《PLOS One》：Enhancing medical communication skills through video-recorded peer role-play and a standardized checklist
引言
有效的沟通是建立信任、确保患者安全和改善健康结果的基石。在医学教育中，沟通技能训练旨在培养未来的医生能够以共情的方式互动、清晰地传递信息并驾驭复杂的临床场景。作为医疗专业人员的核心能力之一，有效沟通技能已于2019年由印度监管机构国家医学委员会（NMC）引入，成为能力导向的本科医学课程中态度伦理沟通（AETCOM）课程的一部分。
结构化学习方法
有效沟通技能的习得需要早期、持续且需要学生积极参与的培训。结构化、以学习者为中心的方法通过促进重复练习、反思和积极参与，有助于这些基本能力的发展。在此背景下，将教师主导的指导与学习者接触学习资源、练习沟通技能和反思其表现的机会相结合，可以将重点从教师驱动的教学转向以学习者为中心的方法，从而增强学习者的参与度，并培养对有效医患互动至关重要的终身学习习惯。
角色扮演促进沟通技能发展
在沟通技能学习中，体验式学习方法，特别是角色扮演，比传统讲座等说教式方法更为有效。在同伴角色扮演中，学生有机会扮演医生的角色，同时通过体验患者角色获得宝贵的经验。与模拟标准化病人相比，角色扮演提供了一个在无需承担培训病人所带来的大量时间和成本的情况下，练习和演练沟通技能的机会。在同伴角色扮演过程中，通过教师对表现提供描述性反馈、通过视频/音频录制回顾自己的练习以及观察他人的练习，可以促进沟通技能的习得。
技术支持医学教育学习
将技术整合到医学教育中已变得日益重要，特别是对于促进主动和灵活的学习而言。数字技术和移动设备的最新进展使得视频制作对学生来说变得可行且经济。视频评估在医学教育中应用已久，教育者通过布置视频制作任务来促进学习。通过学生生成的视频作业进行的同伴角色扮演，提供了一种超越传统课堂界限的自导、适应性强的学习体验。视频录制的同伴角色扮演整合使学生能够通过回顾录制的互动进行反思性实践。这种结构化学习模式促进了对沟通技能更深入的理解和掌握，因为学生可以分析自己的表现，接收来自同伴和教师的反馈，并进行有针对性的改进。这些学生生成的视频已被证明可以促进学习和评估。
标准化清单在沟通技能培训中的应用
传统同伴角色扮演存在一些挑战。它要求学生独立管理准备、执行和反思，这在紧张的学术日程中可能耗时。缺乏结构化框架，学生可能难以将注意力集中在主要学习目标上，可能会因关注表演方面而削弱教育目标。个体角色扮演表现的内在差异可能导致结果不一致，难以实现统一的学习体验。
为解决传统同伴角色扮演中的这些问题，需要一种结构化和标准化的方法，以确保所有学习者在评估和学习体验上的一致性。通过提供一个清晰的框架，学生可以在角色扮演中专注于沟通技能的关键方面。这种方法不仅有助于保持一致性，也支持反思性学习，使学生能够根据收到的反馈找出自己的优势和需要改进的领域。将清单纳入评估学习者技能习得熟练度，增强了技能评估的客观性和可靠性。当作为学习过程的一部分使用时，清单也可以作为结构化的指导，引导学习者完成正确执行技术并实现有效技能习得所需的关键步骤。卡拉马祖清单是评估沟通技能的标准化工具；然而，它并不适合一年级学生，因为其标准与一年级学生的教育背景不匹配。本研究采用并探索了观察性沟通技能清单（Observation-Based Communication Skills Checklist, OCSC）的使用，这是一种专为医学学士（MBBS）项目早期学习者设计和文化情境化的教育性沟通技能评估工具。它为学生和教师提供了一个清晰客观的框架，确保反馈的一致性和无偏见性。这种结构化方法不仅简化了评估过程，也促进了不同学生群体间有效且公平的评估。
