《PLOS One》：Testing undergraduate medical students’ ability to correctly identify skin conditions in skin of color—A pre-post-study at a medical school in Germany
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本研究通过在德国汉堡大学对四年级医学生进行准实验前-后测试，实证评估了将有色人种（SoC）皮肤病学专题研讨会纳入必修课程的有效性。结果显示，短期集中教学能显著提升学生对SoC皮肤病的视觉诊断准确率（从54.8%提升至92.5%），尤其是在黄褐斑（melasma）和瘢痕疙瘩（keloids）等诊断难点上进步最大。这为医学教育填补知识空白、减少健康不平等提供了有力证据。
引言：有色人种皮肤病学教育的缺失与现实需求
在依赖视觉诊断的皮肤病学领域，有色人种（Skin of Color， SoC， 定义为Fitzpatrick皮肤光型IV-VI）的皮肤状况在医学教育培训中长期代表性不足。这种不足导致医学生和医生对SoC皮肤病临床表现的知识欠缺，进而可能引发诊断延迟、错误治疗，最终加剧健康不平等。研究表明，无论医学生还是皮肤科医生，对SoC皮肤病的正确识别率均低于浅色皮肤。某些皮肤病在浅色皮肤和SoC中的表现存在差异，例如黄褐斑（Melasma）和瘢痕疙瘩（Keloids）在SoC患者中发病率显著更高。相反，黑色素瘤（melanoma）在SoC患者中虽较少见，但确诊时往往已处于更晚期阶段。医学培训中皮肤类型多样性的缺乏，削弱了未来医生诊断和治疗SoC患者的能力。学生们将其对诊断SoC皮肤病缺乏信心归因于课程覆盖不足。随着德国等国家社会多样性持续增加，确保全球医学生和医生学会如何诊断SoC患者的皮肤病变得至关重要。为应对德国皮肤病学教育中的这一空白，研究团队在汉堡大学医学中心将皮肤类型多样性研讨会作为常规医学课程的一部分实施。初步评估显示，研讨会提高了学生自我报告的SoC皮肤病管理能力。然而，该研讨会是否能有效提升学生正确识别SoC皮肤病的能力，此前尚未通过客观测试进行评估。本研究旨在通过客观测试，评估汉堡大学医学中心的SoC研讨会在提高医学生正确识别SoC皮肤状况能力方面的有效性。
材料与方法：研究设计与教学评估框架
教学形式
该必修研讨会在六年制医学课程的第四学年进行（每组约20名学生），由皮肤病学系、医学心理学系以及皮肤病学与护理卫生服务研究所共同参与。互动式90分钟研讨会包含了45分钟的皮肤类型多样性课程，结合了简短讲座、案例学习和小组讨论，并与旨在提高学生提供文化胜任皮肤科护理的意识、知识和技能的文化能力框架相结合。课程引入了Fitzpatrick皮肤类型分类系统，阐述了浅色与深色皮肤在解剖和生理上的差异，并重点指出了SoC特有的诊断挑战。研讨会使用了标准化的临床图像来说明SoC常见皮肤状况，并纳入了社会心理因素的考量，鼓励对皮肤科护理中的健康公平性进行反思。
教学原则
本研讨会应用的教学原则基于诺尔斯（Knowles）的成人学习理论，特别关注以下几个方面：(1) 知晓需求：强调未来SoC诊断能力对以患者为中心护理的重要性；(2) 经验：学生在研讨会期间讨论SoC的可能诊断，借鉴他们在临床实习或床边教学中的经验；(3) 学习导向：展示真实患者图像以及一份SoC患者误诊的图示案例报告；(4) 学习动机：预期学生渴望增强SoC皮肤病知识并提高诊断能力，从而在第二次多选题测试中给出更准确的回答。
