《Infection Control & Hospital Epidemiology》：Antimicrobial stewardship without borders: a case study in sustainable collaboration between the University of Florida, University of Rwanda and the University Teaching Hospital of Kigali
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为解决卢旺达抗生素耐药性（AMR）带来的严峻挑战，本研究探讨了美国佛罗里达大学与卢旺达合作伙伴如何建立“培训师培训”（TTT）项目，以构建跨区域合作联盟，旨在加强当地抗菌药物管理（AMS）能力。研究通过虚拟准备、实地培训与双向交流，促进了知识转移与可持续的临床实践改进，为在资源有限地区扩展AMS提供了可复制的合作模型。
在全球公共卫生领域，有一个看不见却日益壮大的敌人——抗菌药物耐药性（Antimicrobial Resistance, AMR）。它并非新的威胁，但正以前所未有的速度蔓延，使得许多曾经可轻松治愈的常见感染，变得棘手甚至致命。2019年的数据显示，细菌AMR直接导致了约127万人的死亡，并在全球范围内促成了约495万人的死亡。这一背景构成了全球健康的巨大压力。
在这一全球性挑战中，卢旺达，特别是其三级医疗机构，面临着日益沉重的AMR负担。驱动因素主要来自革兰氏阴性菌的高耐药率，例如大肠杆菌（Escherichia coli）和肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）。这些病原体对阿莫西林-克拉维酸近乎普遍耐药，对头孢曲松的敏感性也仅有27%。广泛存在的广谱β-内酰胺酶（Extended-Spectrum β-Lactamase, ESBL）表型进一步限制了治疗选择，增加了死亡率和住院时间。背后的原因错综复杂：感染预防不足、环境污染、畜牧业中广泛的抗生素使用、清洁水、卫生设施、疫苗和诊断工具的可及性有限。此外，监测系统主要集中在三级中心，诊断不一致、缺乏抗菌药物管理项目、缺少治疗药物监测以及处方医生培训不足，共同导致了经验性广谱抗生素的广泛使用，阻碍了基于证据的临床指南制定。例如，在基加利大学教学医院的一项点流行率调查发现，39.3%的住院患者使用了至少一种抗菌药物，其中65.1%属于世界卫生组织AWaRe分类中的“需谨慎使用”类别。
面对如此复杂的局面，孤立行动往往收效甚微。因此，一项旨在跨越地理与文化边界，构建可持续合作联盟的研究应运而生。这项研究探索了如何通过“培训师培训”（Train-the-Trainer, TTT）模式，在美国学术医疗中心与卢旺达医疗机构之间搭建桥梁，以强化当地的抗菌药物管理能力。该研究最终发表在《Infection Control & Hospital Epidemiology》期刊上，为我们提供了一个宝贵的国际合作范本。
为开展此项合作研究，研究人员主要采用了跨机构伙伴关系建立与TTT能力建设的方法。研究团队由美国佛罗里达大学（UF）药学院和UF Health Shands医院的临床药师、学生，与卢旺达大学及基加利大学教学医院的医疗提供者组成。核心活动包括：1）筹备阶段的系列虚拟会议，聚焦于能力建设，如微生物实验室能力评估以及抗菌药物管理策略的实施规划；2）2023年12月，UF专家在美接待卢旺达医师和药师进行实地启动培训，内容涵盖管理项目结构、抗微生物谱解读、医院特异性感染病规程等；3）后续的持续性知识交流，例如2024年10月由UF学生药师协会组织的卢方专家虚拟讲座，以及学生参与的案例讨论与观点分享。整个过程中，双向的知识交换是关键技术方法，旨在促进从单向教学到共同学习的转变。
研究结果
Train-the-Trainer项目
TTT项目通过在医疗机构间建立跨区域伙伴关系，使受训者获得应对抗菌药物管理差距所需的临床知识与技能。该模式通过让受训者能够指导更多的医疗提供者，从而扩展项目覆盖范围，促进了可持续性。文献回顾显示，2013年至2019年间，南非的TTT倡议使药师在60家医院主导了超过40，000项管理干预，通过扩展药师的临床角色改善了患者结局并解决了人力资源短缺问题。这些项目支持了研究与质量改进，包括优化外科预防、合理使用利奈唑胺和黏菌素、早期抗菌药物给药、药师主导的电子化管理倡议以及通过限定日剂量衡量的抗菌药物消耗量减少。
一个全球管理联盟
为了指导未来的TTT计划，美国佛罗里达大学药学院和UF Health Shands医院的临床药师及学生与卢旺达大学和基加利大学教学医院的提供者建立了伙伴关系。2023年12月，UF专家接待了来自卢旺达的一名医生和一名药师，启动了TTT项目。准备阶段的虚拟会议侧重于能力建设，包括微生物实验室能力以及抗菌药物管理策略的实施，如制定标准治疗指南、优化抗生素选择和疗程、改进记录、纳入基于培养物的决策以及监测抗菌药物使用和耐药趋势。在现场访问期间，参与者参与了实践培训和讨论，探讨如何将这些实践整合到常规临床工作流程中。
UF专家就管理项目结构和关键组成部分提供了针对性指导，包括领导层参与、多学科委员会以及由药师或医师主导的监督。培训内容包括抗微生物谱的制定和解读、医院特异性感染病协议、治疗药物监测以及限制性抗菌药物政策的审查，包括前瞻性审核与反馈以及预先批准流程。受训者参与了抗菌药物管理药师的临床查房，而卢旺达的教师则介绍了本机构的实践和工作流程，促进了双向知识交流。
项目结束后，2024年10月，佛罗里达大学药学院的美国药师协会-学生药师学会（APhA-ASP）感染病委员会主办了一场由卢旺达提供者主讲的题为《卢旺达的临床实践与抗菌药物管理》的虚拟报告。学生们通过提问和反思区域性管理挑战进行互动，同时就美国手术部位感染预防提供了观点，为卢旺达大学的指南制定提供参考。这次交流促进了一个互动学习环境，并分享了本地医疗见解。
从伙伴关系到全球影响：未来之路
展望未来，扩展合作可以通过虚拟交流和海外学习机会加强同行学习，培养具有全球视野的临床医生。交流项目可以直接接触国际医疗系统和协作实践，同时支持制定医院特异性方案和本地主导的研究。这一模式可推广至非洲其他教学医院，从而加强网络并推进抗菌药物管理。通过为未来的药师提供严格评估处方的工具，这些项目解决了不当抗生素使用的关键驱动因素，包括患者需求、时间限制和临床教育中的差距。
结论与讨论
本研究通过一个具体的案例表明，通过结构化的“培训师培训”模式建立跨国、跨机构的可持续合作，是加强资源有限地区抗菌药物管理能力的有效途径。这种合作不仅限于知识和技能的传输，更强调双向交流与本地化适应，确保了干预措施的可行性与可持续性。其重要意义在于，它为解决AMR这一全球性挑战提供了一个可扩展、可复制的合作框架。通过赋能本地医疗工作者，并建立起持续的知识共享网络，此类联盟能够从系统层面推动处方行为的改善、实验室能力的加强以及基于本地数据的指南制定，从而最终为遏制抗菌药物耐药性、改善患者预后和公共卫生安全做出实质性贡献。这证明了在对抗AMR的战役中，真正的进步源于跨越国界的集体智慧与共同努力。
