《Histopathology》：Ossifying spindled and epithelioid tumour: Expanding the clinical and morphologic spectrum of a recently described entity
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本研究通过五例独特病例，拓展了骨化性梭形及上皮样肿瘤（OSET）的认知边界，首次描述了无骨化或少骨化OSET亚型，报道了高核分裂活性、坏死、多灶性疾病及局部复发等新特征，并再次证实了其SRSF7::NFATC3基因融合，强调了形态学谱系扩展对该罕见肿瘤精准诊断的意义。
引言
骨化性梭形及上皮样肿瘤（Ossifying spindled and epithelioid tumour, OSET）是近年新定义的一种具有复发性SRSF7::NFATC3基因融合、表达角蛋白的软组织肿瘤，其组织发生尚未明确，常见于年轻患者的四肢或胸壁。该肿瘤的特征性表现为包含化生骨的纤维性假包膜，部分病例还可伴有不规则的病灶内板层骨沉积。骨化是OSET一个关键的诊断性特征。然而，本文描述的研究团队遇到了数例几乎不形成或完全无外周骨形成的OSET病例，这促使他们希望通过描述五例具有新颖临床或组织学发现的OSET，进一步扩展这一新兴实体的临床和形态学谱系。
材料与方法
研究队列
本研究获得了参与机构的机构审查委员会的批准。研究人员从多家机构的档案中检索了OSET病例，并对可用的苏木精-伊红（H&E）染色切片进行了复查。记录的内容包括外周和瘤内骨形成、核分裂率（每10个高倍视野，HPF）、肿瘤坏死、以及是否存在间质嗜酸性粒细胞。同时记录了每个病例的免疫表型。通过病历回顾收集了患者的临床数据。
分子研究
对病例进行了多种分子检测以探寻基因融合，检测方法包括：Tempus实验室的xR panel全转录组二代测序、基于Illumina平台的RNA外显子组测序、以及TruSight Oncology 500 (DNA) 和 TruSight PanCancer (RNA) panel等。可视化基因示意图通过ProteinPaint (St. Jude Cloud)生成。
结果
临床特征
患者年龄范围在8至58岁之间（中位年龄23岁），女性略多。病变均为四肢起源的孤立性肿块，部位涉及腿部、手腕和肘部。其中一例为7年前切除的“良性纤维组织细胞瘤”的原发肿瘤局部复发，另一例则表现为同步发生的右上肢多灶性病变（肘部和腕部）。初步诊断多样，包括INI1保留型上皮样肉瘤、良性纤维组织细胞瘤、低分化肉瘤样癌转移、假肌源性血管内皮瘤以及无法进一步分类的上皮样肿瘤。
影像学与大体发现
病例1的磁共振成像（MRI）显示为一个大的皮下肿块，但未见外周骨质或钙化形成的包壳。大体检查显示肿瘤边界清楚，有厚的假包膜，切面呈分叶状、实性、白色，但肉眼未见外周骨化。肿瘤大小在1.6至8.2厘米之间。
组织病理学
所有病例的组织学检查均显示肿瘤边界清楚但呈多结节状，具有厚度不一的纤维性假包膜。病例1和病例3的假包膜内仅有极少量的骨形成（约占总包膜面积的5%），而病例2和病例5的肿瘤包膜则完全缺乏骨形成。病例4则在假包膜内发现了丰富的化生骨。高倍镜下检查显示，肿瘤主要由丰满的梭形细胞混合上皮样细胞构成。梭形细胞排列成片状、短束状或席纹状结构，胞质淡嗜酸性，细胞核细长、增大，染色质细腻，偶见核仁。上皮样细胞胞质中等至丰富、呈嗜酸性，细胞核圆形、增大或呈分叶状，偶见核沟。所有病例均显示细胞形态单一，无异型性或仅有轻度异型性。病例1可见多核巨细胞，病例2、3、5可见纤维粘液样/粘液软骨样间质，病例3、4可见显著的间质嗜酸性粒细胞。病例3、4未见明显的核分裂活性，而病例1、2、5的核分裂率分别为6/10 HPF、5/10 HPF、4/10 HPF。病例1、2可见肿瘤坏死，约占肿瘤体积的10%-20%。
免疫组织化学特征
