《Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care》：Measuring nutrient content in human milk: are we there yet?
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这篇综述聚焦腹部大手术后康复，系统回顾了营养与运动干预的最新证据。文章重点探讨了新兴策略（如益生菌、经皮穴位电刺激TEAS、免疫营养）在恢复胃肠功能、减少并发症中的作用，肯定了口服营养补充剂(ONS)对减轻体重丢失的益处，并分析了肠内(EN)/肠外营养(PN)的应用指征。同时，也指出了术后运动干预（如神经肌肉电刺激NMES）证据的异质性及未来研究方向。综述旨在整合证据，为临床实践提供基于循证医学的康复指导。
引言：手术应激与康复目标
腹部大手术会给患者带来显著的生理和心理应激，导致相关变化及发病率。术后康复旨在最小化手术应激的影响，促进康复和恢复正常功能。许多患者术前即存在营养不良风险，而术后阶段常伴有膳食蛋白质和能量摄入不足以及活动受限，这会导致迅速的体重和骨骼肌(SKM)丢失，甚至影响长期生存率。因此，缓解营养摄入不足和保存肌肉是康复干预的关键目标。基于“加速康复外科(ERAS)”理念的国际指南，如2025年结直肠ERAS指南和欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)外科指南，为优化围手术期护理提供了标准。
促进胃肠动力早期恢复的营养策略
术后肠麻痹是腹部大手术后常见的胃肠动力延迟现象。最新的结直肠ERAS指南(2025)建议术后24小时内开始经口营养摄入，这已被证实可降低吻合口漏发生率、缩短排气时间并减少总体并发症。咖啡和咀嚼口香糖等低风险干预措施现已被纳入ERAS指南，有助于缩短首次排便时间和住院时间(LoS)。经皮穴位电刺激(TEAS)作为一种新兴干预，已被证明可以减少术后恶心呕吐、疼痛并缩短住院时间。益生菌（或与益生元合用的合生元）在围手术期的使用不仅能降低肠麻痹发生率，还能减少其他术后并发症如感染、脓毒症、腹泻等。最近的ERAS指南已推荐使用益生菌。
术后营养需求与膳食支持
胃肠道手术可对功能产生复杂影响，导致营养摄入不足和微量营养素缺乏持续数月。ESPEN推荐此类患者每日能量摄入25–30 kcal/kg，蛋白质摄入1–1.5 g/kg。实施营养干预需由专业医护人员定期评估患者营养状况。第一层级的支持包括个性化的膳食优化和结构化饮食咨询，例如强化餐食和鼓励加餐。多学科团队（包括营养师）的参与已被证明可改善结局。数字疗法（如移动应用程序）在该领域的应用也显示出可行性，但临床效益尚需进一步研究。
口服营养补充剂
在急性术后恢复期，仅靠饮食难以满足最低营养需求。研究表明，即使允许早期经口进食，患者摄入的卡路里和蛋白质也远低于ESPEN推荐量。当正常饮食不足但口服途径可用时，口服营养补充剂(ONS)是增加能量和营养素摄入的有效策略。最近的系统综述和随机对照试验(RCT)一致证明ONS在减轻体重损失和/或改善恢复参数方面的益处。有趣的是，一项子分析发现，每日提供低于400 kcal的ONS方案在减轻体重损失方面比高于400 kcal的方案更有效，作者将此归因于高能量密度制剂更明显的渗透效应和随之而来的腹泻。除了减轻体重损失，最近一项荟萃分析证实，出院后开始的ONS与改善健康状况相关的生化参数（特别是血清白蛋白浓度和血红蛋白）有关。然而，ONS对其他临床相关术后结果和总体预后的影响则不那么明确。例如，一项大规模多中心RCT显示，术后3个月的ONS并未带来更好的辅助治疗依从性，也未在术后3年或5年带来生存获益，尽管减轻了体重损失。目前，结直肠ERAS指南建议术后常规在正常饮食外提供ONS 3-5天，目标为提供500 kcal和每日1.2–1.5 g/kg的蛋白质。对于已确诊营养不良的患者，建议出院后继续使用ONS至少10天。
免疫营养
除了关注能量和宏量营养素（如蛋白质）的ONS，越来越多的证据支持围手术期使用免疫营养。免疫营养（例如含有精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸或谷氨酰胺的制剂）已被多项荟萃分析证实可用于胃肠道手术，以改善术后感染性和全因并发症。然而，这些分析通常混合了术前和术后干预。最近一项荟萃分析的亚组分析得出结论，单独术后免疫营养并未在任何评估领域带来改善，但术前术后联合使用可降低感染并发症和吻合口漏的发生率。一项全面的成分网络荟萃分析推荐术后或联合术前术后给予免疫营养，最新的ERAS和ESPEN指南也建议在术后第一周使用。
腹部手术后的替代营养支持途径
