换”比率。此外，尽管在患者和公众样本内部均存在较高的偏好异质性，但分析未发现这种异质性与任何可观察到的参与者特征（如年龄、疾病严重程度、收入等）有显著关联。
4 讨论
本研究首次量化比较了RP患者与公众对视觉功能恶化的偏好。差异主要体现在三个方面：首先，价值排序不同，患者最看重行动能力，而公众最看重信息获取能力。这可能意味着公众要么高估了信息获取能力受损的影响，要么低估了行动不便带来的负担，亦或患者更能适应阅读方面的困难。其次，公众严重低估了视觉功能恶化的整体影响强度。患者赋予维持视觉功能的价值远高于公众，体现为患者不愿意为延长生命而牺牲功能维持，而公众则愿意进行这种交换。最后，公众可能更重视视觉功能恶化对生产力的影响，但这在本次研究中未达统计学显著性。
这些发现对RP治疗的评估具有重要启示。支持基于公众偏好的观点常担心患者会“适应”疾病；而支持基于患者偏好的观点则认为公众无法真正理解疾病的负担。本研究的差异结果支持了后一种观点，表明未患病者难以理解RP带来的真实负担。将患者偏好纳入治疗价值评估，能为价值判断过程带来关于疾病负担的关键信息。此外，无法归因的偏好异质性也提示，在个体化治疗决策中，倾听患者本人的声音可能同样重要。
5 结论
本研究通过在线离散选择实验证明，视网膜色素变性患者对治疗结果的偏好与普通公众存在显著差异。患者对延缓视觉功能恶化赋予了极高的价值，这凸显了RP对患者生活的重大影响，并有力地证明了在评估RP治疗方案时，考虑患者偏好的至关重要性。未来的医疗决策和药物经济学评价应充分纳入患者视角，以确保资源分配能够真正反映受影响人群的价值观和需求。
