《Journal of Hepatocellular Carcinoma》：Gustave Roussy Immune Score Predicts Outcomes in Hepatocellular Carcinoma Treated with TACE and Immunotherapy
摘要
目的
评估Gustave Roussy免疫（GRIm）评分及其肝细胞癌特异性版本（HCC-GRIm）在不可切除肝细胞癌（uHCC）患者中，接受经动脉化疗栓塞（TACE）联合免疫检查点抑制剂（ICIs）和抗血管内皮生长因子（VEGF）抗体/酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）治疗后的预后价值，并探讨其与乙型肝炎病毒（HBV）激活及免疫标志物的关联。
方法
这项回顾性研究纳入了接受TACE联合ICIs和抗VEGF抗体/TKIs治疗的uHCC患者。使用基线血液检测计算GRIm和HCC-GRIm评分，并判定HBV激活（HBV DNA > 60 IU/mL）。根据GRIm、HCC-GRIm和HBV激活状态对患者进行分层。比较各组间的客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）以及外周免疫标志物。通过Cox回归分析确定独立的预后因素，并将关键预测因子的预后价值与巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期和中国肝癌（CNLC）分期系统进行比较。
结果
共纳入67名患者。ORR和DCR分别为53.7%和86.6%；中位OS为30.4个月。与低评分组相比，高GRIm和HCC-GRIm评分组的OS更短（GRIm: 15.4个月 vs 34.0个月，P= 0.019；HCC-GRIm: 15.4个月 vs 36.7个月，P= 0.002）。在同一评分层内，HBV激活与未激活组之间的OS和治疗反应均无显著差异。GRIm/HCC-GRIm评分升高的患者，其免疫球蛋白λ链（Igλ）、免疫球蛋白κ链（Igκ）和免疫球蛋白G（IgG）水平均较高（所有P< 0.01）。ECOG（美国东部肿瘤协作组）体能状态评分、GRIm评分、HCC-GRIm评分以及CD3+CD8+T细胞比例是独立的预后因素。基于CD3+CD8+比例的分层在OS区分度上优于GRIm、HCC-GRIm、BCLC和CNLC分期。
结论
GRIm和HCC-GRIm评分是接受TACE联合ICIs和抗VEGF抗体/TKIs治疗的uHCC患者有效的预后指标，反映了系统性免疫和炎症状态。无论治疗前HBV激活状态如何，这两种评分均保留了其预后价值，但不能预测肿瘤反应。在本单中心队列中，GRIm提供的预后区分能力与HCC-GRIm相当，而CD3+CD8+T细胞分层也显示出预后价值，为风险评估提供了另一种方法。未来需要更大规模、多中心的研究来验证这些发现，并明确GRIm、HCC-GRIm和基于CD3+CD8+的分层在常规临床实践中的最佳角色。
引言
肝细胞癌（HCC）是全球癌症相关发病和死亡的主要原因，每年近一半的新发病例和死亡病例发生在中国。虽然手术切除可为早期疾病带来良好结局，但大多数患者在诊断时已处于中期或晚期，且有相当大比例的患者表现为不可切除的肝细胞癌（uHCC），无法进行根治性治疗。对于中期HCC，经动脉化疗栓塞（TACE）仍然是标准的局部区域疗法，而免疫检查点抑制剂（ICIs）联合抗血管内皮生长因子（VEGF）抗体或酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）已成为晚期或不可切除疾病的主要全身治疗方案。近期的III期试验和真实世界研究，包括LEAP-012、CARES-005和CHANCE系列，一致表明，与单独使用TACE相比，将TACE与ICIs和抗血管生成药物相结合，能改善无进展生存期、总生存期和客观缓解率。