虽然技术支持的方法（如基于视频的同伴角色扮演）在增强医学教育中的沟通技能培训方面显示出前景，但关于其在早期医学生中结构化实施和评估的证据有限。特别是，在此背景下使用标准化的、基于观察的清单来指导学习和评估沟通能力仍有待探索。因此，本研究旨在探讨结构化的、由OCSC指导的视频录制同伴角色扮演干预对一年级医学生的教育影响。
材料与方法
研究对象、背景与教育干预
研究涉及了2023-24级的250名一年级MBBS学生。数据收集于2024年4月22日至2024年8月31日之间。AETCOM课程是医学课程的一个纵向组成部分，包含从第一年到最终学年教授的学习模块。在第一阶段，学生学习其中五个模块，这些模块贯穿MBBS课程与其他模块整合，以确保全面发展。AETCOM课程中的模块1.4在第一学年引入了沟通基础。本研究设计了一个专注于沟通技能教学、学习和评估的沟通技能模块。
生理学系的教师，曾参加国家医学委员会专家举办的AETCOM研讨会并接受过培训，且具有丰富的AETCOM教学经验，负责教授和评估该沟通技能模块。由主要研究者主持了一次培训会议，使教师熟悉OCSC的使用和评分指南。这个为期2小时的工作坊式会议，包括与模拟病人进行的角色扮演，以提供有效应用清单的实践经验。
沟通技能模块包含以下活动：
a) 课堂大组教学
b) 通过机构学习管理系统（LMS）作为异步学习活动进行的视频录制同伴角色扮演
c) 评估与反馈
课堂大组教学
在课堂环境中，通过介绍性讲座和互动讨论，向2023-24级的第一阶段MBBS学生介绍了沟通的基本原则。随后是长达三小时的角色扮演课程，由五名指导员协助，学生被分成40-50人的小组。这些课程旨在培养学生的访谈技能，使他们能够以尊重、无威胁、无评判和共情的方式与患者沟通。
为了指导小组角色扮演活动，准备了描绘良好和不良沟通行为的经过验证的脚本。学生们自愿扮演医生和患者，表演这两个版本的角色扮演。学生的任务是使用OCSC找出角色扮演中与沟通行为的语言、非语言和副语言组成部分相关的线索。在课程结束时进行了汇报会议，解答了学生的疑问和问题。
自我导向学习课程中的视频录制同伴角色扮演
在课堂环节之后，学生们被邀请自愿组对进行同伴角色扮演。每对学生被要求在LMS上创建并提交一项个人作业：一段三分钟的、展示沟通技能的同伴角色扮演视频。在LMS上为视频提交创建了一个专门的“作业”活动，允许学生直接上传文件。每位教师被分配了25对学生，通过LMS协助他们准备同伴角色扮演视频。教师辅导员每天监控小组活动和学生参与度，提供必要的指导和反馈。
对于扮演医生的角色，指导学生重点关注访谈一位到社区医疗机构就诊的患者，并引导他们使用OCSC清单来指导访谈。为学生提供了一份经过验证的案例场景列表，供其选择并为扮演患者的角色做准备。每位扮演医生的学生在从一组预定场景中选择一个案例后，在志愿同伴扮演患者角色的情况下进行访谈，该角色扮演过程被视频录制。他们被引导准备脚本以构建访谈结构，但被劝阻不要逐字逐句地背诵剧本。学生们被告知，视频角色扮演将使用基于OCSC的评分量规进行评分。学生有两周时间提交作业。学生们使用自己的智能手机录制访谈视频。LMS用于共享学习资源、创建讨论板和作业、促进学生提交以及支持教师评估。
评估与反馈
五位教师评估了同伴角色扮演的视频作业，重点关注学生遵守关键沟通要点的程度。教师使用LMS中集成的、配置了基于OCSC的评分量规的“评分”功能，提供数字分数和书面描述性反馈。视频中的沟通技能通过基于OCSC的标准化评分量规以及针对视频和音频质量的额外评分进行评分。基于视频的作业总分为35分。学习者收到分数和判定结果，分为“超出预期”、“符合预期”或“低于预期”，并附有改进的描述性反馈。评估工作在作业提交后三周内完成。
