《British Journal of Cancer》：Real-world outcomes following adjuvant chemotherapy for resected pancreatic cancer in a centralised oncology service
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本研究回顾性分析了英国一家中心化肿瘤服务机构过去11年间胰腺导管腺癌（PDAC）术后辅助化疗的真实世界数据。研究发现，高比例患者（82%）启动了辅助化疗，且中心化服务模式显著提升了治疗启动率。更重要的是，完成全部化疗周期（而非剂量强度）是生存获益的关键决定因素，即使需要减量完成也是如此。这为优化PDAC辅助治疗策略、提升患者生存提供了重要的现实依据。
胰腺导管腺癌（Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, PDAC）因其恶性程度高、早期诊断困难、预后极差而被称为“癌王”。尽管根治性手术是唯一可能治愈的手段，但术后复发率极高。为此，术后辅助化疗已成为标准治疗，能显著延长患者的总生存期和无病生存期。然而，在真实世界的临床实践中，并非所有符合条件的患者都能顺利启动并完成辅助化疗。治疗方案的选择、启动时间、完成度以及治疗中心的管理模式等多重因素，都可能导致患者结局与临床试验报告的理想数据存在差距。例如，患者体能状态、术后恢复情况、对副作用的耐受性以及地区医疗资源差异等，都可能影响治疗的可及性和完成质量。那么，在真实的医疗环境中，PDAC术后辅助化疗的实际开展情况如何？哪些因素会影响治疗的启动和完成？完成全部疗程与严格遵守剂量强度，哪一个对患者的长期生存更为关键？针对这些问题，一项发表在《British Journal of Cancer》上的研究为我们提供了来自真实世界的宝贵洞见。
这项研究回顾性分析了英国西北部地区一家中心化的肝胆胰腺（Hepatopancreatobiliary, HPB）肿瘤服务机构在2009年至2020年期间的411例PDAC术后患者的医疗记录。研究人员系统性地收集了患者人口统计学、手术细节、术后并发症、辅助化疗方案（如吉西他滨单药、吉西他滨联合卡培他滨或改良的FOLFIRINOX方案）、化疗周期数、剂量调整及生存数据，旨在评估真实世界中辅助化疗的实施情况和患者结局。
在技术方法上，本研究主要采用了回顾性队列研究方法。具体而言，研究人员首先从皇家利物浦大学医院的数据库中，识别并纳入了所有在此期间接受胰腺切除术且病理确诊为PDAC的患者。患者数据由克利特布里奇癌症中心的临床效能团队前瞻性地收集在数据库中。研究排除了接受过任何形式新辅助治疗的患者。数据分析方面，主要终点为总生存期（Overall Survival, OS），计算自切除之日起至任何原因导致的死亡之日。生存分析采用了Kaplan-Meier法，并应用Log-rank检验比较组间生存曲线的差异。此外，研究还使用了多变量Cox回归模型来评估与生存相关的独立变量，并应用了landmark分析方法来评估化疗周期数和剂量调整对OS的影响，以排除早期复发或治疗相关死亡造成的偏倚。
一、 患者总体特征与辅助化疗启动情况
研究共纳入411例患者，中位年龄68.2岁。术后30天/住院期间死亡率较低（2.4%）。在可获得完整肿瘤科记录的344例患者中，高达82%的患者启动了辅助化疗，启动率远高于许多其他地区的报告。最常见的化疗方案是吉西他滨联合卡培他滨（42%），其次是吉西他滨单药（36%）。启动化疗的患者中位OS为25.25个月，显著优于未接受辅助化疗患者的8.67个月。
二、 中心化服务模式对治疗启动率的影响
研究中的一个重要观察点是医疗服务的集中化。自2013年该地区将HPB肿瘤的非手术治疗服务集中到克利特布里奇癌症中心后，启动辅助化疗的患者比例从中心化前的69%显著提升至中心化后的86%。这一结果表明，将肿瘤内科服务集中到大型专科中心，可能通过整合多学科支持、优化患者评估和支持流程，有效提高辅助化疗的可及性和启动率。
三、 化疗完成度与剂量调整对生存的影响
这是本研究得出的核心结论之一。在启动化疗的患者中，67.4%完成了预定周期的全部化疗。通过landmark生存分析，研究人员发现，对于完成了全部疗程的患者，即使治疗期间需要减量（例如减少20%或40%的剂量），其生存期与完成全部疗程且未减量的患者相比并无显著差异（中位OS：27.5个月 vs. 28.5个月）。然而，未能完成预定周期数的患者，无论是否减量，其OS都显著缩短。这表明，完成全部化疗周期比维持初始的计划剂量强度更为关键。即使需要降低剂量，也应优先保证患者能够完成整个疗程。
四、 化疗启动时机与术后并发症的影响
研究并未发现手术后8周内开始化疗与晚于8周开始化疗的患者在生存获益上存在统计学差异。这表明，给予患者充分的术后恢复时间，并在恢复后重新评估其是否适合化疗，可能是更合理的临床策略。此外，研究还发现，发生严重术后并发症（Clavien-Dindo 3/4级）并不会阻碍患者启动辅助化疗，这与既往多项大型临床试验的结论一致。影响患者启动化疗的主要因素是体能状态不佳（Performance Status, PS ≥2）。
五、 其他预后因素
多变量分析确认，除了接受辅助化疗是改善OS的独立预测因素外，肿瘤分级差、T分期高（≥T3）、淋巴结阳性、切缘阳性（R1）以及辅助治疗前CA19-9水平升高（>180 U/mL）都是不良预后的独立预测因素。
本研究证实，在真实世界中，接受辅助化疗的PDAC患者其生存数据与大型临床试验报告的结果具有可比性。更重要的是，研究强调了在优化PDAC辅助治疗策略时，确保患者能够完成全部化疗疗程 比严格坚持初始剂量更为重要。这意味着临床医生在面对毒副作用时，可以考虑及时进行剂量调整，以支持患者完成治疗，而非轻易中止。同时，研究支持将HPB肿瘤内科服务中心化 到大型专科机构的模式，这种模式通过整合多学科团队和优化支持性护理，显著提高了辅助化疗的启动率，为更多患者争取到了生存获益的机会。这些发现为临床实践提供了重要指导：即在追求最佳疗效的同时，应充分考虑患者的耐受性和治疗的可完成性，并通过优化医疗服务体系来缩小真实世界与临床试验之间的差距。未来，需要更大规模的前瞻性研究来进一步探索造成地区差异的具体因素。