尽管取得了这些进展，uHCC患者之间仍存在显著的预后异质性，凸显了需要强有力的工具来指导个体化治疗。Gustave Roussy免疫（GRIm）评分最初是为了对接受免疫治疗的患者进行分层而开发的，它整合了中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）、乳酸脱氢酶（LDH）和血清白蛋白，作为系统性炎症和免疫状态的综合标志物。GRIm已在多种恶性肿瘤中证明了其预后价值，其HCC适应版本（HCC-GRIm）进一步结合了肝功能参数，以提高在此背景下的特异性。然而，尽管GRIm和HCC-GRIm与HCC中异质性肿瘤免疫微环境在概念上紧密相关，但它们在接受TACE联合ICIs和抗VEGF抗体/TKIs等联合方案治疗的uHCC患者中的预后意义尚未得到系统评估。与此同时，乙型肝炎病毒（HBV）感染作为亚洲HCC的主要原因，深刻重塑了免疫微环境，并可能影响对免疫治疗的反应。尽管先前的试验表明基于ICI的联合治疗在HBV阳性患者中具有生存获益，但新出现的数据指出，该人群内部存在显著的免疫异质性，特别是在病毒活跃复制和低水平病毒血症的背景下。鉴于基于GRIm的评分反映了系统性免疫炎症状态，治疗前的HBV激活可能会改变外周免疫谱，并影响GRIm和HCC-GRIm的预后性能，因此有必要在接受联合治疗的HBV相关uHCC中评估这种相互作用。
因此，本研究旨在系统评估GRIm评分和HCC-GRIm评分在接受TACE联合ICIs和抗VEGF抗体或TKIs治疗的uHCC患者中的预后价值。此外，研究还试图描述与不同GRIm评分水平相关的外周免疫谱，并探讨治疗前HBV激活状态对这些评分系统的适用性和预后性能的潜在影响，以期为uHCC的个体化治疗提供新的参考。
材料与方法
患者选择
这项回顾性研究获得了机构审查委员会和伦理委员会的批准。由于是回顾性研究，无需知情同意。从2018年7月1日到2024年7月1日，纳入了接受TACE联合ICIs和抗VEGF抗体/TKIs治疗的uHCC患者。患者纳入的资格标准如下：(1) 根据美国肝病研究协会（AASLD）指南，经组织学或临床确诊为HCC；(2) 巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期为B期或C期；(3) 肝功能属于Child-Pugh A级或B级，没有无法控制的腹水或肝性脑病的证据；(4) 美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分为0或1；(5) 接受了涉及TACE、ICIs和抗VEGF抗体或TKIs的联合治疗。联合治疗定义为初次TACE与首次ICI剂量同时进行，或在TACE后一个月内开始ICI治疗。TKIs与TACE或ICIs同时给药。此外，要求TACE后至少进行四个周期的ICI治疗。
根据以下标准排除患者：(1) 经组织学证实的非纯HCC，包括肝内胆管癌（ICC）、混合性肝细胞-胆管癌、肉瘤样肝细胞癌或纤维板层型肝细胞癌；(2) 存在除HCC以外的并发恶性肿瘤；(3) 既往接受过包括免疫检查点抑制剂、抗VEGF药物、TKIs或常规化疗在内的全身治疗；(4) 缺乏关键的血液学或免疫学数据，导致结果分析不可行，无法计算GRIm和HCC-GRIm评分；(5) 开始联合治疗后随访时间少于三个月。
相关定义
GRIm评分通过血清白蛋白水平（< 3.5 g/dL = 1分）、血清LDH水平（> 220 U/L = 1分）和血清NLR（> 6 = 1分）计算。总分为0~1分的患者被归为低GRIm组，2~3分的患者被归为高GRIm组。HCC-GRIm评分在以上参数基础上增加了天冬氨酸氨基转移酶（AST）/丙氨酸氨基转移酶（ALT）比值（≥1.44 = 1分）和总胆红素水平（≥1.3 mg/dl = 1分）。总分为0~2分的患者被归为低HCC-GRIm组，3~5分的患者被归为高HCC-GRIm组。HBV激活定义为HBsAg阳性患者血清HBV DNA水平 > 60 IU/mL，这对应于我们实时PCR检测的定量下限，并且根据先前关于低水平病毒血症和病毒学反应的研究，被认为是具有临床意义的。
总生存期（OS）定义为从诊断时间到任何原因死亡或最后随访（对于仍然存活的患者）的时间间隔。无进展生存期（PFS）定义为从诊断到疾病进展或死亡（以先发生者为准）的时间。所有患者的生存数据最后更新于2025年1月。初始治疗疗效和肿瘤反应首先根据改良的实体瘤疗效评价标准（mRECIST）在第四周期或第三个月末进行评估。根据首次评估结果，将所有患者分为疾病进展（PD）、疾病稳定（SD）和客观缓解（OR；包括部分缓解[PR]和完全缓解[CR]）组。
