《American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation》：33-Year-Old Man With Altered Mental Status, Generalized Weakness, and Paranoia Following Fentanyl Overdose: A Clinical Vignette
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患者因长期酗酒及芬太尼过量引发急性毒性性脑白质病（ATL），表现为意识障碍、肌无力及MRI显示的对称性白质 Restrictions。经多学科康复治疗，认知功能（RBANS评分77→24→61）及运动功能逐步恢复，但存在康复资源获取障碍。分隔符：
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历史与体格检查
一名33岁的男性患者患有酒精使用障碍，因全身无力及意识状态改变被送入急诊科。到达医院时，他仅能认出自己，表现为言语迟缓、大小便失禁、嗜睡、偏执以及情绪淡漠。由于嗜睡和意识混乱，运动和感觉检查受到限制。尿液毒理学检测及血清酒精水平均呈阴性。实验室检查结果正常，包括代谢指标、血细胞计数、甲状腺功能及尿液分析。头部计算机断层扫描（无造影）未发现急性病变，脑电图显示弥漫性脑电图波形减慢但无癫痫样活动，磁共振成像（MRI，无造影）显示脑室周围T2信号异常增强。腰椎穿刺及脑脊液培养均未发现感染迹象。
患者与母亲同住，全职从事租赁代理工作，日常生活活动基本独立。他每周饮酒约30次，并偶尔使用可卡因。在本次入院前三周，他曾因芬太尼过量摄入住院，随后出现横纹肌溶解症和急性缺氧性呼吸衰竭，需要插管治疗，五天后出院。出院后他出现嗜睡、意识混乱、定向障碍及进行性肌肉无力，最终再次入院（
图1——患者时间线）。
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鉴别诊断与诊断结果
鉴于患者临床表现不典型（包括意识改变和全身无力），明确诊断颇具挑战性，这些症状常见于多种疾病。可能的鉴别诊断包括药物性代谢性脑病、感染性脑炎、自身免疫性疾病（如抗N-甲基-D-天冬氨酸/NMDA受体脑炎）、多发性硬化症、迟发性缺氧性白质脑病（DPHL）和急性中毒性白质脑病（ATL）。
由于患者有用药史，考虑了药物性脑病的可能性，但药物相关症状通常会迅速出现并自行缓解，而该患者的毒理学检查结果为阴性，且症状持续恶化。腰椎穿刺和脑脊液培养未发现感染迹象。自身免疫性疾病（如抗NMDA受体脑炎）因患者存在精神症状而被排除，但血清自身免疫指标及脑脊液检查结果均无异常，因此也排除了这一可能性。患者出现肌肉无力和认知改变，多发性硬化症是一个可能的诊断方向，但麦当劳标准
1要求影像学检查显示病变具有时间和空间上的扩散性，而患者并未符合这些标准。此外，腰椎穿刺通常可检测到寡克隆带，患者也未符合这些特征。
鉴于患者的病史、用药史及体格检查结果，可能引起其症状的疾病包括……
### 管理与预后
患者住院约一周后，认知状态显著恶化，出现缄默症。为保护气道需进行插管。开始使用金刚烷胺后，患者在强化支持治疗下逐渐好转。一个月后，物理医学与康复科检查显示协调能力下降、平衡能力受损及认知缺陷。患者转至住院康复机构（IRF）接受治疗。评估结果显示其日常生活活动需要中度至最大程度的协助，重复神经心理状态评估（RBANS）得分为57分（图3）。心理健康服务包括康复心理学、物质使用咨询及脑损伤支持小组。个性化治疗重点针对协调能力、记忆、注意力和认知功能，使其辅助能力提升至“改良独立”水平。住院第16天时，RBANS得分升至61分。
患者出院后被转至脑损伤社区康复项目，并接受神经心理学评估。一个月后RBANS得分升至77分，但未进行重复MRI检查。由于交通不便导致出勤率低，患者未能完成后续MRI检查。2023年8月，其蒙特利尔认知评估得分为24/30分，执行功能和记忆表现较差。随访时（初次就诊后16个月），患者协调能力正常，认知能力改善，已戒除违禁物质，饮酒量减少。2025年1月完成的韦氏成人智力量表评估显示其言语理解能力正常，工作记忆和处理速度低于平均水平，但感知推理能力极低。
### 讨论
许多物质都与急性中毒性白质脑病（ATL）相关，包括可卡因、芬太尼、甲苯、酒精和化疗药物3。尽管该病日益受到重视，但在急性中毒和过量情况下仍常被漏诊。ATL的典型特征包括神经精神症状（如注意力和执行功能缺陷、情绪不稳定）及非定位性肌肉无力，这些症状在酒精和物质使用障碍患者中较为常见4。本例中，芬太尼中毒可能是主要原因，但患者的长期酒精使用及芬太尼过量叠加缺氧进一步加重了病情。虽然芬太尼中毒可能性较高，但无法确立直接因果关系。
ATL的病理机制尚未完全明了。普遍认为，许多违禁物质的亲脂性使其能穿过血脑屏障，影响大脑中髓鞘密集的区域，尤其是脑室周围白质4。芬太尼过量后症状出现延迟可能与髓鞘再生半衰期（19–22天）有关2。诊断依据主要是MRI显示脑室周围和脑室上方白质束的弥漫性扩散受限，结合患者的症状（如意识混乱、偏执和非定位性肌肉无力）。ATL可迅速进展，导致脑水肿、呼吸衰竭甚至死亡，因此及时识别和治疗至关重要。
### 主要启示
ATL是一种由有毒物质引起的罕见疾病，主要损害白质。由于其可逆性，本例强调了及时准确诊断和早期进行神经认知康复的重要性。本例的关键在于患者的症状未被误认为是由物质使用引起，因为在医疗环境中，这类患者常因偏见和资源分配压力而被忽视。此外，多学科团队在准确诊断和有效治疗中的作用至关重要。
### 患者视角
2023年8月，患者在初次神经心理学评估中表示注意力和信息处理速度有所改善，自我评估功能恢复至“基线水平的92%”。家属也观察到认知能力的提升。最近一次物理医学与康复科随访时，他表示自己“几乎恢复正常”，并渴望恢复驾驶能力。
