《American Journal of Preventive Cardiology》：Coronary plaque burden as a determinant of cardiovascular outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting: The Western Denmark Heart Registry
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本文针对冠心病血运重建策略选择难题，创新性地探讨了冠脉斑块总负荷（通过冠脉钙化评分CAC评估）对冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）长期获益的影响。研究基于大规模真实世界数据分析发现，对于斑块负荷高（CAC>1000）的稳定型冠心病患者，CABG相比PCI可显著降低长期主要不良心血管事件风险，尤其是心肌梗死风险，而斑块负荷低（CAC<300）的患者两种术式预后无差异。这一结果表明，CABG的获益可能源于其对包括非梗阻性斑块在内的更广泛斑块负荷的血运重建。
论文解读：为何对某些冠心病患者，搭桥手术可能优于支架？关键在于斑块负荷
对于确诊为冠状动脉疾病（CAD）并需要进行血运重建的患者来说，选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI，俗称“放支架”）还是冠状动脉旁路移植术（CABG，俗称“搭桥手术”），一直是心血管领域一个充满挑战的临床决策。传统的观念往往聚焦于冠脉造影下看到的“狭窄”程度，比如病变血管的数量和位置。然而，越来越多的研究开始质疑，仅仅处理这些“看得见”的梗阻性斑块是否足够？因为许多心肌梗死的发生，根源恰恰是那些造影不显眼、但风险不低的非梗阻性斑块。
这就引出了一个核心问题：决定CABG相比于PCI长期获益的关键，究竟是处理的“狭窄”数量，还是整个冠状动脉系统内的“斑块总负荷”？毕竟，PCI的目标是“点对点”地疏通最狭窄的部位，而CABG则像修建了一条新的“高速公路”，可以绕过整段病变血管，理论上能应对更广泛的斑块，包括那些尚未造成严重狭窄的“沉默杀手”。
为了回答这个问题，一项发表在《American Journal of Preventive Cardiology》上的大规模研究给出了新的见解。这项研究巧妙地利用了“冠脉动脉钙化（CAC）”评分——一个通过CT扫描可以轻易获取、并能有效反映全身冠状动脉总斑块负荷的指标——作为切入点，试图解开上述谜团。研究团队没有进行新的临床试验，而是充分利用了高质量的医疗大数据。他们回顾性地分析了丹麦西部心脏登记研究中超过8.5万名因胸痛症状接受冠状动脉CT血管造影（CCTA）检查的患者数据。通过严谨的统计学方法（如倾向评分匹配），研究人员将接受了CABG、PCI以及仅有非梗阻性CAD（即未进行血运重建）的三组患者在年龄、性别、合并症等重要基线特征上进行了一对一匹配，排除了其他因素的干扰，从而专注于分析不同斑块负荷（按CAC评分分为<300、300-1000、>1000三组）下，不同治疗策略带来的长期预后差异。
经过中位5.3年的随访，研究得出了几个关键且富有启发性的发现，这些结果层层递进，构建了一个关于冠心病血运重建策略选择的新逻辑框架。
1. 斑块负荷才是风险核心驱动力，而非单纯狭窄
结果部分首先证实，在所有患者组中，随着CAC评分的升高，主要终点事件（全因死亡、心肌梗死、卒中）的发生率均显著增加。然而，这种风险的增加在非梗阻性CAD患者和PCI患者中最为明显，而在CABG患者中则关联性很弱。这就暗示，高斑块负荷带来的风险，在CABG术后被显著削弱了。更有趣的是，当按斑块负荷分层后，非梗阻性CAD患者（即没有严重狭窄）和接受了PCI的梗阻性CAD患者，其长期风险竟然没有显著差异。这一发现动摇了传统观念，表明风险的真正驱动力可能是总的斑块负荷，而不是那个最严重的狭窄点。即使没有造成严重狭窄，大量的斑块本身也意味着高风险；反之，即便存在狭窄，若斑块总负荷低，风险也可能不高。
2. 高斑块负荷患者更能从CABG中获益
研究最核心的发现在于比较PCI与CABG的差异。分析显示，CABG相比于PCI的获益随着患者斑块负荷的升高而增加。在CAC<300的低负荷组，两种策略风险无显著差异（HR 1.12）；而在CAC 300-1000组，CABG风险已呈下降趋势（HR 0.82）；到了CAC>1000的高负荷组，CABG带来的风险降低具有统计学意义（HR 0.75）。换句话说，斑块负荷越高，CABG相对于PCI的优势越明显。1000）CABG的风险比HR显著低于1，即风险更低。">
3. CABG的获益主要源于显著降低心肌梗死风险
那么，CABG带来的风险降低具体体现在哪些方面呢？进一步分析发现，这种获益几乎完全归功于心肌梗死风险的显著降低（HR 0.44，95%CI 0.26-0.73），而在卒中风险和全因死亡率方面，CABG与PCI并无显著差异。这强烈支持了研究的核心假说：CABG通过绕过更广泛的冠状动脉段，不仅处理了造成狭窄的斑块，也“保护”了那些尚未严重堵塞但可能破裂引发心肌梗死的非梗阻性斑块，从而在根源上减少了未来冠脉事件的发生。
4. 敏感性分析支持结论的稳健性
为了验证结果的可靠性，研究人员进行了多项敏感性分析。例如，他们比较了两种血运重建策略后外周动脉疾病（PAD）的发生风险，理论上PAD不应受心脏血运重建方式的影响。结果发现，在不同CAC分组下，CABG和PCI患者的PAD风险均相似，这提示研究中的倾向评分匹配有效平衡了患者的基础风险，结果的差异更可能来自治疗方式本身而非混杂因素。另一项分析将未接受血运重建的梗阻性CAD患者纳入比较，发现其风险与PCI患者相似，而CABG患者在高CAC组风险更低，再次强化了“CABG优势源于应对高斑块负荷”的结论。
在讨论与结论部分，作者将本研究置于更广阔的学术背景中。他们指出，既往的大型随机试验（如SYNTAX研究）已观察到CABG在降低心肌梗死方面的优势，但其机制不甚明确。本研究通过引入“总斑块负荷”这一视角，为解释这一优势提供了新的证据链。研究结果表明，对于广泛性CAD患者的获益，CABG优于PCI的原因可能部分归因于其能够绕过更大的斑块负荷，包括非梗阻性病变，而不仅仅是治疗目标狭窄。传统上用于评估PCI预后的SYNTAX评分（基于病变复杂程度），其预测价值或许正是因为间接反映了整体的斑块负荷。
这项研究的意义重大。首先，它挑战了单纯以“狭窄”为导向的血运重建决策模式，强调了评估总动脉粥样硬化负荷的重要性。其次，研究为临床实践提供了潜在的决策辅助工具：对于稳定型CAD患者，在决定CABG还是PCI时，冠脉CTA获得的CAC评分可能是一个有价值的参考指标。对于斑块负荷极高（CAC>1000）的患者，即使梗阻病变数量不多，也可能从更彻底的CABG血运重建中获得更大的长期获益，尤其是心肌梗死风险的降低。最后，作者呼吁未来的随机对照试验在设计时应考虑纳入总斑块负荷和血管特异性斑块负荷的评估，以更精准地界定不同血运重建策略的最佳获益人群。
当然，作为一项观察性研究，其结果不能直接确立因果关系，临床决策仍需结合患者具体情况和心脏团队评估。但毫无疑问，这项研究为我们理解冠心病病理生理和优化治疗策略打开了新的思路，将目光从“最窄的地方”投向了“整条路的状况”。
