综述：成人患者在院内和院外难治性心脏骤停后接受体外心肺复苏的叙述性综述

《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》：Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in adult patients following in-hospital and out-of-hospital refractory cardiac arrest: A Narrative Review

ECPR通过veno-arterial ECMO提供增强 perfusion，在难治性心脏骤停中显著改善生存（31%）和神经预后（14%），尤其适用于年轻患者、快速启动及系统支持完善的场景。当前指南建议ECPR作为Class 2A推荐，需结合预医院ECPR、团队协作及伦理考量。

　　

Marianne Yen Hui CHEE | Mathew Jose CHAKARAMAKKIL | Nian Chih HWANG

新加坡综合医院外科重症监护科，新加坡

摘要

体外心肺复苏（ECPR）包括建立静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）通路，并在常规心肺复苏（CCPR）无效时提供增强的血液循环。随着越来越多的证据表明ECPR能够提高生存率（31%的患者能够出院）和神经功能预后（14%），其应用范围已扩展到院内（IHCA）和院外（OHCA）心脏骤停情况。尤其是在年轻患者、具有可电击心律且系统准备就绪的情况下，在严格的时间限制内实施ECPR效果更为显著。本叙述性综述概述了ECPR的历史发展、纳入标准、治疗结果、并发症、伦理问题以及新兴策略，包括院前ECPR。

引言

1953年，John Gibbon博士发明了心肺机，为体外膜氧合（ECMO）系统的应用奠定了基础[1,2]。ECMO技术在20世纪60年代和70年代持续发展，形成了体外心肺复苏（ECPR）的概念[3,4]。ECPR是指对心脏骤停患者实施静脉-动脉（V-A）ECMO，当患者无法通过常规心肺复苏（CCPR）恢复自主循环（ROSC）时使用该技术，ROSC定义为至少20分钟内无需CCPR即可自主循环[5]。

1980年代和90年代，随着首例8例心脏骤停患者成功使用ECPR的报道，这一技术逐渐受到关注，但早期应用面临诸多挑战，如ECMO技术供应有限、需要专业技能以及紧急情况下的物流障碍[4]。21世纪，ECMO技术的进步和便携式ECMO系统的开发使ECPR变得更加可行。

如今，随着对患者选择标准的更好理解，ECPR的应用已扩展到院内和院外心脏骤停情况。越来越多的证据表明，在严格的时间限制内、针对具有可电击心律的年轻患者以及系统准备就绪的情况下，ECPR能够改善生存率和神经功能预后[6]。尽管由于从现场转运到医院的过程中存在延迟，院外心脏骤停患者的ECPR效果略逊一筹[7, 8, 9, 10, 11, 12]，但ECPR仍能提高30天生存率并改善神经功能预后。2023年美国心脏协会（AHA）关于心肺复苏和紧急心血管护理的指南建议，在标准高级生命支持（ACLS）无效的心脏骤停患者中，如果能够在经过适当培训和配备的医疗系统下实施ECPR，则是合理的（2A级推荐；A级证据）[13]。

本叙述性综述总结了ECPR在成人患者中的益处、预测生存率和良好神经功能预后的因素、ECPR支持期间的患者管理方法以及当前推荐措施。同时还将讨论院前ECPR项目和相关伦理问题。

搜索方法

搜索方法

研究范围为1990年1月至2026年1月的PubMed和Cochrane数据库，不限制语言或研究类型。关键词包括“院内心脏骤停”（in-hospital cardiac arrest）、“院外心脏骤停”（out of hospital cardiac arrest）、“难治性心脏骤停”（refractory cardiac arrest）、“可电击”（shockable）、“不可电击”（non-shockable）、“抗休克”（shock-resistant）、“抗休克难治性”（shock-refractory）、“体外膜氧合”（extracorporeal membrane oxygenation）、“ECMO”（ECMO）、“静脉-动脉体外膜氧合”（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation）、“V-A ECMO”（V-A ECMO）、“体外心肺复苏”（extracorporeal cardiopulse resuscitation）等。

ECPR在难治性心脏骤停中的益处是什么？

2009年至2022年间接受ECPR治疗的患者中，初始无脉性心脏骤停的心律分布为：室颤（VF）和无脉性室性心动过速（pVT）占31%，无脉性电活动（PEA）占24%，心室停搏占8%[14]。无论患者的心律如何，CCPR最多只能提供约25%的正常心输出量（低流量状态）[15,16]。如果没有ECPR，这些患者的生存率会更低。

ECPR期间的患者管理

麻醉师在ECPR过程中发挥着核心作用，特别是在气道管理、血流动力学稳定、经食道超声心动图（TEE）指导、抗凝治疗以及插管操作方面。除了技术专长外，麻醉师还充当ECPR团队的协调者，负责快速团队沟通、任务分配以及确保复苏过程中遵循机构协议。

当前推荐措施

欧洲体外生命支持组织（ELSO）建议对以下患者考虑使用ECPR：年龄小于70岁、有目击的心脏骤停、CPR开始前无血流时间小于5分钟、初始心律为VF、pVT或PEA、能够在心脏骤停后60分钟内启动体外生命支持、CCPR期间ETCO?≥10 mm Hg、存在可逆性病变（如急性冠状动脉阻塞），且无终末期器官衰竭或严重主动脉反流[29]。

对于院外心脏骤停（OHCA），基于共识的法国指南也提出了相应建议。

院前ECPR项目

多个地区已实施了院前ECPR项目，具体运营模式各不相同。在美国阿尔伯克基，2019年建立了一个院前ECPR服务，由两名插管医生和两名消防救援人员组成的团队在救护车上进行现场插管，目标是在60分钟内完成从发现心脏骤停到插管的全过程[150]。在巴黎，SAMU移动重症监护单元模式也在开展此类服务。

伦理问题

由于ECPR具有侵入性、高成本和资源密集的特点，因此存在显著的伦理问题。由于时间紧迫，几乎不可能在开始ECPR前获得患者或其法定代理人的知情同意。患者可能事先制定了反对积极复苏的医疗指令，而这在紧急情况下可能无法得知。此外，有时ECPR被称为“通向无望的桥梁”——即使患者苏醒，也可能无法恢复正常生活。

结论

ECPR的有效性取决于急诊医疗服务的效率、ECPR团队的准备情况以及是否能够及时获得导管实验室和早期PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的专业支持。在最佳时间范围内、针对可逆性病因的患者中实施ECPR，其生存率和神经功能预后均优于单独使用CCPR。然而，ECPR也存在出血、下肢缺血、弥散性血管内凝血（DIC）和左心室负荷过重等并发症，需要精细的管理。

未引用的参考文献

[167]

CRediT作者贡献声明

Marianne Yen Hui CHEE：撰写——综述与编辑、初稿撰写、方法学设计、数据分析、概念构建。 Mathew Jose CHAKARAMAKKIL：撰写——综述与编辑、初稿撰写、验证。 Nian Chih HWANG：撰写——综述与编辑、初稿撰写、方法学设计、数据分析、概念构建。

利益冲突声明

作者声明没有已知的可能影响本文研究的财务利益或个人关系。