《The Journal of Pain》：Catastrophizing contributes to the association between posttraumatic stress symptoms and pain outcomes in individuals with chronic low back pain: Differential effects as a function of sex
编辑推荐：
本研究探讨慢性低背痛（CLBP）患者中创伤后应激症状（PTSS）通过疼痛灾难化影响疼痛相关结果，并分析性别差异。基于742名接受止痛治疗患者的横断面数据，采用PROCESS宏进行中介调节分析，发现疼痛灾难化中介了PTSS与疼痛严重性、干扰及残疾的关系，且该中介效应在男性中更显著。研究结果提示性别差异在创伤与疼痛共病机制中起重要作用，需针对性干预策略。
Jolin B. Yamin|Jenna M. Wilson|Samantha M. Meints|Robert N. Jamison|Linda Aglio|Aleksandra E. Zgierska|Bruce Barrett|Eric L. Garland|Cindy A. Burzinski|Ellen Goldstein|Robert R. Edwards
哈佛医学院麻醉学、围手术期与疼痛医学系，布里格姆妇女医院，马萨诸塞州栗山
摘要
创伤后应激障碍（PTSS）在慢性腰痛（CLBP）患者中普遍存在，并且与更严重的疼痛相关结果相关。疼痛灾难化是一种认知因素，与创伤症状和疼痛都有关，尽管目前尚不清楚这些关联是否因性别而异，特别是考虑到男性和女性在面对疼痛时的认知和情感反应可能存在差异。本研究探讨了疼痛灾难化在CLBP患者中促进PTSS与疼痛结果之间关联的程度，以及这些关联是否因性别而有所不同。参与者为742名接受阿片类药物治疗的CLBP成人，他们参与了多中心随机试验。通过自我报告量表评估了PTSS的存在（即阳性筛查结果）、疼痛灾难化程度、疼痛严重程度及干扰情况，以及CLBP相关的残疾情况。使用PROCESS Macro进行了调节中介分析，控制了心理幸福感、年龄、阿片类药物剂量和研究地点等因素。结果表明，PTSS阳性筛查结果与更高的疼痛灾难化程度相关，而疼痛灾难化程度又与更差的疼痛结果（严重程度、干扰和残疾）相关。性别调节了PTSS与疼痛灾难化之间的关联，在男性中这种关系更为显著。因此，PTSS通过疼痛灾难化对所有疼痛结果的间接关联在男性中更为强烈。研究结果支持疼痛灾难化作为一种认知因素，影响了CLBP患者中PTSS与疼痛相关结果之间的关联，并且这种关联在男性中更为明显。这些发现强调了筛查PTSS和疼痛相关认知过程的重要性。基于性别差异的创伤应对策略可能有助于提高CLBP患者的精准护理。
观点
本文指出疼痛灾难化是一种认知因素，它促进了慢性腰痛患者中创伤后应激症状与疼痛结果之间的关系，且在男性中这种间接关联更为显著。研究结果强调了基于创伤和性别差异的治疗方法对优化腰痛治疗的重要性。
引言
慢性腰痛（CLBP）是全球致残的主要原因之一，通常伴有心理困扰。创伤后应激障碍（PTSS）在慢性疼痛患者中非常普遍，并且与更严重的疼痛相关结果相关，如更高的疼痛强度、疼痛对日常活动的干扰以及更差的功能表现。尽管有这些证据，但很少有研究探讨影响CLBP患者中PTSS与较差疼痛相关结果之间关系的因素。
虽然CLBP通常受生物、心理和社会因素的影响，但创伤经历和PTSS似乎是增加疼痛强度、干扰和心理健康问题（如抑郁）的重要风险因素。然而，创伤后应激与这些疼痛相关结果之间的机制尚不明确。创伤与疼痛的相互维持模型认为，慢性疼痛和创伤相关症状通过共同机制（如对威胁的注意力偏差和疼痛灾难化）相互强化。因此，疼痛灾难化——表现为对疼痛的过度关注和放大以及无助感——是一种可能影响PTSS对疼痛相关结果影响的认知-情感过程。PTSS患者常常报告更高的疼痛灾难化程度，而这又与更差的疼痛结果密切相关。三项研究发现，疼痛灾难化是解释挥鞭伤患者和所有原因导致的慢性疼痛患者中创伤相关痛苦与疼痛相关症状之间关系的心理因素；然而，这种间接关联尚未在CLBP患者中进行验证。