病例显示多种角蛋白表达一致但存在差异，包括细胞角蛋白AE1/AE3、OSCAR、CK5/6、CK8/18和CAM5.2。上皮膜抗原（EMA）在四个检测的肿瘤中呈阳性。CD34在评估的四个病例中有两例呈局灶阳性。S100和SMA可见局灶免疫反应。其他检测标志物，包括SOX10、ERG、CD31、结蛋白和FOSB均为阴性，INI1表达在所有检测病例中均保留。
分子发现
高级RNA测序在病例1、2、5中发现了框内基因融合转录本。在病例1中，融合涉及SRSF7第5外显子与NFATC3第3外显子；病例2涉及SRSF7第6外显子与NFATC3第3外显子；病例5涉及SRSF7第7外显子与NFATC3第3外显子。在预测的嵌合蛋白中，SRSF7的RNA识别基序和CCHC型锌指结构域与NFATC3的Rel同源结构域DNA结合域融合。病例3、4的靶向RNA测序结果为阴性，但所用检测panel未包含NFATC3基因。
临床随访
病例1、5接受了边缘切除，在8个月和2个月的随访中无病生存。病例3在84个月时出现局部复发。病例2、4无可用随访信息。
讨论
OSET是Gross等人首次描述的一种新近被认识的角蛋白阳性软组织肿瘤，外周化生骨的形成是识别OSET为一个新实体的关键，目前仍是诊断该肿瘤的核心发现。本系列研究首次报道了缺乏外周骨化的OSET（“非骨化性OSET”）以及骨形成极少的病例。这种现象在软组织病理学中并不少见，类似于无骨化的骨化性纤维粘液样肿瘤或无脂肪的梭形细胞脂肪瘤。然而，骨形成极少或无骨化的OSET无疑更难识别和分类，尤其是在活检样本上。
骨化少或无骨化的OSET需要与一系列不产生基质的角蛋白阳性软组织肿瘤进行鉴别诊断。从历史来看，上皮样肉瘤和滑膜肉瘤是主要的两个考虑方向。上皮样肉瘤通常发生在四肢远端，呈地图状坏死模式，可通过INI1免疫组化加以排除；而滑膜肉瘤则具有独特的束状或鲱鱼骨样结构。假肌源性血管内皮瘤，特别是在OSET含有丰富间质嗜酸性粒细胞时，也是一个诊断陷阱。然而，血管标记物的免疫反应性以及FOSB表达或FOSB基因重排的证实可用于区分这些实体。
近期研究催生了大量新型融合驱动的间叶性肿瘤，它们表现出持续的角蛋白表达，其中许多病变显示出与OSET相似的双相形态。角蛋白阳性富于巨细胞肿瘤是一种新近被认识的、具有复发性HMGA2::NCOR2融合的间叶性肿瘤，其多形性细胞群是有效的鉴别点。具有FET::CREB重排的间叶性肿瘤通常累及有间皮衬覆的体腔，并且由单一的上皮样细胞群组成，通常有包膜并有显著的淋巴细胞套，但无包膜内骨形成。NUTM1重排肉瘤是具有横纹肌样成分的高度恶性肿瘤。具有TFCP2重排的横纹肌肉瘤则有特殊的头颈部好发倾向，常表达肌源性标志物并常共表达ALK。在文献中散在报道的具有NR1D1::MAML1/2/3融合的角蛋白阳性肉瘤很可能未被充分认识。由于许多这些病变与OSET存在显著重叠，在缺乏诊断性免疫组化时，明智地使用分子检测可能是必要的。
在最初的描述中，OSET病例始终表现出低核分裂率（<4/10 HPF）且无肿瘤坏死。在本系列中，研究者描述了两例具有较高核分裂率和肿瘤坏死的病例。遗憾的是，这些患者缺乏重要的长期随访数据，需要更多的研究来确定这些发现是否具有预后意义。从实际诊断角度出发，具有高核分裂活性和坏死的OSET病例可能会令人担忧为高级别多形性肉瘤或转移性癌。在存在骨形成的情况下，高核分裂率和坏死会让人考虑骨外骨肉瘤。虽然少数骨肉瘤和未分化多形性肉瘤可能表达细胞角蛋白，但这些肿瘤通常表现出弥漫性细胞异型性和非典型核分裂，而这些特征并非OSET的特点。患者的年龄，加上无原发性恶性肿瘤和无明显的细胞学异型性，应有助于排除转移性癌。
最后，研究者报告了OSET发生局部复发和多灶性的首例病例。原始系列中的随访时间为5至240个月，未有患者出现局部或远处复发。本研究结果表明，一部分患者可能会出现晚期局部复发，因此长期随访是理想的。随着对OSET认识的加深，其临床行为将得到更好的界定。
总而言之，本研究通过五例具有不寻常特征的OSET病例，扩展了该实体的临床病理谱系和鉴别诊断范围。需要更大规模的研究和长期随访来阐明这些发现的意义及其与肿瘤行为的相关性。
