《The Egyptian Journal of Otolaryngology》：Simplified keel insertion after transoral laser cordectomy in early glottic cancer: a practical approach
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本文介绍了一种经口激光声带切除术（TLM）治疗累及前连合（anterior commissure）的早期声门癌（early glottic cancer）后，用于植入和取出硅胶龙骨（keel）以预防声门前部粘连（anterior glottic web）形成的简化内镜技术。该技术利用Nutricath S导管进行无皮肤切口的固定，并实现了术后4周在局部麻醉（local anaesthesia）下经软性喉镜（flexible laryngoscopy）取出龙骨，避免了二次全身麻醉。初步研究（N= 5）表明该方法安全可行，在预防粘连方面显示出前景，且患者主观嗓音障碍指数（VHI-10）评分提示了可接受的术后语音功能。
引言
经口激光显微手术（Transoral laser microsurgery, TLM）是治疗早期声门癌的成熟方法，其肿瘤学结果与放疗相当，同时保留了喉功能。然而，当肿瘤累及声门的前连合（anterior commissure）时，对侧的原始黏膜表面在愈合过程中容易粘连形成声门前部粘连，这可能导致发声障碍（dysphonia）甚至气道受阻。因此，预防前连合粘连是此类手术中的关键挑战。内镜下龙骨植入术已被广泛用于预防和处理声门前部粘连，其中Lichtenberger和Toohill描述的经喉外针头携带技术使精确的龙骨固定成为可能，无需气管切开术。但传统技术的主要限制在于，取出龙骨需要第二次全身麻醉手术，增加了患者负担、医疗成本和围手术期风险。本研究旨在报告一种对现有内镜龙骨技术进行简化改良的经验，该改良允许在前连合受累的激光声带切除术后可靠地植入龙骨，并能在随访期间于局部麻醉下便利地取出龙骨。
材料与方法
本研究获得了机构审查委员会的批准，是一项前瞻性研究。纳入的患者均为患有早期声门癌、需行累及前连合的经口激光声带切除术的患者。术前，所有患者均接受了全面的评估，包括软性喉镜检查以评估病变范围和声带活动度。
手术在全身麻醉下进行。患者使用激光安全气管导管插管，取仰卧位，颈部屈曲以优化声门暴露。使用Karl Storz喉镜在显微镜（Zeiss microscope）可视化下进行悬吊喉镜手术。使用CO2激光（Lumenis）进行Type?Va激光声带切除术，并进行冰冻切片分析以确认切缘状态。
龙骨植入技术是本研究的核心。龙骨由硅胶片制成。在喉镜引导下，将一根导管经甲状软骨穿入，位置在前连合上方，实现龙骨的上方固定。将一根2-0 Prolene缝线穿过该导管并与龙骨固定。然后，通过环甲膜再次引入导管，实现龙骨的下方固定，从而确保龙骨在前连合位置的精确放置和稳定。这项技术利用了Nutricath S导管（包含套管、管芯和导丝），成本仅为32美元，无需外部皮肤切口。
术后，患者在高依赖病房监测，并开始流质饮食。根据需要使用全身性类固醇和雾化治疗。龙骨在术后4周，于局部麻醉下使用软性喉镜取出。具体方法是剪断外部缝线，然后使用软性活检钳经口取出龙骨，无需全身麻醉。
患者术后需接受至少24个月的随访，每3个月进行一次软性喉镜检查。嗓音评估使用嗓音障碍指数简版（Voice Handicap Index-10, VHI-10）进行。
结果
研究共纳入5例患者，均为男性，年龄52-69岁，临床分期为cT1b。所有患者均成功接受了经口激光声带切除及内镜龙骨植入术，且手术切缘阴性。
所有病例均成功完成龙骨植入，无术中并发症。术后4周，所有患者均在局部麻醉下成功取出龙骨，过程无不适，无需转为全身麻醉。未观察到与龙骨相关的并发症，如移位、感染或过度肉芽组织形成。
在随访期间，未发现声门前部粘连形成的病例。术后平均VHI-10评分为28.5 ± 12.5，表明患者存在中度主观嗓音障碍。所有患者在至少2年的随访期内均无疾病复发。
讨论
累及前连合的激光声带切除术由于愈合过程中对侧原始黏膜表面接触，增加了形成声门前部粘连的风险。这种粘连可能导致持续性发声障碍、音域受损，严重时甚至需要进一步干预来处理气道狭窄。因此，在治疗累及前连合的早期声门癌时，如何在保证肿瘤安全性的同时保留喉功能，是一个核心挑战。
已有多种策略被提出以降低此风险。分阶段单侧声带切除术允许一侧黏膜愈合后再处理对侧声带，但这会延长治疗时间，并可能延迟最终的肿瘤学清除。局部应用丝裂霉素C（mitomycin C）来调节伤口愈合，其疗效不一，且人们对效果不一致以及对黏膜再生的潜在不良影响存在担忧。因此，使用硅胶龙骨机械性分离愈合中的声带已成为最可靠的预防策略之一。然而，先前报道的技术通常需要在全身麻醉下进行第二次手术来取出龙骨。
本研究描述了一种简化的、现成的、低成本的改良技术。它基于Necati enver等人描述的技术，使用Nutricath S导管，保留了无需皮肤切口即可安全进行内镜固定的原则，同时实现了在常规随访期间于局部麻醉下取出龙骨。这一改良解决了传统龙骨技术的主要缺点之一。在本系列研究中，所有患者的龙骨取出均成功完成，无不适或需转为全身麻醉，突出了该方法在真实临床环境中的实用性。从植入到取出的整个手术过程，患者花费为2713美元，显著低于所有已发表的研究。
尽管由于研究设计和样本量的异质性，无法进行直接的统计学比较，但本研究队列中未出现前连合粘连，并且避免了第二次全身麻醉，是具有临床意义的观察结果。前连合手术后的嗓音结果是多因素影响的，包括切除范围、疤痕形成以及剩余声带组织的振动特性。在本研究中，术后VHI-10评分表明存在中度主观嗓音障碍，这与涉及前连合的Type?Va声带切除术后的预期一致。重要的是，在此背景下植入龙骨的主要目的是预防致残性的前连合粘连形成，而非嗓音优化，可接受的嗓音结果必须在这一临床框架内进行解读。
总体而言，所描述的技术代表了对现有方法的务实改进，而非背离既定的外科原则。通过简化手术流程并减少重复全身麻醉的需要，该方法有潜力在保持肿瘤学安全性的同时，改善患者体验并优化资源利用。
局限性
本研究受限于其小样本量、缺乏对照组、依赖单一主观嗓音评估工具、缺乏客观声学分析以及缺少术前基线嗓音数据。需要进行更大规模的前瞻性研究及标准化嗓音评估来证实这些发现。
结论
这种简化的内镜龙骨植入联合局部麻醉下取出的技术，对于预防累及前连合的经口激光声带切除术后声门前部粘连形成，是一种可行且安全的方法。虽然初步结果令人鼓舞，但在得出关于疗效的明确结论之前，还需要进行更大规模、包含客观嗓音分析的前瞻性研究。
