双层皮下阻滞技术：一种针对膝前交叉韧带重建手术中腘绳神经丛的镇痛方法——病例系列研究

《Academic Medicine》：Dual Subsartorial Block: An Analgesic Technique Targeting the Popliteal Plexus of the Knee in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction—A Case Series

48岁男性因持续腹泻及肢体无力就诊，实验室显示严重低钾血症及阳性乳糜泻血清学检测，粪便检出贾第鞭毛虫。经停用谷蛋白、泼尼松龙和甲硝唑治疗，症状缓解。该案例提示严重腹泻需结合血清学、组织学及感染检测，警惕共病如贾第鞭毛虫感染。

　　

摘要通俗语言总结

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乳糜泻与贾第虫病的共存是一种不常见但可能危险的临床情况，这给诊断和治疗带来了挑战。我们描述了一名48岁的男性患者，他持续腹泻3周，并出现新的双侧上肢和下肢无力症状。实验室检查结果显示严重低钾血症和乳糜泻血清学阳性。此外，粪便检测呈兰氏贾第虫（Giardia lamblia）阳性，这可能加剧了他的症状并导致电解质异常。这一独特病例再次强调了在评估严重腹泻时，即使怀疑是乳糜泻，也应结合血清学、组织学和感染学检查的必要性。

通俗语言总结一名48岁的男性出现持续腹泻和四肢无力，最终发现严重低钾血症和乳糜泻阳性。粪便检测还显示兰氏贾第虫感染，这可能加重了他的症状和电解质失衡。该病例强调了在诊断严重腹泻时采用综合方法（包括血清学、组织学和感染学检查）的重要性，尤其是在怀疑乳糜泻的情况下。这些方法的结合有助于识别如贾第虫病等共存疾病，从而指导有效治疗。

引言

乳糜泻（CD）是一种系统性的自身免疫性疾病，估计影响美国1%的人口。¹在乳糜泻患者中，如果不严格遵循无麸质饮食，可能会出现腹泻、体重下降、腹痛和腹胀等症状。^{1乳糜泻危象是一种罕见但可能危险的并发症，表现为严重急性腹泻和/或呕吐，导致脱水和多种代谢紊乱，常包括低钾血症。2在钾水平极低的情况下，肌肉细胞复极化机制可能受到影响，从而导致临床无力、截瘫甚至瘫痪。3贾第虫病（由兰氏贾第虫引起）是全球最常见的原生动物感染。4有趣的是，贾第虫病的症状、血清学表现、内镜检查和组织病理学结果可能与乳糜泻相似。5–7另一方面，已有乳糜泻患者因同时感染兰氏贾第虫而使原有的胃肠道症状加重或显现。7,8}

病例报告

一名48岁的男性有2型糖尿病、高脂血症和阻塞性睡眠呼吸暂停的病史，因双侧上肢和下肢无力以及持续3周的腹泻来到急诊科。他每天至少有3次水样非血性腹泻。他否认有腹痛、恶心或呕吐。他的双腿逐渐无力，导致多次跌倒，随后双侧上肢也出现无力，因此再次就医。他目前没有服用任何药物，也没有开始新的补充剂，也没有近期旅行史或使用酒精、非甾体抗炎药或烟草制品。神经系统检查显示双侧髋关节屈曲、足底屈曲和伸展、肩关节屈曲以及握力均减弱。实验室检查显示严重低钾血症（钾水平为1.6 mmol/L）、白细胞增多（白细胞计数为19.9 × 10⁹/L）、正细胞性贫血（血红蛋白为12.8 g/dL，平均红细胞体积为86.4 fL）、低磷血症（1.4 mg/dL）和低镁血症（1.9 mg/dL）。进一步实验室检测显示抗组织转谷氨酰胺酶IgA抗体（tTG IgA）水平为1,973.2 U/mL（正常值<15 u）。

食管胃十二指肠镜检查显示食管和胃正常。十二指肠黏膜可见锯齿状改变（图1）。十二指肠活检显示绒毛萎缩和上皮内淋巴细胞增多。

图1：

十二指肠第三部分可见锯齿状皱褶。

由于患者的乳糜泻血清学检测结果强烈阳性，并伴有严重的电解质紊乱需要入住重症监护室，因此符合乳糜泻危象的诊断标准。医生建议他完全避免摄入麸质，并开具了布地奈德逐渐减量的治疗方案。粪便检测显示兰氏贾第虫聚合酶链反应阳性。患者每天两次服用500毫克甲硝唑，持续一周。随着电解质纠正、饮食调整以及布地奈德和甲硝唑的治疗，他的腹泻症状改善，无力症状也消失。患者计划前往胃肠科诊所进行后续的血清学检查和内镜复查。遗憾的是，该患者后续未能被随访。

