《International Journal of Cardiology Cardiovascular Risk and Prevention》：CT Angiography Features of Organ Malperfusion and Imaging Biomarker for Postoperative Adverse Complications in Acute Type A Aortic Dissection
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本研究针对急性A型主动脉夹层（ATAAD）伴器官灌注不良（OMP）患者术后不良并发症（AC）风险高的问题，通过分析432例患者的术前CT血管造影（CTA）特征，发现升主动脉层面假腔弧长比（AAL FLAL ratio）是术后AC的独立预测因子，其比值超过0.849时风险显著升高。该研究为ATAAD患者术前精确风险分层和个体化手术管理提供了可靠的影像学工具。
急性A型主动脉夹层（ATAAD）是心血管外科领域最凶险的疾病之一，其发病急骤，早期死亡率极高。尽管急诊外科手术已成为挽救生命的金标准，但高达27%至48%的患者在术前会并发器官灌注不良（OMP），即夹层累及供应重要脏器的血管分支，导致心、脑、肾、肠或下肢缺血。这类患者的手术风险陡增，预后也更差，成为临床医生面临的巨大挑战。然而，传统上评估夹层严重程度和预后的影像学指标，如真假腔直径比，常因内膜片随心脏搏动和血压波动而摇摆不定，测量稳定性欠佳。因此，寻找一个能够客观、稳定地反映夹层撕裂严重程度，并能有效预测术后并发症风险的影像学生物标志物，对于优化手术决策、改善患者结局具有迫切的临床意义。
本研究发表在《International Journal of Cardiology Cardiovascular Risk and Prevention》，由北京安贞医院的团队牵头，系统回顾性分析了该中心2016年至2020年间接受“全主动脉弓置换术联合冷冻象鼻技术”（TAR+FET）治疗的432例ATAAD患者。研究人员旨在利用术前主动脉CT血管造影（CTA）数据，深入探究伴OMP患者的影像学特征，并锁定能够预测术后不良并发症（AC）的关键影像指标。
研究的几个主要关键技术方法包括：1) 回顾性队列研究设计：纳入432例接受TAR+FET手术的ATAAD患者，并根据术前有无OMP分为两组（Pre-OMP组155例，无Pre-OMP组277例），所有临床与影像数据均来自北京安贞医院。2) 精细化CTA影像分析：使用第二代双源CT扫描仪采集图像，重点评估了夹层基本特征、分支血管受累情况，并创新性地引入了假腔弧长比（FLAL ratio）这一指标，即在五个主动脉层面（升主动脉层面、胸降主动脉层面、膈肌层面、腹腔干层面、肾动脉层面）测量假腔弧长占主动脉周长的比例，以量化横向撕裂的严重程度。3) 综合统计分析：采用Kaplan-Meier生存曲线、Cox比例风险回归模型、logistic回归模型以及限制性立方样条（RCS）等多种统计方法，分析OMP和术后AC对生存的影响，并探寻AC的独立预测因素。
研究结果部分揭示了以下重要发现：
3.1. 基线特征
在ATAAD手术患者中，男性占78.7%，平均年龄47.5岁。术前存在OMP的患者占35.9%。与无OMP组相比，Pre-OMP组患者中重度主动脉瓣反流和心包积液的比例更高，术前D-二聚体水平也显著升高。
3.2. 主动脉CTA特征
两组在夹层原发破口位置、假腔血栓形成等方面无显著差异。但Pre-OMP组患者表现出更严重的夹层撕裂特征：其肋间动脉、左/右髂总动脉受累的比例更高；发生全主动脉夹层（撕裂长度比达100%）的比例也更高（78.7% vs. 65.7%）。更重要的是，在胸降主动脉、膈肌、腹腔干及肾动脉这四个层面，Pre-OMP组的FLAL比值均显著高于无OMP组，表明其主动脉横向撕裂更为广泛。
3.3. 手术细节与术后结果
Pre-OMP组术后AC发生率（38.7% vs. 24.5%）和30天死亡率（17.4% vs. 6.5%）均显著高于无OMP组。生存分析显示，术后AC是影响随访期间生存率的决定性因素，其影响远超术前OMP。而且，术后AC对生存的不利影响在术后存活超过30天的患者中依然存在，是独立的死亡风险因素。然而，对于术后存活超过1年的患者，无论是术前OMP还是术后AC，对其后续生存的影响均变得不显著。
3.4. 术后AC的影响因素
多因素logistic回归分析确定了六个与术后AC独立相关的因素，其中唯一的影像学指标是升主动脉层面FLAL比值分组（AAL FLAL box）。进一步使用限制性立方样条（RCS）进行非线性关系探索发现，AAL FLAL比值与术后AC风险呈非线性关联：当该比值超过0.849时，术后AC的风险开始显著上升。敏感性分析验证了这一阈值的稳定性。
结论与讨论部分对本研究的意义进行了深入阐述：
本研究表明，术前CTA显示，伴OMP的ATAAD患者主要表现为更广泛的中心主动脉（尤其是降主动脉及以下层面）撕裂。虽然术前OMP预示着更高的早期手术风险，但决定患者长期生存的关键是术后是否发生AC。手术修复了主动脉夹层，从而部分抵消了术前夹层严重性（通过OMP体现）的长期影响。而术后AC作为一种叠加的打击，直接恶化了患者的预后。
本研究最重要的发现是提出了 “升主动脉层面假腔弧长比（AAL FLAL ratio）” 作为一个新颖、稳定的影像学生物标志物。当该比值大于0.849时，可作为预测术后AC风险升高的重要阈值。这一指标相比传统的真假腔直径或面积比更为稳定，因为它衡量的是撕裂的弧长，受血流动力学瞬时变化的影响较小。
这一发现具有重要的临床转化价值。在术前，通过常规CTA测量AAL FLAL比值，医生可以对ATAAD患者进行更精细的风险分层，提前识别出术后并发症高风险人群。对于这些高风险患者，可以采取更积极的围术期管理策略，优化手术方案（如尽量减少主动脉操作、合理控制缺血时间、考虑更彻底的血运重建等），从而有望降低术后AC的发生率，最终改善患者的生存结局。该研究为ATAAD的个体化、精准化外科治疗提供了重要的影像学决策依据。未来需要在多中心、前瞻性研究中进一步验证这一比值的普适性和预测价值，以推动其在临床实践中的广泛应用。