在LMS上完成作业评估后，发布了已评分的量规，学生收到了关于视频录制同伴角色扮演的个性化描述性反馈。鼓励学生根据评估结果反思教师的反馈以及他们自己观看视频的观察。对于指定的25对学生，教师在全体会议上提供了反馈，强调了优点和需要改进的领域。
学生对沟通技能模块的看法
通过一份新开发的沟通技能问卷收集了学习者的反馈，该问卷包含15个封闭式问题和2个开放式问题。使用李克特五点量表对封闭式问题的回答进行评分。对问卷的信度进行了测试，测试对象为18名学生，随后他们被排除在最终调查之外。进行了两次面对面的焦点小组讨论（FGD），每组六名参与者。在获得书面知情同意和录音许可后，讨论开始。参与者是基于其参与意愿选择的。
制定了一份焦点小组讨论指南，以收集一年级医学生对沟通技能模块体验的深入反馈。该指南旨在引发关于整合的基于视频的同伴角色扮演在学习访谈技能方面有效性的详细回应。讨论旨在探索学生对角色扮演对其学习影响的看法、OCSC的清晰度和实用性以及沟通技能模块的整体有效性。此外，该指南旨在识别学生面临的任何挑战，收集他们的改进建议，并引发他们对模块如何影响其沟通技能发展的反思。为参与调查和焦点小组讨论获取了书面知情同意，并且在数据分析前对所有可识别信息进行了匿名化处理。调查通过Microsoft Office Forms进行，参与者匿名回复。为确保安全和非评判性的环境，焦点小组讨论在评分和评估完成后进行，且参与是自愿的。讨论侧重于学习过程而非个人表现，并且在分析过程中对所有数据进行充分编辑以防止识别参与者。
研究工具
观察性沟通技能清单（OCSC）是一种在印度医学教育背景下验证的标准化清单，专为不熟悉诊断和随访等临床情况的早期学习者量身定制。它涵盖医学访谈的四个部分和八个领域。医学访谈的四个部分为：设定访谈、开启访谈、进行访谈和结束访谈。清单中的八个领域包括：建立关系、介绍、清晰度、关注、反应、共情、支持和总结。它涵盖沟通行为的语言、非语言和副语言方面，并采用二分制量表进行评分，在不同参数上评分为0或1。
统计分析
使用SPSS（版本18.0）统计软件包和Jamovi软件进行数据分析，并对焦点小组讨论的转录文本进行主题分析以识别和确定主题。仔细选择引文以符合这些主题。
结果
在入学的250名学生中，244名成功提交了基于视频的同伴角色扮演作业。在这些提交中，241份被认为是有效评估，而3份因音视频数据不完整被排除。如图2所示，表现结果分类如下：超出预期（28%）、符合预期（70%）和低于预期（2%）。
沟通技能问卷工具的信度很高，信度系数为0.96。在学生中，有223人通过Microsoft Office Forms回应了问卷。学生对沟通技能模块的反馈总结在表1中。87%的学生认同同伴角色扮演对于练习和学习作为医生所需的沟通技能是有效的。此外，91%的学生同意OCSC清单为准备视频录制的同伴角色扮演提供了有价值的见解。高达92%的学生同意所学的经验将增强他们在临床阶段与患者未来的互动。79%的参与者认为LMS用户友好，便于提交视频作业。
表2总结了241名学生对OCSC清单项目的回答，这些项目评估了基于视频的同伴角色扮演作业对沟通技能的影响。在“访谈准备”部分，绝大多数学生穿着白大褂（99.59%），并为患者确保了舒适的环境（96.27%），从而营造了一种无评判和无威胁的氛围（86.72%）。然而，只有少数学生表现出对患者文化和信仰的尊重（34.85%）以及对隐私和保密性的尊重（54.36%）。大多数学生通过姓名称呼患者（77.59%）并询问就诊原因（96.68%）。在访谈过程中，几乎所有参与者（99.59%）都使用通俗语言，并使声调与谈话内容一致（88.38%）；然而，只有44.4%的人充分解释了医学术语。