当经口途径无法满足营养需求时，应考虑通过补充性或全量肠内营养(EN)或肠外营养(PN)进行营养支持。在肠内途径（鼻胃管、鼻空肠管或空肠造口）可用的情况下，因其比PN相关风险（如置管相关、感染和代谢并发症）更小而更受青睐。在某些特定情况下，常规开始术后EN有一定作用，例如食管切除术后。更普遍地说，非口服营养治疗的指征应综合考虑患者的基线营养状况、手术性质和预期经口摄入不足的持续时间。对于已经营养不良的患者，若经口喂养不可行，应在术后24小时内接受EN或PN。否则，对于预计超过5天完全无法经口进食，或超过一周摄入量不足需求70%的患者，应启动EN支持。指南未规定此类营养支持的标准持续时间，取决于持续的再评估。肠内支持可能需要在出院后继续，研究表明术前营养不良与食管癌切除术后需要长期EN有关。一项针对胃切除术患者的系统综述表明，与标准肠内营养相比，肠内免疫营养在感染并发症率方面具有额外益处。
最近的荟萃分析比较了食管切除术后单独EN与PN，发现PN组术后1周白蛋白水平下降幅度较小，但总并发症率显著更高，术后住院时间也更长。然而，其他最近的荟萃分析则提倡早期补充性PN的益处，认为联合方法有助于快速输送营养，同时减轻胃肠道负担并维持有益的肠道菌群和粘膜完整性。例如，最近一项针对胃肠道术后患者的RCT荟萃分析表明，EN和PN联合治疗比单独EN导致更短的住院时间和更少的腹部症状。然而，鉴于PN已明确的风险和更高成本，应谨慎解读这些结果。现行临床指南不推荐常规使用PN，但如果经口/肠内营养途径在3-4天后仍无法提供至少50%的能量需求，则推荐使用补充性PN。
腹部手术后的运动干预
除了营养，活动和基于运动的干预是康复努力的另一个主要支柱。尽管临床康复研究经常单独探索运动和营养干预，但有数据支持营养和收缩干预在临床环境中的协同关系。对于腹部手术患者，当前实践中住院患者运动干预的主要内容仅限于早期下床活动，理想情况是手术当天以及术后第1天后每天至少3小时。虽然早期下床活动已被证明与胃肠道功能早期恢复相关，但它并不一定会带来更高的住院期间总步数，且在发病率或住院时间方面也未显示益处。对住院患者的观察性研究表明，基线营养不良和住院期间步数减少与骨骼肌(SKM)丢失风险增加和计划外再入院风险增加相关。然而，即使在术后早期实现相对适度的步数/身体活动目标也很困难，报告显示胃肠道手术后第一周内的住院步数通常低于每天1000步。在急性术后住院期实施结构化的运动计划具有挑战性。尽管如此，一项针对结直肠患者的RCT显示，早期结构化、渐进性抗阻运动可缩短住院时间，提高出院准备度，并保存骨骼肌。术后住院患者运动模拟疗法的一个新兴关注领域是神经肌肉电刺激(NMES)的使用。在结直肠手术后立即4天内以及肝移植后4周内进行股四头肌NMES已被证明可以减少骨骼肌丢失。此外，一篇关于术后股四头肌NMES的系统综述得出结论，它在心脏手术后能增加下肢力量，但在腹部手术中仍需进一步证据。目前，尚无研究探讨术后NMES与营养支持联合应用的影响。
出院后，有更多样的运动选择可供选择。一项针对结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌患者术后运动计划的荟萃分析得出结论，运动可改善心肺功能、功能能力和生活质量(QoL)，但指出缺乏高质量、大规模的试验。除了手术人群各异外，该分析考虑的运动计划也异质性很强，包括有氧、抗阻或组合训练，这在一定程度上限制了从中得出建议的能力。另一项更具体的针对腹部癌症切除术后有氧运动训练的荟萃分析显示，身体机能（6分钟步行距离）有显著改善，尽管对生活质量的影响不一。在骨骼肌保存方面，一项针对食管切除术后运动计划的荟萃分析显示无益处。尽管联合营养和运动干预的效果令人关注，且鉴于蛋白质营养与收缩活动对维持肌肉质量的已知相互作用，此类试验在腹部手术患者群体中非常稀缺。一项针对胃切除术后老年患者的前瞻性研究，采用为期1个月的运动计划加口服支链氨基酸补充剂，显示骨骼肌指数和生活质量评分有所改善，但未设对照组，因此难以得出确凿结论。
结论
早期术后康复的主要目标包括恢复胃肠道功能和满足营养需求以改善术后结局。这需要持续的营养评估并在有指征时早期干预。另一个考虑因素是支持免疫功能，越来越强调免疫营养的使用。对于部分患者，出院后持续的营养补充可能有益，有证据支持持续的营养师介入具有积极影响。早期恢复期间基于运动的干预选择有限，包括辅助营养支持；在这方面，NMES是一个新兴的关注领域。出院后运动计划已被证明可改善功能结果和生活质量，但关于多模式（即运动加营养）干预在腹部手术后有效性的进一步证据仍有待获得。另一个值得进一步研究的领域是个性化移动营养应用程序的使用。最后，现有关于营养康复的文献多侧重于以减轻体重损失为关注结局；需要更多关于体重维持之外（如临床预后、功能结果和骨骼肌质量增加）获益的评估。
