《Clinical Genitourinary Cancer》：Risk-Adapted Follow-up After Negative MRI-Targeted Biopsy in PI-RADS 3–5 Lesions: A Clinical Cohort Study With Diagnostic Stewardship Modeling
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前列腺MRI靶向活检阴性患者的后续癌症检测率低，临床意义前列腺癌罕见，尤其PI-RADS 3组未检出癌症。基于PI-RADS分类、PSA密度和DRE结果的风险分层管理可减少重复活检需求。
霍斯特·埃曼努埃尔·拉戈斯-贝茨（Horst Emanuel Lagos-Beitz）|加布里埃拉·内里-莫格尔（Gabriela Neri-Moguel）|赫拉尔多·特纳-冈萨雷斯·门德斯（Gerardo Tena-Gonzalez Méndez）|里卡多·阿隆索·卡斯蒂列霍斯·莫利纳（Ricardo Alonso Castillejos Molina）
萨尔瓦多·苏比兰国家医学与营养科学研究所（Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”）泌尿科
摘要
背景
对于PI-RADS 3–5级病变的男性患者，在MRI引导的活检结果为阴性后的最佳随访方案仍存在不确定性。虽然重复活检可能发现被遗漏的癌症，但过度检查会使许多患者面临不必要的风险。我们的目标是描述实际诊疗结果，并制定一个基于风险的诊断管理框架。
方法
我们进行了一项回顾性队列研究，研究对象为86名具有PI-RADS 3–5级病变且初次MRI引导活检结果为阴性的男性患者。主要研究结果是这些患者在后续重复活检或因良性前列腺梗阻（BPO）接受手术时是否被诊断出前列腺腺癌。临床意义上的前列腺癌（csPCa）被定义为ISUP分级≥2的病例。研究分析了患者的影像学特征、PSMA-PET检查结果以及诊疗策略。我们基于PI-RADS评分、PSA密度（PSAD）和直肠指检（DRE）结果建立了一个基线风险评分，并用该评分预测后续是否会出现前列腺腺癌（ISUP≥1）；对于临床意义上的前列腺癌（ISUP≥2），则进行描述性统计分析。
结果
在随访期间，共有4名患者（4.7%）被诊断出癌症：其中2名通过重复活检发现（均为ISUP 1级），2名在BPO手术中偶然发现（其中1例为csPCa）。PI-RADS 3级病变患者中未发现癌症。PSMA-PET检测阳性的患者主要集中在PI-RADS 5级病变中。基线风险评分≥2时，对后续前列腺腺癌（ISUP≥1）的敏感性达到100%，阴性预测值分别为80.5%（PSAD≥0.15）和85.4%（PSAD≥0.20），这可能避免了76.7%至81.4%的重复侵入性检查。唯一一例csPCa病例发生在高风险组中。
结论
在MRI引导的活检结果为阴性后，后续发现前列腺癌的情况较为罕见，且多为低级别癌症。一种结合PI-RADS评分、PSA密度和直肠指检结果的简单风险调整诊断管理方法有助于减少不必要的重复活检，同时保持对临床意义上前列腺癌的检测能力。这些发现仍需进一步验证。
患者总结
对于MRI显示前列腺病变（PI-RADS 3–5级）但初次活检结果为阴性的患者，他们常常担心会遗漏癌症。在这项研究中，随访期间前列腺癌的发病率较低，临床意义上的癌症更为罕见。PI-RADS 3级病变患者中未发现癌症。通过结合MRI结果与PSA密度和直肠指检等临床因素，许多患者可以暂缓立即进行重复活检。这种基于风险的诊断管理方法有助于减少不必要的检查，同时仍能识别出需要进一步评估的患者。
简要摘要
在具有PI-RADS 3–5级病变且初次MRI引导活检结果为阴性的男性患者中，后续发现前列腺癌的情况较为罕见，临床意义上的癌症也很少见。结合PI-RADS评分、PSA密度和直肠指检结果的简单风险调整方法可能有助于确定适合简化随访的患者，从而减少重复活检的需求。这些发现仍需外部验证。
引言
多参数MRI（mpMRI）显著改变了前列腺癌的诊断方式，PI-RADS系统提供了标准化的报告格式。然而，对于PI-RADS 3–5级病变且初次活检结果为阴性的患者，如何进行后续管理仍是一个临床难题。一方面，重复活检会增加患者的发病率和医疗资源消耗；另一方面，不充分的监测可能导致临床意义上的前列腺癌（csPCa）被遗漏。这一挑战凸显了诊断管理的必要性，即需要优化诊断流程，以最大化癌症的检出率，同时尽量减少不必要的干预。