课程整合
除了本研讨会，皮肤病学系在该医学模块中还开设了13场讲座（每场45分钟）、另一个关于传染病的互动教学与案例研讨会（90分钟）以及两次床边教学（每次90分钟）。研讨会进行时，课程中至少75%的皮肤病学讲座已完成，因此可以假定学生已具备一定水平的皮肤病学知识。然而，这是首个专注于SoC皮肤病学的课程。
研究设计与问卷
前-后调查于2024年10月至2025年2月期间通过纸质问卷进行。问卷在研讨会开始时发放给学生，要求学生通过PowerPoint演示（每张图片展示20秒）为每种皮肤状况选择正确答案。学生需从包含一个正确答案和五个干扰项的多选题中做出选择，指令为“请标记你怀疑的诊断”。研讨会结束时，再次展示相同皮肤状况的不同图片，学生同样被要求选择正确答案。除了学生的一般特征（年龄、性别、当前学期）外，还在研讨会开始时询问了学生先前的皮肤病学经验。对皮肤病学的兴趣采用六点李克特量表（1‘兴趣很低’到6‘兴趣很高’）测量，并转换为三级测量。
皮肤状况
视觉诊断问卷包含16道多选题，涉及八种不同皮肤状况的临床图像（Fitzpatrick皮肤光型IV-VI），且未提供所描绘患者的进一步信息。这八种疾病是：癣（tinea）、黄褐斑（melasma）、特应性皮炎（atopic dermatitis）、水痘（varicella）、瘢痕疙瘩（keloids）、白癜风（vitiligo）、银屑病（psoriasis）和肢端雀斑样痣黑色素瘤（acral lentiginous melanoma）。选择这些疾病是为了涵盖广泛的皮肤病况，包括炎症性、感染性和自身免疫性疾病以及肿瘤。此外，选择黄褐斑和瘢痕疙瘩是因为它们更频繁地影响SoC患者。所有临床图像在研究前都经过标准化处理，以确保图像质量一致，并由两名独立的委员会认证皮肤科医生审查，以确认诊断准确性、确保SoC和典型皮损的准确呈现，并确保各病例难度相当。在研讨会中，详细讲解并展示了这八种皮肤病的诊断标准，但使用的是不同的照片。因此，多选题测试和研讨会中使用了不同的照片。
学生自我评估
学生在研讨会开始和结束时，根据自我评估报告了在SoC患者中进行皮肤病学诊断的能力、对皮肤类型分类量表的了解以及对浅色皮肤和SoC之间解剖和生理差异的了解程度。评分采用1到6的李克特量表（能力/知识‘非常低’到‘非常高’）。
伦理考量与参与者
研究设计经心理社会医学中心当地心理伦理委员会审查批准。调查前，向学生提供了关于研究的信息表。参与调查是自愿和匿名的，参与者未获得任何报酬。不参与调查不会对学生产生任何负面后果。所有参与者均签署了书面知情同意书。
统计分析
数据使用GraphPad Prism 8版和IBM SPSS Statistics 29版进行分析。使用McNemar检验分析研讨会前后视觉诊断正确评分数量的差异。使用配对t检验比较学生自我评估技能和知识的平均值。使用皮尔逊相关系数测量统计相关性。统计检验为双尾，经过Bonferroni多重检验校正后，显著性水平α设为5%（p< 0.0042）。由于研讨会有强制性，且内容对所有学生小组必须相同，因此无法设置对照组。
结果：教学干预的显著成效
学生一般特征
该学期共有172名学生，其中151人参加了研讨会（出席率87.8%）。自愿问卷调查参与率为94.0%（n= 142）。学生中57.7%为女性（n= 82），平均年龄为25.2 ± 2.6岁（范围21-35岁）。92.3%（n= 131）的学生处于第7学期。21.8%（n= 31）的参与者确认对皮肤病学有高度兴趣。
学生自我评估
