《Pediatric Critical Care Medicine》：Palliative Care and Decision for Terminal Cardiopulmonary Resuscitation in the PICU: Single-Center, Retrospective, Mixed-Methods Analysis, 2013–2022
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本研究回顾性分析了2013-2022年儿科重症监护室（PICU）死亡病例，发现入院前儿科姑息治疗（PPC）的介入是降低生命最后24小时进行心肺复苏（tCPR）比例的关键关联因素。研究采用混合方法，量化了tCPR发生率，并通过主题定性分析，揭示了家庭放弃tCPR、允许自然死亡（AND）的动态决策过程，强调了PPC在促进目标一致的安宁疗护（GCC）中的核心作用。
本研究对美国中西部一家四级儿科医疗系统的儿科重症监护室（PICU）在2013年至2022年十年间的数据进行了回顾性混合方法分析，旨在量化儿童在生命最后24小时内接受心肺复苏（tCPR）的普遍性，并深入探究决定放弃这种高强度生命末期干预措施的相关因素。
研究背景与核心问题
随着现代医学技术的进步，危重患儿的生命得以延长，但这也改变了生命末期（EOL）护理的本质。许多家庭需要在面对无益的生命支持治疗（NBLT）时做出艰难决定，例如是否停止呼吸机支持或放弃终末期心肺复苏。既往研究表明，儿科姑息治疗（PPC）的介入与高强度EOL护理（如tCPR）的发生率降低有关。PPC为患有严重疾病的儿童及其家庭提供跨专业的、非重症监护导向的“全方位”服务，旨在改善生活质量直至儿童离世及其之后。本研究旨在通过结合定量与定性数据，在PICU场景下识别并考察与决定放弃tCPR相关的因素。
研究方法与研究对象
研究采用了并行混合方法设计，包括定量流行病学队列分析和定性临床记录主题分析。研究对象为2013年至2022年间在PICU死亡的所有年龄≤26岁的儿童和青少年（统称为“儿童”）。研究排除了入院24小时内死亡的病例，以排除可能存在的混杂因素（如完成专科会诊的时间不足）。同时，为了最小化适应症带来的混杂影响，因神经系统标准（DNC）死亡的病例也未纳入最终的tCPR定量模型分析，但仍参与定性分析，因为其家属和医疗团队在最终判定前也经历了是否放弃tCPR的决策过程。
定量分析的结局变量是tCPR，定义为无论是否恢复自主循环，在生命最后24小时内实施的心肺复苏。核心解释变量包括人口统计学特征、功能状态（儿科总体表现分类PCPC+儿科脑功能表现分类POPC）、入院诊断、创伤史、家庭医疗设备使用情况以及PPC服务介入情况（入院前介入、仅住院期间介入、无介入）。统计方法使用了分类树模型来分析与tCPR相关的因素。
定性分析则对19例放弃tCPR的病例进行了有目的的分层抽样，对PPC会诊和PICU提供者的病程记录进行主题分析，以识别决策要素。分析过程由两名编码者盲法进行，以确保客观性。
主要研究发现
定量分析结果：
在研究期间，PICU总死亡率为1.35%（316/23,434），与全国参考数据一致。在316例死亡中，有74%（235例）发生了一种或多种EOL事件（包括生命支持疗法的限制或不升级、停止NBLT以及改变复苏代码状态），这一比例显著高于全国参考数据（65%）。
在入院超过24小时后死亡的234例患者中，tCPR的发生率为8%（18例）。入院前接受过PPC咨询（占比34%）与较低的tCPR发生率显著相关：在接受过PPC咨询的80例中，仅有1例（1.25%）接受了tCPR；而在未接受过PPC咨询的154例中，有17例（11%）接受了tCPR。分类树分析进一步确认，入院前PPC介入是与tCPR发生与否关联最强的因素。
与接受PPC相关的患者特征包括：女性、存在基线功能障碍（POPC + PCPC ≥ 3）、使用家庭耐用医疗设备、非创伤诊断以及非DNC死亡。值得注意的是，住院期间的PPC会诊与tCPR的减少无显著关联，提示与PPC建立长期的、入院前的关系对于促进行放弃tCPR的决策可能更为关键。
定性分析结果：
通过对放弃tCPR病例的临床记录分析，研究者识别出一个核心主题：“在PICU中决定放弃tCPR的过程”，该过程最终导向“允许自然死亡”（AND）。这一决策过程包含七个动态且相互关联的子主题：
- 1.
给予时间（Allow Time）：医护人员给予家庭充分时间来考虑高强度治疗选择。
- 2.
评估理解（Appraise Understanding）：医护人员评估家庭对孩子病情的理解程度。
- 3.
澄清信息（Clarify）：澄清决策者身份、临床信息、治疗方案及医疗团队角色，PPC的作用在此过程中显现。
- 4.
做出决定（Decide）：家庭做出放弃高强度治疗措施的决定，此主题也反映了决策过程中的犹豫或撤销。
- 5.
深入讨论（Discuss）：PICU和PPC医护人员与患儿家庭进行了广泛的专业间沟通。
- 6.
收集信息（Gather Information）：医护人员和家庭收集影响决策的预后/临床信息以及价值观等影响决策的因素。
- 7.
制定计划（Plan）：医护人员与咨询团队及家庭共同制定协作性的、通常是分步走的护理计划。
这些子主题贯穿于整个临终住院期间，并且PPC和PICU专业团队的内容记录存在持续的重叠，体现了一个动态、互动的决策过程。
讨论与临床意义
本研究表明，对于患有复杂慢性病的儿童，入院前PPC的介入和支持性预立医疗照护计划，能让家庭在临终住院前就对是否追求高强度EOL护理有所考虑和准备。这与先前的文献报道一致。
研究发现反驳了“PICU医生请PPC会诊只是为了获取‘不复苏（DNR）’医嘱”的简单看法。相反，研究揭示了一个由跨学科PICU-PPC团队合作、随时间推移而促成的动态互动过程。PPC服务的长期参与，可能有助于在PICU和复杂护理团队与家庭之间，就困难的生命末期决策进行开放式沟通并提供连续性支持。
研究还识别出一些值得关注的亚组，例如年龄小于7个月、有反复PICU入院史但器官功能障碍较轻的患儿，他们接受tCPR的可能性最高。研究者推测，在缺乏明确姑息治疗指征的情况下，危重疾病与恢复的循环模式可能会促使家庭和医护人员尝试所有生命维持措施。
本研究存在一定局限性，包括选择偏倚、PPC介入的“剂量”和时长缺乏细分、tCPR发生率较低影响模型优化，以及定性分析仅局限于放弃tCPR的群体等。未来的研究需要比较选择放弃与选择进行tCPR的家庭在决策过程上的差异，并进行多中心调查以更好地理解不同机构间EOL护理的差异。
结论
这项针对PICU入院超过24小时后死亡儿童的混合方法回顾性研究强调，入院前PPC服务的介入与生命末期放弃高强度复苏（tCPR）的决策显著相关。同时，定性分析描绘了一个包含多个动态步骤的“决策过程”，该过程以家庭为中心，结合了临床信息和价值考量，最终导向“允许自然死亡”。这些发现为临床实践和教育中如何更好地实现目标一致的护理（GCC）提供了实证基础和讨论框架。