在注意力和积极倾听方面，95.44%的学生表现出这些技能，其中87.97%的学生保持了适当的眼神交流。学生们让患者描述病情（99.59%）并给他们时间回应（99.17%）。探讨理解和验证陈述准确性的行为较少见，分别为58.92%和32.37%。84.23%的互动中观察到了情绪反应，97.1%提供了言语安慰。然而，识别患者应对策略和理解治疗依从性障碍的方面，分别仅在45.64%和29.46%的提交作业中体现。在结束访谈时，尽管大多数学生提供了下一步的指导（98.34%），但只有55.19%的人询问了未解决的问题。
定性分析
与研究参与者的主题分析得出三个不同的主题。
主题1：OCSC清单指导下的同伴角色扮演有助于学习沟通技能。
同伴角色扮演为学习者提供了练习其访谈技能的体验式学习机会。该清单使一年级学生能够专注于进行医患访谈所必需的要素步骤。它教会了学生从开始对话到结束访谈的不同层面的互动，包括非语言线索。
主题2：同伴角色扮演的视频作业巩固了沟通技能的学习。
这是学生们首次尝试以医生身份进行并录制访谈。他们注意到朋友之间与医患之间的对话动态截然不同。脚本创作、角色扮演和视频准备促进了对访谈过程的更深入理解，使其成为一次难忘且有教育意义的经历。
主题3：教师和同伴反馈有助于沟通技能的学习。
同伴角色扮演支持协作学习。来自教师和同伴的反馈有助于为角色扮演和提交作业做准备。评分后提供的量规使学生能够找出未来访谈中需要改进的领域。
讨论
随着印度的医学教育体系在国家医学委员会的能力导向框架下不断发展，为沟通等核心技能开发有效且可扩展的培训模式是国家优先事项。本研究通过同伴角色扮演向一年级医学生引入了沟通技能能力，并通过基于视频的个人作业进行了评估。在同伴角色扮演视频中，学生们扮演医生，而同伴则扮演患者，使学生能够练习他们的访谈技能。我们使用了OCSC清单，这是一种适用于早期学习者的标准化验证工具，来指导同伴角色扮演，并评估沟通技能。沟通等软技能需要时间来培养；因此，建议将其早期整合到医学课程中。
虽然之前的一项研究报告了将角色扮演作为一年级医学生沟通培训计划的一部分，但它主要作为一种教学方法，用于学生学习医学访谈技能，而没有结构化的作业用于巩固。据我们所知，这是第一项引入视频录制同伴角色扮演并辅以标准化的、基于观察的沟通技能清单的研究，以增强一年级医学生沟通技能能力的结构化学习和评估。
同伴角色扮演支持沟通技能的习得
87%的学生同意同伴角色扮演让他们体验了访谈技能，而基于同伴角色扮演的视频作业进一步让他们能够演练和反思新获得的技能，促使他们在上传最终视频前进行内省和自我评估（主题2）。这使得作业不仅是学习的评估，也成为了一种强有力的学习形式，其中脚本创作、录制和自我审查的重复过程成为主要的学习活动。这一发现与文献一致，文献表明同伴角色扮演是学习沟通技能的有效方法。此外，录制访谈视频并作为作业提交的实践，在团队合作、沟通、技术技能、问题解决和领导技能方面带来了学习收获。根据科尔布的体验式学习和尼邦基于理论的方法，结构化的角色扮演使学习者能够在安全、可控、以学习者为中心的环境中进行有重点的练习。
技术带来高效的学习体验
