《Clinical Epidemiology and Global Health》：Prevalence and outcome of children with acute viral hepatitis using complementary and alternative medications (CAM) presenting to a tertiary care center of North India: A Prospective Observational Study
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为解决儿童急性病毒性肝炎（AVH）患者使用补充与替代药物（CAM）的临床风险尚不明确的问题，研究人员开展了一项前瞻性观察性研究。结果显示，在印度北部一家三级医疗中心，急性病毒性肝炎患儿中CAM使用率高达62%；使用CAM的患儿发生瘙痒、腹水和儿童急性肝衰竭（PALF）的风险显著增加，其中PALF的独立关联风险比（OR）高达9.141，死亡率为5.4%。本研究强调，在急性病毒性肝炎背景下使用CAM可能加重病情，是导致严重肝脏并发症的“二次打击”，具有重要的临床警示意义。
在当今全球范围内，利用草药或补充与替代药物（Complementary and Alternative Medicine, CAM）来增强肠道健康、肝功能或免疫力的做法十分普遍。尤其是在印度等发展中国家，传统草药疗法有着深厚的文化和历史根基，例如吉尔（Giloy，学名Tinospora cordifolia）和南非醉茄（Ashwagandha）等。然而，尽管这些“天然”疗法备受欢迎，其潜在风险，特别是对儿童这一特殊人群的肝毒性，却长期被忽视，相关的高质量研究数据极为匮乏。儿童急性病毒性肝炎（Acute Viral Hepatitis, AVH）本身是常见的肝病，如果在疾病过程中叠加了CAM相关肝损伤，是否会雪上加霜，导致更严重的并发症，如儿童急性肝衰竭（Pediatric Acute Liver Failure, PALF）？这是一个亟待回答的临床问题。因为现实中，许多家长在孩子生病时，会寻求这些“传统”或“天然”的疗法，却对其风险一无所知，而医生也因缺乏数据而难以给出明确的警示。
为了填补这一知识空白，来自印度北部一家三级医疗中心的研究团队，在2024年4月至9月期间，进行了一项前瞻性观察性研究。他们招募了60名1至18岁、诊断为甲型或戊型急性病毒性肝炎的儿童，旨在探究两个核心问题：第一，在这类患儿中，使用CAM的比例有多高？第二，使用CAM是否会成为“二次打击”，恶化病毒性肝炎的自然病程？这项研究的结果发表在《Clinical Epidemiology and Global Health》期刊上，为我们揭示了令人担忧的现状。
研究者们采用了标准化的临床研究方法。他们通过问卷调查和结构化访谈，详细收集了患儿使用CAM的历史，包括具体药物、用法、来源和持续时间。通过对比使用CAM与未使用CAM的两组患儿，研究人员系统评估了人口学特征、临床表现、实验室指标（如胆红素、国际标准化比值INR、转氨酶等）以及预后结局。研究采用世界卫生组织（WHO）的标准定义急性病毒性肝炎，并依据儿童急性肝衰竭研究组（PALFSG）标准诊断PALF。为了评估CAM与肝损伤之间的因果关系，研究采用了国际通用的更新版Roussel Uclaf因果关系评估法（RUCAM）量表。肝损伤模式则根据R值（ALT/ALP，以各自正常值上限的倍数表示）分为肝细胞型、胆汁淤积型或混合型。在统计分析中，针对PALF等小样本事件，使用了Firth惩罚似然逻辑回归来减少偏倚，获得更稳定的风险估计。
研究结果揭示了以下关键发现：