TACE操作
所有TACE操作均由两名拥有超过10年临床经验的介入放射科医生进行。所有TACE过程中均使用吡柔比星作为动脉内化疗药物。为了最大限度地减少操作变异并提高栓塞疗效，采用了精准TACE方法。后续“按需”TACE（通常在3~4个治疗周期后评估）的应用基于肿瘤标志物动态变化和影像学评估来确定。如果满足以下任一标准，则停止继续TACE：(1) 恶化为Child-Pugh C级，表现为难治性腹水、严重黄疸、明显肝性脑病或肝肾综合征等因素；(2) 美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分大于2；(3) 根据mRECIST评估，经过三次TACE治疗后，靶病灶持续进展。
ICIs和抗VEGF抗体/TKIs的给药
本研究纳入的所有患者均接受了ICIs联合抗VEGF抗体或TKIs的联合治疗方案，所有这些药物均获得国家药品监督管理局批准并在中国上市。本队列中使用的ICIs包括卡瑞利珠单抗和信迪利单抗。抗VEGF治疗包括贝伐珠单抗，与ICIs同时给药。对于接受口服TKIs（包括仑伐替尼和索拉非尼）的患者，每次TACE前后会暂停治疗2-3天，以降低手术相关并发症的风险。所有治疗药物均按照其推荐剂量和给药计划使用，遵循国家指南和当地临床实践。ICIs和抗VEGF抗体或TKIs的给药持续到影像学疾病进展或出现无法耐受的不良事件为止。
分子靶向药物（TKIs或抗VEGF抗体）按照其标准推荐剂量和计划给药。如果没有明显的术后症状，每次TACE前后两天会暂时中断口服TKIs。根据产品说明书和临床判断，允许减少TKIs和抗VEGF药物的剂量，以管理与治疗相关的不良事件（AEs）。ICIs按照标准剂量和频率给药，不允许减量。但是，在发生≥2级的免疫相关不良事件时，允许暂时中断ICIs，并在毒性缓解至≤1级时恢复，最长中断时间为12周。对于≥2级的不良事件，如高血压、蛋白尿或手足皮肤反应，TKIs会暂停使用，并在恢复后以相同或减低的剂量重新引入。所有调整均遵循既定的临床方案，并根据患者的耐受性和器官功能进行个体化处理。不良事件的定义和分级依据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准（CTCAE）5.0版。
随访
本研究的主要结局是在首次治疗评估时评估的ORR和DCR。次要结局包括OS、PFS和AEs。AEs根据CTCAE v5.0进行评估。开始联合治疗后，患者每6到9周进行一次随访评估。这些评估包括影像学检查和实验室测试。影像学评估包括对比增强腹部MRI和胸腹部CT扫描，其中非对比CT部分仅用于评估肝外疾病。根据mRECIST的肿瘤反应在对比增强动态肝脏MRI或多期相对比增强肝脏CT上评估。实验室分析包括全血细胞计数、综合生化指标、肿瘤标志物测量、HBV-DNA定量、细胞因子谱分析、免疫状态评估、胸痛标志物和甲状腺功能测试。ICIs每三周给药一次，每个周期前进行给药前实验室评估，涵盖血液学参数、生化测试、免疫指数、胸痛标志物和甲状腺功能评估。肿瘤反应根据mRECIST确定。
外周免疫标志物
外周血样本在TACE前采集。免疫谱分析包括淋巴细胞亚群评估，特别是CD3+T细胞、CD3+CD4+辅助性T细胞、CD3+CD8+细胞毒性T细胞、CD3?CD16+56+自然杀伤（NK）细胞和CD3?CD19+B细胞的百分比，以及CD4+/CD8+比值。测量的其他免疫学参数包括免疫球蛋白λ链（Igλ）、免疫球蛋白κ链（Igκ）、补体成分C3和C4、免疫球蛋白M（IgM）、A（IgA）和G（IgG），以及补体因子B（CFB）。所有免疫相关和血液学参数均在基线时（开始联合治疗前）全面记录。
外周血单个核细胞（PBMCs）通过使用Ficoll-Paque法的密度梯度离心分离，并以1×10^6个细胞/mL的浓度重悬。使用FACScan Caliber系统对PBMCs进行流式细胞术分析。血清免疫球蛋白水平和补体成分使用免疫比浊法进行定量，而NLR则根据常规全血细胞计数结果计算。
统计分析
