通过早期识别和超声引导的周围静脉插管技术，提高困难静脉通路患者首次尝试插管的成功率

《Journal of Emergency Nursing》：Increasing First-Attempt Success in Difficult Venous Access Patients Using Early Identification and Ultrasound-Guided Peripheral Intravenous Cannulation

急诊患者困难静脉穿刺识别及超声引导穿刺干预研究。通过引入成人困难静脉穿刺评分量表（A-DIVA）和超声引导穿刺技术，显著提高首次穿刺成功率（33%→41%），困难静脉识别率从2%提升至10%，有效减少治疗延误和并发症风险。

　　

阿里里奥·A·奥尔梅多（Alirio A. Olmedo）| 凯瑟琳·P·卡纳马尔（Catherine P. Canamar）

摘要

引言

对我们急诊科静脉导管插入过程的评估显示，静脉通路困难的患者经历了多次外周静脉插入失败，导致治疗延误。本研究旨在提高对静脉通路困难患者的识别率，并提高成人急诊科患者首次尝试静脉导管插入的成功率。

方法

该项目采用了连续队列抽样方法，比较了急诊科的两组成人患者。对照组（n = 2016）使用标准方法评估患者的静脉通路情况，而实验组（n = 2005）则使用了成人静脉通路困难评分量表。根据该量表被标记为高风险的患者由受过培训的护士进行超声引导下的导管插入。分析比较了两组患者在自我报告的人口统计特征、导管特征、静脉通路困难识别情况以及首次尝试静脉插入的成功率等方面的差异。

结果

成人静脉通路困难评分量表显著提高了对静脉通路困难患者的识别率，从2%提高到了10%。总体而言，首次尝试静脉插入的成功率也从33%提高到了41%。在静脉通路困难的患者中，实验组中有97%的患者在第一次尝试时就成功插入了导管。

讨论

结果显示，静脉通路困难患者的识别率绝对增加了8%，相对提高了400%，首次尝试静脉插入的成功率提高了24%，这证明了将成人静脉通路困难评分量表与超声引导下的导管插入相结合的有效性。

引言

简单和典型的外周静脉导管（PIVC）插入的失败率在10%到40%之间；然而，对于静脉通路困难（DVA）的患者，失败率可上升至59%。¹ DVA患者的PIVC插入失败会导致急诊科停留时间延长、治疗延误以及可预防的发病率和死亡率增加。^{1, 2}文献强调了传统PIVC插入方法在DVA患者中的不足，突显了迫切需要创新方法来提高这些患者的PIVC插入成功率。³

关于DVA的定义和识别，在不同文献、急诊科和医疗提供者之间存在差异。为了明确起见，DVA通常指的是建立外周静脉通路时的挑战，其特征通常是多次PIVC插入失败、无法看到或触及静脉、患者自我报告、相关病史，或者需要使用中心静脉导管、骨内导管、中线导管或超声引导等高级通路方法。^{1, 4}通常只有在多次失败后才能识别出DVA，而这往往依赖于不一致的检查技术；同时，提供者的培训和先进设备的可用性也会影响结果。^{1, 5, 6}缺乏标准化协议导致了实践上的差异和患者的不必要的不适。⁵

在我们机构中，过程评估显示，DVA患者在接受药物给药或放射学检查时经历了45到100分钟的治疗延误，这突显了PIVC延迟对及时提供护理的临床和运营影响。一项优势、劣势、机会和威胁分析指出，目前依赖的是过时的、非基于证据的实践，例如需要两名护士进行4次失败尝试后才能请求具有高级导管插入技能的医生的介入。⁷因此，患者不得不忍受多次不成功的操作，导致痛苦、护理延误和并发症风险增加。^{5, 8}标准化DVA评估并整合基于证据的策略对于改善患者结果至关重要。⁵

文献综述指出，成人静脉通路困难（A-DIVA）评分量表是一种基于证据的工具，可用于早期识别DVA患者。⁹该量表将患者分为低风险（0-1）、中等风险（2-3）和高风险（4-5），并指导护士在发现高风险DVA患者时使用高级干预措施。急诊护士协会（ENA）建议采用定制策略，如超声引导下的外周静脉（USGPIV）插入、骨内导管和皮下补液，以提高PIVC成功率。¹在评估患者需求、资源和护理范围后，项目团队选择了USGPIV插入作为最可行的干预措施。