讨论

乳糜泻是一种由遗传易感个体摄入麸质引发的免疫介导的肠病。^{1乳糜泻可在任何年龄发病，症状可能包括恶心、呕吐、便秘、腹泻和体重下降。9乳糜泻危象是一种以严重腹泻、脱水和代谢紊乱为特征的临床急症，通常需要住院治疗。3虽然儿童中更为常见，但未诊断或未经治疗的成人也可能发生乳糜泻危象。及时识别至关重要，因为延迟治疗可能导致血流动力学不稳定或神经系统并发症。3对于乳糜泻危象患者，推荐使用泼尼松或开放胶囊型布地奈德作为一线治疗。2本病例选择布地奈德是因为其全身不良反应的风险较低。}

兰氏贾第虫通过受污染的水传播，可引起腹泻、腹胀和脂肪泻。^{4在诊断上存在一个有趣的现象：兰氏贾第虫感染在症状、内镜表现和组织病理学上可能与乳糜泻相似。5–7此外，乳糜泻患者因同时感染兰氏贾第虫而使原有症状加重或显现。7,8}

乳糜泻是由遗传易感个体摄入麸质引发的免疫介导的肠病。^{1其发病可发生在任何年龄，症状可能包括恶心、呕吐、便秘、腹泻和体重下降。9乳糜泻危象表现为严重腹泻、脱水和代谢紊乱，常需要住院治疗。3尽管在儿童中更为常见，但成人未诊断或未经治疗的乳糜泻患者也可能发生乳糜泻危象。及时识别至关重要，因为延迟治疗可能导致血流动力学不稳定或神经系统并发症。3对于乳糜泻危象患者，推荐使用泼尼松或开放胶囊型布地奈德作为一线治疗。2本病例选择布地奈德是因为其全身不良反应风险较低。}

兰氏贾第虫感染可通过受污染的水传播，引起腹泻、腹胀和脂肪泻。^{4在诊断上，兰氏贾第虫感染在症状、内镜表现和组织病理学上可能与乳糜泻相似。该感染甚至可能导致tTG IgA和EMA短暂升高，这种情况在儿童病例中更为常见，且这些血清学指标在治疗后会恢复正常，无需严格遵循无麸质饮食。5,6然而，在成人中这种现象较为罕见。7此外，兰氏贾第虫主要寄生在十二指肠，其造成的损伤在组织和内镜上与乳糜泻相似。这种原虫引起的炎症可导致上皮增生、绒毛变平以及上皮内淋巴细胞增多。4,5,10内镜医生观察到十二指肠黏膜出现锯齿状改变（由于绒毛萎缩）。有病例显示兰氏贾第虫感染会加重乳糜泻症状或诱发先前潜伏的乳糜泻。8尽管已有同时存在乳糜泻和贾第虫感染的病例报道，但我们认为这是首例同时患有乳糜泻危象和贾第虫病的成人病例。12虽然未重复进行血清学检测，但不能排除贾第虫感染导致的乳糜泻抗体短暂升高的可能性，但tTG IgA和EMA的显著升高表明存在乳糜泻成分，因为通常情况下贾第虫感染引起的血清学指标升高较轻（例如先前报道的病例中tTG IgA仅升高至15 u/mL）。7同时感染兰氏贾第虫可能进一步加重了症状并引发了乳糜泻危象。由于患者的无力症状广泛，且通过纠正电解质后迅速改善，且未发现其他神经肌肉原因，因此认为这种无力完全是由电解质紊乱引起的。这一独特病例再次强调了在评估严重胃肠道症状时结合血清学、组织学和感染学检查的必要性。对于电解质严重异常和功能下降的患者，尤其需要警惕多种共存疾病。}

披露

作者贡献：K. Forest和M. Pham撰写了大部分手稿内容，全面审阅并批准了最终版本。J. Schowalter参与了数据分析与解释、手稿起草和审阅，并批准了最终版本。K. Forest是本文的担保人。

财务披露：无需要报告的内容。

先前报告：该病例曾于2025年10月2日在南达科他州Keystone举行的美国医师学院州会议上发表。

本病例报告已获得患者知情同意。