研讨会开始时，23.2%（n= 33）的学生表示熟悉皮肤类型分类量表。研讨会结束时，自我报告的皮肤类型量表知识显著增加（2.3 ± 1.1 vs. 4.0 ± 1.1，p< 0.001）。学生对浅色皮肤与SoC之间解剖和生理差异知识的自我评估平均为2.2 ± 1.1（量表范围1‘知识很少’到6‘知识非常丰富’）。参加研讨会后，学生自评的知识水平显著高于之前（4.0 ± 1.0；p< 0.001）。自我评估诊断SoC皮肤病的能力也从研讨会开始时的2.0 ± 0.9显著提高到结束时的3.6 ± 1.1（p< 0.001）。
SoC患者皮肤病的识别
研讨会开始时，视觉诊断的准确识别率为54.8%（平均正确诊断数M = 4.4）。研讨会开始时正确率最低的诊断是黄褐斑（26.8%）和瘢痕疙瘩（40.1%）。87.3%的学生正确诊断了白癜风。对皮肤病学有高度兴趣的学生在研讨会开始时的视觉诊断正确识别数量高于对皮肤病学兴趣中等或较低的学生（68.1% vs. 51.0%，p< 0.001）。研讨会结束时，正确诊断数量显著增加，平均达到92.5%（M = 7.4个正确诊断，配对样本t检验：t(141)=?21.732，p< 0.001，Cohen‘s d = 1.66）。正确诊断比例增长最大的是黄褐斑（+65.5%正确回答）、瘢痕疙瘩（+51.4%）和癣（+47.9%）。在研讨会开始时，多选题测试的总体表现与自我评估的诊断能力之间未发现显著相关性（r = 0.10，p= 0.221）。研讨会结束时，多选题测试的表现与自我评估的诊断能力呈极弱的正相关（r = 0.20，p= 0.020）。
讨论：教育干预的价值与局限
由于皮肤病学培训中皮肤类型多样性的缺乏，SoC皮肤状况的视觉诊断是一项挑战，也是临床实践中误诊的潜在原因。随着患者群体皮肤类型多样性的持续增加，研究新开发模块/研讨会的有效性对于改进医学课程至关重要。本研究证明，实施特定的SoC皮肤病学研讨会能够在统计学和临床意义上显著提高医学生正确识别SoC皮肤病的能力。对于所研究的八种皮肤病况，学生在研讨会结束时的识别率均有提高。与之前的研究不同，这种提高并非仅基于自我报告，而是通过多选题测试进行了客观化验证。我们的教学方法包含了知觉学习（perceptual learning）的部分内容，即感知因经验而发生的改变。解读视觉发现是皮肤病学教育的核心目标，识别皮肤病状况在很大程度上依赖于通过接触图像和患者病例发展起来的隐性、非分析性知识。
研讨会前测试中正确率最低的两个诊断是黄褐斑（26.8%）和瘢痕疙瘩（40.1%），尽管黄褐斑是最常见的色素沉着过度性皮肤病之一，且在SoC中更常见。瘢痕疙瘩在SoC患者中的发生率也显著更高。皮肤科医疗保健方面的差异对SoC患者的影响尤为严重，导致误诊和治疗延迟。在造成这些差异的各种因素中，一个依赖于医生的因素是对SoC患者疾病表现的认识有限，这对所提供的护理质量产生了负面影响。在我们的研究中，经过SoC研讨会的学习，这两种疾病的正确诊断数量均得到改善：黄褐斑（92.3%）和瘢痕疙瘩（91.5%）。
虽然黄褐斑和瘢痕疙瘩是令人烦恼但良性的皮肤状况，黑色素瘤却是高度恶性的肿瘤。黑色素瘤在SoC患者中较少见，但被诊断出的患者往往疾病已处于更晚期阶段。这种差异部分源于主要影响SoC患者的黑色素瘤类型不同，例如肢端雀斑样痣黑色素瘤。这种黑色素瘤与紫外线暴露无关，可能在通常关注紫外线相关危险因素的临床评估中被忽视。在我们的研究中，在SoC研讨会结束时能够正确识别肢端雀斑样痣黑色素瘤的学生比例为96.5%，而在研讨会开始时仅有57.7%的学生能正确判断该视觉诊断。为了提高医生诊断SoC黑色素瘤的能力，医学院的皮肤病学教育需要涵盖不同皮肤类型中黑色素瘤风险因素的差异以及更广泛的临床表现谱。