所有分析均使用SPSS 23.0程序进行。连续变量以平均值及95%置信区间表示。对于分类变量，以计数和百分比表示。进行Shapiro–Wilk检验以确定数据分布的正态性。对于服从正态分布的数据，使用卡方检验或双尾配对Student‘s t检验进行差异的显著性检验。对于不服从正态分布的数据，使用Kruskal–Wallis检验或非参数Mann–Whitney U检验来检验显著性差异。使用Kaplan–Meier法和Log Rank检验估计OS。在单变量和多变量Cox回归模型中评估OS的预后因素。创建了一个包含P值<0.05变量的逻辑回归模型，并确定了预测总生存期的独立因素。
结果
患者特征
从2018年7月1日到2024年7月1日，共筛选了187名接受TACE联合ICIs和抗VEGF抗体/TKIs治疗的uHCC患者。最终，67名符合纳入标准且具有完整随访数据的患者被纳入研究。患者入组和筛选过程，包括纳入和排除标准，在流程图（图1）中描述。各组的特征总结在表1中。治疗前，26名患者（38.8%）观察到HBV激活，而41名患者（61.2%）未显示HBV激活证据。根据GRIm评分，50名患者（74.6%）被分类为低分组（0-1分），17名患者（25.4%）被分类为高分组（2-3分）。根据HCC-GRIm评分，47名患者（70.1%）被归类为低分组（0-2分），而20名患者（29.9%）被归类为高分组（3-5分）。
疗效与安全性
在首次评估时，ORR达到53.7%，DCR为86.6%。截至2025年1月1日最后一次随访，整个研究人群的中位随访时间为18.2个月（四分位距[IQR]：11.5–29.9个月）。该队列的中位总生存期（mOS）为30.4个月（95%置信区间[CI]：18.5–34.9个月），中位无进展生存期（mPFS）为11.0个月（95% CI：8.6–12.9个月）。
研究期间观察到的不良事件通常是轻微且可控的，没有记录到与治疗相关的死亡。不良事件的总发生率为59.7%（67名患者中的40名），最常见的事件是发热（56.7%）、腹痛（46.3%）、肝功能异常（19.4%）、手足皮肤反应（22.4%）、高血压（14.9%）、血小板减少症（9.0%）、蛋白尿（16.4%）和免疫相关性心肌炎（1.5%）。
临床特征
不同的GRIm和HCC-GRIm评分组之间，在HBV激活状态和碱性磷酸酶（ALP）水平上存在显著差异。在GRIm分层中，高GRIm评分患者的HBV激活率高于低GRIm评分患者（64.7% vs 30.0%，P= 0.020）。在HCC-GRIm分类中观察到类似的模式，高分组的患者中HBV激活比例为60.0%，显著高于低分组观察到的29.8%（P= 0.029）。此外，高GRIm评分患者的ALP水平显著升高[中位数 138.10 U/L (IQR: 106.80–258.70)]，相对于低评分患者[中位数 108.45 U/L (IQR: 83.67–151.30)，P= 0.026]。类似地，高HCC-GRIm评分组的ALP水平[中位数 143.45 U/L (IQR: 105.85–233.88)]高于低分组[中位数 108.10 U/L (IQR: 82.85–140.50)，P= 0.012，表2]。
外周免疫标志物
高GRIm和HCC-GRIm评分患者的外周免疫标志物，包括Igλ、Igκ和IgG，显著升高。与低GRIm组相比，高GRIm组的Igλ、Igκ和IgG水平均显著更高（分别为P= 0.016、0.006和0.008）。在HCC-GRIm分层中观察到类似的差异，高分组中这些免疫指标的水平更高（分别为P= 0.002、0.001和0.001；表3）。
生存评估
GRIm评分：在未分层分析中，高GRIm评分患者的OS比低GRIm评分患者更短[中位OS：15.4个月 (95% CI: 9.6–28.3) vs 34.0个月 (95% CI: 23.8–未达到)，P= 0.019]。在基于HBV激活状态的分层分析中，无论在低GRIm组（P= 0.624）还是高GRIm组（P= 0.134），HBV激活与未激活患者之间的OS均无显著差异（图2）。
HCC-GRIm评分：对于HCC-GRIm分类，高评分患者的OS显著低于低评分患者[中位OS：15.4个月 (95% CI: 8.1–28.3) vs 36.7个月 (95% CI: 23.8–未达到)，P= 0.002]。在HCC-GRIm评分的分层分析中，无论是在低HCC-GRIm组（P= 0.724）还是高HCC-GRIm组（P= 0.053），HBV激活与未激活患者之间的OS均未发现显著差异（图2）。
