《Heart, Lung and Circulation》：Annual Clozapine Echocardiography Surveillance (ACES): A Systematic Review and Retrospective Cohort Analysis
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氯氮平诱导性心肌病和心肌炎（CICM）罕见但严重，常规超声监测成本高且诊断价值有限。系统性回顾25,894例患者显示CICM总体发生率0.99%，本地回顾性研究200例中仅1例检出。超声监测导致高昂部门成本（每例277,335澳元），且与生物标志物监测相比敏感性不足。需优化监测策略并统一全国指南。
肖恩·普赖尔（Shaun Prior）| 约翰娜·尼尔（Johanne Neill）| 莱亚·格兰特（Leah Grant）
澳大利亚昆士兰州伊普斯威奇市西莫顿健康机构（West Moreton Health）伊普斯威奇医院（Ipswich Hospital）心脏病科
背景
氯氮平诱发的心肌病和心肌炎（CICM）是氯氮平治疗的罕见但严重的并发症。早期共识建议进行常规超声心动图监测，但越来越多的证据表明，与基于生物标志物的监测相比，其诊断价值有限。尽管如此，超声心动图监测仍被纳入澳大利亚的指南中，这引发了关于成本效益和劳动力影响的担忧。
方法
我们通过PubMed、EMBASE、Ovid MEDLINE和Cochrane图书馆进行了系统的文献检索，时间范围从研究开始到2025年11月，以识别报道澳大利亚或新西兰地区CICM发病率的文章。同时进行了一项单中心回顾性队列研究，研究对象为2012年1月至2025年2月期间在伊普斯威奇医院接受氯氮平治疗的成人患者。我们回顾了因氯氮平相关原因进行的超声心动图检查结果，提取了患者的 demographic 信息、超声心动图发现、生化数据及临床结局，并根据当地的劳动力成本和检查费用估算了每例确诊病例的部门成本。
结果
共有16项研究符合纳入标准，涉及25,894名患者和42,622患者年。报告的CICM发病率范围为0.29%至9.56%，合并发病率为0.99%（95%置信区间0.86–1.11）。在本地队列（n=200；904份超声心动图）中，仅发现1例CICM病例（每100患者年0.15例），该病例是通过临床怀疑而非常规监测发现的。每例确诊病例的部门成本为277,335澳元。
结论
CICM是一种罕见疾病，在接受氯氮平治疗的患者中进行常规超声心动图监测的诊断效果有限。监测工作所需的劳动力和财务成本较高。我们的研究结果强调了需要对当前的监测实践进行批判性评估和重新调整，并采用更具成本效益和基于证据的策略来针对氯氮平治疗患者进行监测。
引言
氯氮平诱发的心肌病和心肌炎（CICM）是氯氮平治疗的罕见但严重的不良反应。在一项针对258,961名国际和澳大利亚患者的荟萃分析中，心肌炎的发病率为0.7%，心肌病的发病率为0.6%，CICM的累计发病率为1.3%[1]。
CICM的临床症状通常在治疗初期出现。Bellissima等人[2]报告称，几乎所有CICM病例在开始治疗后6至9个月内出现症状。Khan等人[3]认为发病时间更短，平均在开始氯氮平治疗后的15天内即可发生心肌炎。尽管极为罕见，但也有病例在多年治疗后出现心肌病。
鉴于CICM的发病率和死亡率，高灵敏度肌钙蛋白检测方法出现之前，氯氮平制造商诺华/豪斯普拉（Novartis/Hospira）建议每6个月进行一次超声心动图监测以发现可能的病例[4]。这一方法在2007年Berk等人的维多利亚州共识声明[5]中被采纳，建议在基线时、6个月、12个月以及之后每年进行超声心动图检查，以期更早地识别CICM。