尽管我们没有找到评估A-DIVA评分量表和USGPIV插入联合使用的已发表研究，但现有证据支持它们的独立有效性：A-DIVA评分量表提高了对DVA的早期识别率，而USGPIV插入提高了首次尝试的成功率。^{5, 9}结合这些策略可能减少延误并改善患者结果。该干预方案的制定借鉴了伊达·琼·奥兰多（Ida Jean Orlando）的护理过程理论和库尔特·勒温（Kurt Lewin）的变革理论，以指导个性化、响应性的护理¹⁰，并推动过时实践向基于证据的协议的转变。¹¹共享治理和服务型领导进一步支持了护士主导的实施，促进了合作、责任感和可持续性。^{12, 13}这一框架为推进提高质量（QI）的举措提供了可复制的模型，从而提高效率、安全性和以患者为中心的结果。

该项目旨在确定使用A-DIVA评分量表是否能提高对DVA患者的识别率，以及当与USGPIV插入结合使用时，是否能增加DVA患者首次尝试成功的导管插入次数。

项目背景

项目背景

项目团队包括项目经理、护理教育者和临床医生，制定了详细的实施计划，以确保干预措施的可行性和适当性。我们采用了一种质量改进（QI）方法，包括全面的员工培训和标准化的干预实施，为护士主导的QI项目提供了结构化的框架，将A-DIVA评分量表与USGPIV导管插入相结合，以解决成人急诊科患者的DVA问题。

我们在一个城市环境中进行了该项目。

参与者

从电子健康记录（EHR）中提取的初始数据集包含5594条记录。经过数据清洗后，排除了157条重复记录（2.8%）、123条不完整记录（2.2%）、420条18岁以下患者的记录（7.5%）和873条危重患者记录（ESI, ≤2）（15.6%），共计排除了1293条记录。最终的数据集包含4021条记录（71.9%），用于分析，其中对照组有2016条记录，实验组有2005条记录（图2）。这种连续队列方法涵盖了所有符合条件的患者。

总结

该项目强调了整合A-DIVA评分量表和USGPIV技术的变革性影响，在DVA患者的识别和PIVC插入成功率方面取得了显著进展。在对照组中，护士仅识别出2%的DVA患者；而在实验组中，这一比例显著增加到了10%，绝对增加了8%，相对提高了400%，这表明了该方法的有效性。

局限性

尽管有这些发现，但由于该项目为期16周，仅在一个地点进行，且没有设置同期对照组，因此无法全面评估干预措施的长期可持续性和普遍适用性。急诊科的长期趋势，如人员变动、病例构成变化、拥挤或患者溢出等情况，可能会影响观察到的结果。实验组中中等风险的DVA患者需要更多的尝试才能成功插入导管，这表明

对急诊护士的启示

该项目表明，整合A-DIVA评分量表和USGPIV技术可以提升急诊科在管理DVA患者方面的护理实践。将经过验证的筛查工具与基于证据的干预措施相结合，提高了DVA的识别率和首次尝试的成功率，直接影响了时间敏感的护理提供。通过为急诊护士提供这些工具，我们有机会提高患者安全，优化急诊科的工作流程。

结论

该项目强调了将A-DIVA评分量表与USGPIV插入相结合的价值，作为一种标准化的、由护士主导的策略来管理DVA患者。该干预措施提高了首次尝试的成功率，减少了不必要的导管插入尝试次数，并增强了护士执行高级血管通路操作的自主性。这些结果转化为患者安全、舒适度和满意度的可衡量改善，同时简化了急诊护理流程并降低了系统负担。

数据、代码和研究材料的获取

为保护患者隐私，支持该项目发现的数据不会公开。来自通讯作者的数据请求需获得医院的批准。

在准备这项工作时，作者使用了Grammarly Generative AI工具来提高内容的可读性、清晰度、语言表达和风格。使用该工具/服务后，作者根据需要对内容进行了审查和编辑，并对出版物的内容负全责。

致谢

本文感谢所有参与这项QI项目的人员。项目的成功离不开你们的奉献、专业精神和对培训及教育的投入。你们对患者护理和研究质量的承诺非常宝贵。

作者披露

利益冲突：无。

本研究未获得任何公共、商业或非营利机构的特定资助。

阿里里奥·A·奥尔梅多（Alirio A. Olmedo）是ENA加州分会的成员，担任洛杉矶综合医疗中心的护理讲师。ORCID标识符： https://orcid.org/0000-0003-4669-280X。