CAM使用率与主要药物：在入组的60名急性病毒性肝炎患儿中，高达62%（37人）有使用CAM的历史。这表明在印度，CAM在儿科肝病患者中的应用极为普遍。最常使用的CAM是草药吉尔（Giloy），其茎被制成花环给患儿佩戴，或与石灰水、香蕉混合服用。研究中的图片展示了吉尔植物的茎部以及佩戴着由吉尔根茎制成的花环的病童形象，直观地呈现了这种传统用药方式。
临床特征比较：单变量分析显示，与未使用CAM的患儿相比，使用CAM的患儿出现瘙痒（35.1% vs. 8.7%， p = 0.021）、腹水（56.7% vs. 0%， p < 0.001）、肝性脑病（35.1% vs. 8.7%， p = 0.021）和儿童急性肝衰竭PALF（48.6% vs. 8.7%， p = 0.001）的比例均显著更高。这意味着使用CAM的患儿病情更重，并发症更多。
实验室指标差异：使用CAM的患儿，其总胆红素、直接胆红素、国际标准化比值（INR）和血清镁的平均水平均显著高于未使用CAM的患儿，提示其肝脏合成功能受损和胆汁排泄障碍更为严重。而两组的血清谷草转氨酶（SGOT）和血清谷丙转氨酶（SGPT）水平无显著差异，研究者分析认为，这或许说明两组的肝细胞损伤程度相似，但CAM组患儿的临床表现差异更多反映了胆汁淤积或合成功能障碍的加重。
肝损伤模式与因果关系：在使用CAM的患儿中，73%表现为肝细胞型肝损伤。通过RUCAM量表进行因果关系评估，结果显示3.7%为“高度可能”，33.3%为“很可能”，59.3%为“可能”。这表明大部分病例中，CAM与观察到的肝损伤存在关联。
预后结局：CAM的使用显著恶化了患儿的预后。在CAM组中，仅43.24%的患儿病情改善，而未使用CAM组的改善率高达82.6%。CAM组患儿黄疸消退的平均时间长达35.67 ± 10.93天，远长于非CAM组的9.16 ± 3.404天（p < 0.001）。此外，CAM组在4周和3个月时发生持续性黄疸（黄疸持续超过4周且胆红素>10 mg/dl）的风险也显著更高。CAM组患儿的死亡率为5.4%，而非CAM组无死亡病例。
关键风险因素：多变量分析进一步确认，在调整了其他因素后，儿童急性肝衰竭PALF与使用CAM独立相关，其调整后的比值比（OR）高达9.141（95% CI: 1.526–54.764; p = 0.015）。这强烈提示，在急性病毒性肝炎的基础上使用CAM，会使患儿发生急性肝衰竭的风险增加约9倍。
研究结论与重要意义
本研究的结论明确而有力：在印度北部接受三级医疗的急性病毒性肝炎儿童中，补充与替代药物（CAM）的使用非常普遍。更重要的是，使用CAM会显著加重急性病毒性肝炎的自然病程，导致瘙痒、腹水和儿童急性肝衰竭（PALF）等严重并发症的风险增加，并延长康复时间，增加死亡率。其中，PALF是CAM使用的一个独立危险因素。
这项研究具有多重重要意义。首先，它首次在儿科急性病毒性肝炎人群中系统评估了CAM使用的流行率和临床影响，填补了重要的研究空白。研究结果以确凿的数据向临床医生和家长发出了明确警示：在儿童病毒性肝炎期间使用某些“传统”或“天然”疗法，非但无助，反而可能造成严重的、甚至危及生命的肝损伤。其次，研究强调了在临床问诊中，主动、详细地询问患儿CAM使用史的重要性，因为近半数使用者可能不会主动向医护人员透露。第三，研究为理解CAM相关肝损伤的病理生理提供了线索，指出其可能更倾向于导致胆汁淤积或合成功能障碍，而不仅仅是肝细胞坏死。研究中也展示了一名AVH合并使用CAM的患者的肝活检图像，显示中度至显著的胆汁淤积，为这一观点提供了病理学证据。
当然，研究也存在一些局限性，如其为单中心研究，可能高估了严重病例的比例；RUCAM量表在儿科人群中的应用存在挑战（如药物成分不明、父母回忆偏差等）；以及随访时间较短，可能未能捕捉到CAM肝损伤的长期后遗症。尽管如此，这项研究无疑敲响了一记警钟。它呼吁需要建立更严格的CAM使用报告系统，开展更深入的毒理学研究，并通过公众教育提高对CAM潜在风险的认识。对于临床实践而言，当面对疑似CAM相关肝损伤的患儿时，应立即停用可疑药物，并尽快将其转诊至专业的肝脏中心进行评估和管理。