后续的研究对这一策略的有效性提出了质疑。2016年发布的澳大利亚和新西兰皇家精神病学会（RANZCP）指南建议不进行常规超声心动图监测，理由是诊断效果不佳[6]。Murch等人[7]在一项回顾性研究中发现，159名患者中仅有3例发展为心肌炎，且所有病例均在超声心动图确诊前被临床怀疑。Ronaldson等人[4]回顾了75例确诊的氯氮平心肌炎病例，发现只有三分之二的病例在超声心动图上显示左心室（LV）功能受损。他们建议使用肌钙蛋白（75%的病例升高）和C-反应蛋白（CRP）（90%的病例超过100 mg/L）进行监测，这两种方法的联合使用对有症状患者的CICM检测灵敏度接近100%。其他研究，包括Bellissima等人[2]和Higgins等人[8]的研究，也进一步质疑了超声心动图的实用性，指出仅在约60%的确诊CICM病例中观察到左心室射血分数（LVEF）降低。
尽管有这些发现，超声心动图监测仍被一些地方协议所采用。《2021年昆士兰州心理健康、酒精及其他药物服务中氯氮平的安全和高质量使用指南》[9]继续推荐进行监测。然而，成本效益分析表明，通过常规年度超声心动图检查发现一例CICM的成本约为209,356澳元[7]。
此外，医疗劳动力短缺的问题也加剧了这一问题。全球范围内超声技师严重不足，且面临较高的工作相关肌肉骨骼疾病（WMSDs）发生率[10,11]。因此，将超声心动图检查用于低效益的适应症可能会带来不成比例的财务、劳动力和职业成本。
我们的研究旨在评估在澳大利亚医疗服务中，对接受氯氮平治疗的患者进行常规超声心动图监测的实用性、诊断效果以及对医疗系统的影响。具体而言，我们的研究旨在：
- 通过系统文献回顾，评估澳大利亚和新西兰队列中CICM的发病率；
- 通过回顾性队列分析，确定我们地区医疗环境中CICM的发病率和确诊病例数量；
- 评估当地实践是否符合国家和国际指南的建议，特别是在监测的频率、适应症和临床依据方面；
- 量化常规监测相关的医疗服务成本，包括劳动力时间、程序资源使用情况以及每例确诊病例的估计成本。
这些研究结果可能有助于影响关于该患者群体超声心动图监测方式和频率的全国政策指南的制定。
伦理批准
澳大利亚昆士兰州伊普斯威奇医院（Ipswich Hospital）西莫顿健康机构（West Moreton Health）人类研究伦理委员会批准了本次回顾性分析的伦理豁免（EX/2025/QWMS/117769，4月版本）。
系统文献检索
我们进行了针对性的系统检索，以识别报道澳大利亚和新西兰队列中氯氮平诱发心肌炎或心肌炎发病率的研究。检索范围从数据库建立到2025年11月18日。
研究选择和PRISMA流程
共有16项研究符合所有纳入标准，并被纳入最终的定性综合分析。研究选择过程总结在附带的PRISMA 2020流程图中（图1）。
纳入研究的特点
纳入的16项研究包括12项回顾性队列研究、3项病例系列研究和1项前瞻性观察性审计（详见表1 [2,3,7,[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]）。研究时间跨度为1999年至2025年。
讨论
只有少数澳大利亚研究报道了CICM的发病率，我们的系统检索共确定了16项符合条件的研究。尽管之前的荟萃分析已经考察了全球范围内的发病率，但国际估计值与澳大利亚小规模队列的报告存在显著差异，这凸显了获取本地数据的必要性。此外，仍有较少研究探讨超声心动图监测协议的实用性及其相关成本。
结论
氯氮平诱发的心肌病和心肌炎（CICM）是氯氮平治疗的罕见并发症，其在澳大利亚文献中的发病率差异较大。在我们的队列研究中，常规超声心动图监测的诊断效果不佳，同时给医疗系统和劳动力带来了沉重的负担。这些发现强调了重新评估和全国标准化现有监测及报告框架的必要性。需要采取基于证据的方法。
关于写作过程中使用生成式AI和AI辅助技术的声明
在撰写本文时，作者使用了OpenAI ChatGPT来提高文章的可读性、语言表达和语法准确性，并协助参考文献的格式化。使用该工具/服务后，作者对内容进行了必要的审查和编辑，并对发表文章的内容负全责。
利益冲突声明
作者隶属于西莫顿健康机构（West Moreton Health, QLD）的心脏病科，该机构提供了本文中描述的超声心动图检查服务。这可能被视为潜在的机构利益冲突。没有任何作者因这项工作获得个人报酬、行业资助或外部支持。本研究作为部门审计和质量改进的一部分进行，所有数据均经过客观分析和报告。
资金来源
作者未从任何公共、商业或非营利机构获得特定资助。本研究利用部门现有资源，作为常规临床服务评估的一部分进行。