肿瘤反应
在最佳反应时，低和高GRIm评分组之间在PD、SD和OR率方面未观察到显著差异（P= 0.181）。低和高HCC-GRIm组之间也发现了类似的结果（P= 0.250）。在首次评估时，肿瘤反应模式（PD、SD、OR）在GRIm评分组之间（P= 0.484）或HCC-GRIm评分组之间（P= 0.131）也没有显著差异（表4）。按HBV激活分层的肿瘤反应显示，在GRIm或HCC-GRIm评分组中，HBV激活与未激活亚组之间均无显著差异（所有P> 0.05，表5）。
OS的预后因素
在单变量分析中，ECOG体能状态评分、血管侵犯、CD3+CD8+T细胞比例、Igκ、IgA、GRIm评分和HCC-GRIm评分是OS的显著预后变量（P< 0.05）。在多变量分析中，ECOG体能状态评分、CD3+CD8+T细胞比例、GRIm评分和HCC-GRIm评分是OS的独立预后变量（P< 0.05，表6）。
基于分层的生存评估
CD3+CD8+T细胞比例的最佳截断值使用Maxstat方法确定，该方法确定了基于Log Rank检验最大化生存组间分离的阈值。根据生存分析，CD3+CD8+细胞比例的最佳截断值确定为30.91%。将患者分为CD3+CD8+> 30.91%和CD3+CD8+≤ 30.91%两组，结果显示两个队列之间的OS存在显著差异。CD3+CD8+> 30.91%的患者中位OS明显短于CD3+CD8+≤ 30.91%的患者[16.5个月 (95% CI: 9.8–26.9) vs 36.7个月 (95% CI: 23.8–未达到)；P= 0.011，Log Rank检验统计量 = 6.416]。与基于GRIm评分（P=0.019）和传统分期（BCLC，P=0.27；CNLC，P=0.19）的Log Rank检验相比，基于新型免疫评分（CD3+CD8+）的Log Rank检验具有更高的统计学显著性（图3）。
讨论
本研究系统评估了GRIm评分及其改良版HCC-GRIm评分在接受TACE联合ICIs和抗VEGF抗体/TKIs治疗的uHCC患者中的预后价值。结果表明，GRIm和HCC-GRIm评分均能有效预测uHCC患者的总生存期，评分越高，预后显著越差。在低分和高分患者之间观察到免疫指标的差异，这表明GRIm相关评分可能是系统性炎症和免疫状态的重要指标，对优化临床决策具有潜在意义。
GRIm评分整合了血清白蛋白、NLR和LDH，以捕捉系统性炎症和免疫状态，其中NLR起着核心作用。高NLR与免疫失衡、外周免疫抑制和肿瘤相关炎症有关，而中性粒细胞增多和淋巴细胞减少可能促进髓源性抑制细胞（MDSC）积聚，抑制效应T细胞，并降低对ICIs的反应性。在我们的队列中，高GRIm和HCC-GRIm评分的患者表现出显著更高的Igλ、Igκ和IgG水平，这与慢性B细胞活化、异常体液免疫、免疫复合物形成和免疫逃逸一致，这可能会减弱ICI的疗效。虽然未直接检测B细胞功能，但这些模式支持高GRIm评分患者存在紊乱的免疫微环境。然而值得注意的是，GRIm亚组之间的短期放射学反应（PD、SD、OR）没有显著差异，这表明GRIm可能更多是作为一个长期的免疫炎症预后标志物，而不是早期肿瘤缩小的预测因子。
本研究还探讨了HBV感染对GRIm评分预测能力的潜在影响。慢性HBV感染是HCC的主要原因，通过引发持续性肝脏炎症、激活先天免疫途径和释放炎性细胞因子，导致免疫失调，这可能改变外周中性粒细胞和淋巴细胞计数，以及LDH和ALP等标志物。在我们的队列中，高GRIm评分患者的HBV激活比例和ALP水平均显著更高，这支持了HBV感染与系统性炎症状态之间的联系。值得注意的是，ALP升高可能表明胆管损伤或慢性胆汁淤积，提示HBV诱导的肝脏和胆道炎症可能影响纳入GRIm评分的炎症标志物。这一发现表明，尽管HBV激活可能影响GRIm评分的某些组成部分，但它并不会实质性地损害该评分在HCC患者中的有效性或预后效用。这些结果进一步表明，GRIm评分所捕捉的炎症和免疫状态并不仅仅归因于HBV相关的炎症，而可能更广泛地反映了肿瘤-宿主免疫失衡。因此，即使在存在HBV激活的情况下，GRIm评分在临床实践中仍保持强大的预后性能。尽