此外，创伤和疼痛相关结果在性别上的差异已有充分记录，女性通常报告更高的慢性疼痛和疼痛相关症状发生率，并且比男性更容易被诊断为创伤后应激障碍（PTSD）。然而，一些研究表明，男性在创伤后可能会经历更严重的心理健康问题和疼痛相关结果，这表明PTSS与疼痛之间的联系可能因性别而异。关于疼痛灾难化的性别差异的研究结果不一，一些研究发现女性比男性报告更高的疼痛灾难化程度，而另一些研究则未发现性别差异。这些性别差异很重要；然而，一个关键问题是创伤症状、疼痛灾难化以及疼痛相关结果之间的关联是否因性别而异。也就是说，可能不仅仅是一个性别报告更高的灾难化或PTSS，而是创伤相关痛苦与疼痛结果之间的间接关联因性别而有所不同。将性别作为这些过程的调节变量可能会揭示不同性别之间创伤与疼痛之间的独特关系。识别这些性别差异有助于开发针对CLBP的个性化干预措施，整合性别、性别和创伤相关的因素。
本研究采用调节中介分析方法，考察了PTSS与疼痛相关结果（包括疼痛严重程度、疼痛干扰和CLBP相关残疾）之间的关联，样本来自一项大型随机试验的CLBP成人患者。分析探讨了疼痛灾难化在PTSS与疼痛结果之间关联中的作用程度，以及性别是否调节了PTSS通过疼痛灾难化对疼痛结果间接关联的强度。
参与者与程序
本横断面分析使用的数据来自一项多中心随机临床试验的基线数据，该试验比较了基于正念的治疗（MBT）与认知行为疗法（CBT；临床试验编号：NCT03115359）的有效性。参与者由威斯康星州麦迪逊市、马萨诸塞州波士顿市和犹他州盐湖城的团队通过张贴研究传单并与诊所合作招募。
自变量
创伤后应激症状。使用《初级保健PTSD筛查量表》（PC-PTSD）来评估创伤后应激症状（PTSS）。该量表是一个简短的4项筛查工具，适用于初级保健环境，用于评估PTSS的核心症状群：再体验、回避、过度警觉和情绪麻木。参与者根据过去一个月的症状对每个项目回答“是”（1）或“否”（0）。回答被汇总并二分化，得分≥3表示PTSS阳性。
统计分析
统计分析使用SPSS 29版本进行。变量的缺失数据比例较低（0-3%）。使用Little的MCAR检验评估缺失情况，结果不显著（X2 = 50.22，df = 37，p =.072），表明数据缺失是随机的。根据t检验和卡方检验（X2），参与分析的参与者与未被排除的参与者在大多数临床或人口统计特征上没有差异。尽管X2检验表明种族与纳入之间存在关联样本特征
参与者（N=742）的平均年龄为57.7岁（SD=11.4岁），其中57%为女性，43%为男性。样本主要为白人（83.7%），81.2%的人受教育程度达到“大学及以上”。大多数（81.2%）的人报告腰痛持续时间超过五年，平均BPI疼痛严重程度得分为6.1（SD=1.5），每日阿片类药物剂量中位数为45.0 MME（IQR=28.1-92.3）。根据PC-PTSD筛查量表，29.2%（n=217）的参与者筛查结果呈阳性。
讨论
这项针对慢性腰痛成年患者的横断面研究探讨了PTSS存在、疼痛灾难化与疼痛相关结果（疼痛严重程度、疼痛干扰和腰痛相关残疾）之间的关联，并探讨了这些关联是否因性别而有所不同。鉴于横断面设计，研究结果应被视为关联而非因果关系。结果表明，疼痛灾难化在PTSS与疼痛结果之间的关联中起着重要作用。
局限性
本研究存在几个局限性。首先，数据为横断面数据，无法推断关系的方向性；需要纵向研究来确认PTSS、疼痛灾难化和疼痛结果之间的潜在路径。其次，PTSS是通过一个简短的筛查工具（PC-PTSD）进行评估的，该工具未能完全反映创伤相关症状或创伤暴露的复杂性，且筛查呈阳性的参与者比例相对较低。结论
本研究强调了疼痛灾难化作为CLBP患者中PTSS存在与疼痛相关结果之间关系的核心因素，并表明这种认知路径在男性中可能尤为明显。这些发现为理解基于性别的创伤-疼痛共病差异提供了重要见解，并突出了探讨创伤相关痛苦和疼痛认知差异相关性的重要性。
作者贡献
J.B.Y.和J.M.W.参与了概念构建、正式分析和数据整理；J.B.Y.撰写了原始手稿，J.M.W.参与了手稿审阅和编辑。S.M.M.参与了监督和手稿审阅及编辑。R.N.J.参与了概念构建和方法论设计。L.A.参与了手稿审阅和编辑。A.E.Z.参与了方法论设计、资源获取、资金申请以及手稿审阅和编辑。B.B.也参与了部分工作。披露
本研究得到了患者中心结果研究所（PCORI）的OPD-1601-33860项目的资助。该项目还获得了威斯康星大学麦迪逊分校医学院和公共卫生学院、布里格姆妇女医院、哈佛医学院、犹他大学社会工作学院以及宾夕法尼亚州立大学医学院家庭与社区医学系的资助和支持。