我们的研究结果证明了将SoC教育纳入标准课程以减少健康差异的极端重要性。此外，根据学生的自我评估，他们对皮肤类型量表以及浅色皮肤和SoC之间解剖和生理差异的了解也有所提高。尽管皮肤病学依赖视觉诊断，但对皮肤结构和功能的基本了解对于管理皮肤病至关重要。例如，由于黑色素体更大和黑色素含量更高，SoC患者发生炎症后色素沉着过度（post-inflammatory hyperpigmentation）的风险更高；而由于大量、大型且多核的成纤维细胞，形成瘢痕疙瘩的可能性更大。
研讨会前测试中正确率最高的皮肤病是白癜风（87.3%）和银屑病（77.5%）——甚至是在课堂上详细讲解之前。白癜风是一种特征非常明显的皮肤病，通过模特温妮·哈洛（Winnie Harlow）和歌手迈克尔·杰克逊（Michael Jackson）而为全世界所知，这可能解释了测试前的高正确识别率。银屑病在德国患病率约为2%，是最常见的慢性皮肤病之一，这可能促成了其高识别率。尽管这两种情况在测试前常被正确诊断，但研讨会在正确识别白癜风和银屑病的能力上仍观察到了提升。
先前的研究已经调查了为医学生开设专注于SoC的皮肤病学课程的实施情况，但参与人数少于本研究，且为自愿课程。然而，与我们开发的SoC研讨会不同，前述研究的课程参与是自愿的，因此并未整合到常规课程中。在我们的研究队列中，仅有21.8%的学生报告对皮肤病学有高度兴趣，而前述研究中的参与者很可能因参加自愿课程而对皮肤病学非常感兴趣。由于我们的研讨会有强制性，即使对该领域兴趣中等或较低的学生也参加了SoC研讨会。因此，我们的结果表明，无论学生个人对该学科的兴趣如何，有针对性的研讨会都能提高医学生正确识别SoC皮肤状况的能力。鉴于特应性皮炎等皮肤病况的治疗和皮肤癌筛查并不仅限于皮肤科医生，对不同皮肤类型皮肤病的透彻了解对所有未来的医生都高度相关。类似研究也显示了SoC项目对皮肤科住院医师和医师助理的积极效果。
本研究的优势在于，在研讨会开始和结束时使用多选题测试对诊断技能进行了稳健评估。由于研讨会被整合到常规的、强制性的课程中，所有学生无论对皮肤病学是否感兴趣都参加了，从而形成了一个大型研究队列。该研究的局限性在于其准实验性的前-后设计，没有对照组，因此无法得出因果结论。此外，结果可能受到学生先前的皮肤病学经验、基线知识和不同水平的皮肤病学兴趣等潜在混杂因素的影响。多选题测试在研讨会结束后立即进行，这种即时评估为短期学习效果提供了有价值的见解，但无法得出关于知识持久保持或诊断能力长期表现的结论。未来研究应在数月后进行随访评估，以衡量学习成果的持久性以及SoC教育对学生诊断能力的长期影响。列出疾病的多选题不能准确反映真实场景。为了提高评估的效度，未来研究应使用标准化的真实案例。该研究仅在德国一所大学医院进行，限制了研究结果对其他地理区域的普适性。结果的推广性可能受到文化和制度变量的影响。医学教育课程和不同国家多样人群代表性的差异，可能影响类似教学形式的接受程度及其在提高学生正确识别皮肤病能力方面的有效性。需要在多样化的教育和文化环境中进行进一步研究，以检验此类干预措施的广泛适用性。
结论：推动医学教育公平的未来方向
本研究强调了将SoC培训纳入医学课程以减少健康不平等的重要性，旨在通过装备未来的医生以提供公平的护理来实现这一目标。我们强烈建议进一步研究，以确定在医学院教育中可持续整合SoC皮肤病学的最佳实践，包括进行长期随访的研究。