PI-RADS 3级病变较为常见，占接受诊断检查的男性的22–32%，其中csPCa的检出率为16–21%。虽然更高级别的病变更值得关注，但即使是PI-RADS 4–5级病变，初次活检也可能呈阴性，后续通过重复活检发现的癌症比例总体为15.4–86%，其中csPCa的检出率为7.7–57%。mpMRI的假阳性结果可能源于对病变的过度评估、前列腺移行区变化或炎症性病变（如肉芽肿性前列腺炎）的误判。多学科评估进一步表明这种变异性：高达42%的PI-RADS 4–5级病变在重新评估后被降级。
现有证据显示诊疗结果存在差异：PI-RADS 3级病变患者的重复活检检出率范围为0–80%（csPCa检出率为0–20%），而PI-RADS 4级及以上病变的检出率较高。随访MRI中持续存在的PI-RADS 4–5级病变预示着更高的csPCa风险（检出率接近40%）。然而，研究存在局限性，如样本量小、方案差异以及PI-RADS 3级病变的分层不统一，这些都影响了结果的普遍性。此外，关于最佳随访方案的共识尚未形成：PSA监测、重复MRI和重复活检的应用情况各不相同，相关指南也不够具体。此外，一些患者在随访期间因良性前列腺梗阻接受手术，这可能导致偶然发现癌症，但这种情况在随访算法中较少被考虑。
尽管关于初次活检风险因素的研究越来越多，但目前仍缺乏基于数据的工具来指导MRI引导活检结果为阴性后的随访方案。因此，我们旨在描述实际诊疗情况，并制定一个结合基线临床变量、影像学变化及多种诊断途径的风险调整诊断管理框架。
研究设计与背景
我们在一所三级医疗机构进行了这项回顾性队列研究。研究方案已获得机构审查委员会和伦理委员会的批准（批准编号：URO-5837-25-26-1）。由于研究采用回顾性设计且数据已匿名处理，因此无需患者签署知情同意书。本研究旨在为MRI引导活检结果为阴性的患者提供基于风险的随访管理方案。
参与者
符合条件的参与者为...
基线特征
研究纳入了86名初次MRI引导活检结果为阴性的男性患者：PI-RADS 3级（n=36人）、PI-RADS 4级（n=35人）和PI-RADS 5级（n=15人）。各组患者的年龄中位数分别为69岁、70岁和73岁（p=0.056）。基线PSA水平和PSA密度（PSAD）在各组间无显著差异（PSA分别为7.9 ng/mL、8.2 ng/mL、9.1 ng/mL；PSAD分别为0.17 ng/mL/cc、0.18 ng/mL/cc、0.20 ng/mL/cc；p=0.73）。PI-RADS 5级患者的直肠指检异常率（DRE）高于PI-RADS 3–4级患者（分别为60.0% vs 31–33%；p=0.13）。详细数据见表格1。
讨论
在这项回顾性研究中，共有4名患者（4.7%）在初次活检后最终被诊断出前列腺癌：其中2名通过重复活检发现（均为ISUP 1级，分别属于PI-RADS 4级和5级），2名在因良性前列腺梗阻接受手术时偶然发现（分别为ISUP 1级和ISUP≥2级）。虽然大多数病例为ISUP 1级，但1例偶然发现的ISUP≥2级肿瘤表明临床意义上的癌症也可能在非常规检查路径中被发现。
结论
在PI-RADS 3–5级病变且MRI引导活检结果为阴性的患者中，后续发现前列腺癌的情况较为罕见，临床意义上的癌症更为少见。结合基线PI-RADS评分、PSA密度和直肠指检结果的 risk-adjusted 诊断管理方法可帮助降低不必要的重复活检，同时确保对临床意义上前列腺癌的及时发现。这些发现仍需进一步验证。
CRediT作者贡献声明
- 霍斯特·埃曼努埃尔·拉戈斯-贝茨（Horst Emanuel Lagos-Beitz）：负责撰写、审稿与编辑、原始稿件撰写、方法学设计、数据分析、概念构思。
- 加布里埃拉·内里-莫格尔（Gabriela Neri-Moguel）：负责撰写、原始稿件撰写、数据管理。
- 赫拉尔多·特纳-冈萨雷斯·门德斯（Gerardo Tena-Gonzalez Méndez）：负责撰写、审稿与编辑、原始稿件撰写、监督工作、资源协调、方法学设计、数据分析、概念构思。
- 里卡多·阿隆索·卡斯蒂列霍斯·莫利纳（Ricardo Alonso Castillejos Molina）：负责撰写、审稿与编辑、结果验证、监督工作、软件应用。
