《International Journal of Cardiology Cardiovascular Risk and Prevention》：Time to First Cardiovascular Hospitalization After Guideline-Based Treatment Optimization: A Multicenter Retrospective Cohort Study in Northwest Ethiopia
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为了解心血管疾病患者在治疗优化后的早期再住院情况并探索其预测因素，研究团队在埃塞俄比亚西北部开展了一项多中心回顾性队列研究。结果显示，近半数患者在一年内再次住院，中位时间仅100天。未完全遵循指南指导的药物治疗（GDMT）、高共病负担（CCI ≥3）、缺乏随访计划等因素是导致早期再住院的关键预测因素。本研究为资源有限地区降低心血管疾病再住院负担提供了重要实证依据和干预靶点。
心血管疾病是全球范围内发病和死亡的主要原因，每年导致近1800万人死亡，占全球总死亡人数的近三分之一。在低收入和中等收入国家，这一负担尤为沉重，超过75%的心血管相关死亡发生于此。以埃塞俄比亚为例，心血管疾病约占非传染性疾病死亡人数的20%，反映了由城市化、人口结构转变以及高血压、糖尿病、肥胖和烟草使用等风险因素日益流行所驱动的不断升级的公共卫生挑战。心血管疾病住院是疾病进展的重要标志，也是导致发病率、死亡率和医疗费用增加的关键因素。全球范围内，心血管疾病患者一年内的再住院率在25%到40%之间，而在资源有限的环境中，这一比例可能更高。尽管患者在治疗优化后非常脆弱，但关于其首次心血管住院的发生率、时间及其预测因素的数据，在埃塞俄比亚及类似的中低收入国家背景下仍然十分有限。这种数据的缺乏，加上零散的健康信息系统、小型单中心研究和不一致的报告，都限制了对住院模式的理解，并阻碍了有效干预措施的开发。
为了弥补这一知识缺口，由Getachew Yitayew Tarekegn、Abel Temeche Kassaw、Tilaye Arega Moges等人组成的研究团队在埃塞俄比亚西北部的三家三级医院开展了一项回顾性队列研究。该研究旨在评估治疗优化后一年内首次心血管住院的发生率和预测因素。研究成果发表在《International Journal of Cardiology Cardiovascular Risk and Prevention》上。
研究主要采用了回顾性队列研究设计，数据来源于三家医院的医疗记录。研究纳入了470名被确诊为心血管疾病并开始接受基于当前指南的治疗优化的成年患者。通过结构化检查表收集基线社会人口学、临床和生活方式数据。首要研究结局是“首次心血管住院时间”，定义为从治疗优化开始到因心血管原因首次住院的天数。随访期为12个月。数据分析采用了生存分析方法，包括Kaplan-Meier曲线绘制和Cox比例风险回归模型，以识别独立的预测因素。为了考虑死亡作为竞争事件对住院结局的影响，研究还应用了Fine-Gray次分布风险模型进行分析。
研究结果
研究人群
研究最终分析了470名心血管疾病患者的数据。大部分参与者年龄小于65岁，男性居多，多数享有健康保险。最常见的诊断是心力衰竭（57.0%），其次是高血压性心脏病（27.2%）和缺血性心脏病（23.8%）。主要的合并症包括高血压、糖尿病、吸烟史、血脂异常和肥胖。
住院与再住院结局
在470名患者中，有218人（46.4%）在随访一年内经历了心血管住院，中位首次住院时间为100天。首次住院的主要原因是心力衰竭失代偿（60.1%），其次是缺血性事件。共有164名患者（34.9%）经历了再住院。出院时，仅有48.1%的患者接受了完整的指南指导的药物治疗（GDMT）。
药物治疗优化与处方模式
最常处方的药物类别是利尿剂（44.9%），主要用于症状缓解和容量管理。作为GDMT核心的血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的处方率分别为37.2%、25.7%和31.3%。较新的药物如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）和血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的处方率很低，分别为6.6%和0.9%。
首次心血管住院的预测因素
多变量Cox回归分析确定了多个独立预测因素：
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部分或未接受指南指导的药物治疗（GDMT）：与接受完整GDMT的患者相比，风险增加71%。
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查尔森共病指数（CCI）≥3：风险增加62%。
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无计划的随访：风险增加60%。
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心力衰竭伴射血分数降低（HFrEF，LVEF <40%）：风险增加46%。
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慢性肾脏病（CKD）：风险增加41%。
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目前吸烟：风险增加40%。
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低体力活动水平：风险增加35%。
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年龄≥65岁：风险增加36%。
Kaplan-Meier分析与竞争风险分析
Kaplan-Meier生存曲线显示，与部分或不遵循指南治疗的患者相比，完全遵循指南治疗的患者在随访期间保持无住院状态的概率更高。Fine-Gray竞争风险分析在考虑了死亡作为竞争事件后，进一步确认了上述大部分预测因素（如年龄≥65岁、低体力活动、目前吸烟、CKD、CCI≥3、HFrEF、部分/无GDMT、无随访计划）的显著性。
结论与讨论
这项研究表明，在埃塞俄比亚西北部，近一半的心血管疾病患者在治疗优化后一年内会再次住院，且中位时间仅为约3-4个月。研究识别出的关键风险因素涵盖了治疗、共病、心脏功能、生活方式和医疗系统等多个层面。其中，未能完全遵循指南指导的药物治疗和缺乏结构化的出院后随访计划，是两项尤为突出的、可干预的系统性风险因素。这反映了在资源有限的环境中，药物可及性、成本以及医疗系统衔接方面存在的重大挑战。
研究结果与全球证据一致，强调了遵循GDMT对于改善心血管结局的核心作用，同时也揭示了在中低收入国家，特别是在埃塞俄比亚，GDMT（尤其是新型药物如SGLT2抑制剂和ARNI）的使用率极低的现状。高共病负担、HFrEF和CKD作为强有力的预测因素，提示需要对患有复杂合并症的患者进行更综合、更精心的管理。
综上所述，这项研究为资源有限地区心血管疾病的管理提供了重要的本地化证据。它指出，要减少早期心血管再住院，必须采取多方面的干预策略：包括通过政策改革和教育提高GDMT的可及性和应用；建立结构化的、可行的出院后随访系统（可探索远程医疗或社区健康工作者模式）；以及加强对吸烟、缺乏运动等可改变生活方式风险因素的干预。这些发现对于指导埃塞俄比亚及类似地区的临床实践和公共卫生政策制定具有重要的现实意义。