技术可以增强有效的学习，而数字化、基于网络的技术正在改变学习的交付、获取和体验。当学生创建自己的多媒体内容（如视频或播客）时，它为学习者提供了一种传播信息的新方式。除了沟通培训的主要目标外，这一过程还同时培养了现代医生必需的关键数字素养，包括视频制作、在线提交协议以及通过LMS解读教师数字反馈的能力。这与研究表明此类作业不仅培养了特定内容的技能，也培养了团队合作、时间管理、组织和规划技能的研究结果一致。基于视频的作业允许通过观察和区分有效与效果较差的沟通互动，对沟通技能进行更丰富的分析。
标准化清单作为教学与评估的框架
在我们的研究中，每个视频都使用OCSC清单进行评估，该清单也指导学生设计和录制他们的同伴角色扮演访谈。清单将访谈过程分解为离散的、可测量的步骤，为技能发展提供了支架，也为教师评估技能习得提供了工具。参与者报告称，OCSC清单帮助他们专注于进行医学访谈所需的必要步骤（主题1），91%的学生认为这对准备同伴角色扮演视频很有价值。先前一项研究为护理专业学生实施了在线视频同伴评估系统，以加强其沟通技能，利用YouTube平台记录观看次数、评分和同伴反馈。在Dohms等人的一项研究中，初级医疗环境中的一年级住院医师向一组同行展示了在真实环境中预先录制的访谈，随后收到了同事和两名引导者的反馈。
教师在技能培训中的作用
在以学习者为中心的教学设计中，教师作为引导者，引导学生完成具有挑战性和真实性的学习体验，设计创新的作业，并利用协作学习的优势。在我们的研究中，教师设计了一项独特的作业，鼓励学习者练习沟通技能，并将访谈视频作为学习的证据提交。通过这些活动，鼓励学生进行自我评估并做出适当的纠正。参与同伴角色扮演和回顾自己的视频培养了自我反思和来自同伴的反馈（主题3）。评估后分享带有个性化描述性反馈的量规，突显了学习差距，使学生能够改进其后续的培训表现。
沟通技能的强项与不足
当使用清单评估视频时，学生在所有领域总体上得分积极（表2）。他们在确保患者舒适、积极倾听患者、让患者叙述病情以及提供支持性保证等方面表现出色。然而，在尊重患者文化信仰、通过患者确认验证陈述准确性以及体察患者治疗依从性障碍等方面仍有改进空间。即使是有经验的医疗专业人员也经常在识别治疗依从性障碍方面遇到挑战，而建议的解决方案之一是使用动机性访谈技术。我们的早期学习者可能需要更多的练习和更深入的访谈来驾驭复杂的患者对话。
虽然本研究是在一年级背景下进行的，但这种教学模型高度可转移到医学教育的其他专业阶段，以进一步发展和加强沟通技能。使用学生生成视频、由标准化评分量规指导并通过LMS促进的核心原则，为跨不同领域的真实评估提供了一个灵活且可扩展的框架。这种广泛的适用性强调了本研究不仅对医学培训，也对更广泛的技术增强型高等教育领域的贡献。
局限性与优势
尽管同伴就所展示的技能提供了反馈，但本研究没有纳入同伴评估的评分量规，这可能是一个局限。分配给本模块的学时、大量的学生数量以及与教学区块时长相关的限制，阻碍了引入正式的同伴评估。此外，视频作业的时长可能限制学习者充分探索和处理访谈的所有方面。一个潜在的挑战是一些早期学习者在镜头前进行角色扮演时可能最初会感到犹豫。虽然本研究采用了以学习者为中心的沟通技能培训方法，但自导学习作为一种独立的教育方法并未被评估。
我们研究的优势在于学习目标、教学活动与评估在“如何”层面上的统一，使学习者能够获得沟通技能的基础能力。医学新生通过体验式学习得到了指导，其中包括通过同伴角色扮演设计、编写和录制临床访谈。
结论
本研究成功证明，将视频录制同伴角色扮演、标准化清单（OCSC）和LMS相结合的整合方法，是发展一年级医学生基础沟通技能的有效且受欢迎的方法。这种方法促进了以学习者为中心的设计，并为发展医学毕业生所必需的沟通技能等能力提供了一个真实评估的框架。这种可扩展的、技术支持的课程设计代表了AETCOM课程的宝贵贡献，为印度各医学院校类似的技能培训提供了一个强有力的模板。
