《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Unlocking ovarian rejuvenation with platelet-rich plasma: systematic review and proposed clinical framework for Controlled use in poor prognosis patients undergoing in vitro fertilisation
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这篇系统评价探讨了自体富血小板血浆(PRP)在卵巢功能再生中的潜在应用，为卵巢储备功能减退(DOR)和早发性卵巢功能不全(POI)等预后不良患者的辅助生殖治疗提供了新思路。文章在评估现有证据的基础上，指出了PRP在激活休眠卵泡、改善卵巢储备标志物（如AMH、FSH）方面的可能性，同时强调目前证据有限、异质性强，其应用应限于结构化的临床或研究方案之内。
引言
不孕症是全球重大的公共卫生问题。据估计，全球约17.5%的成年人在一生中会经历不孕，其中女性承担了不成比例的负担。相当一部分不孕症与卵巢功能障碍有关，特别是卵巢储备功能减退和早发性卵巢功能不全。DOR在体外受精患者中发生率约为9-24%，表现为对促性腺激素刺激反应不佳，导致获卵数减少和妊娠率下降。POI则影响约1%的育龄女性，其特征是40岁前卵巢功能提前衰退，通常导致不孕。对于这些患者，辅助生殖技术是主要的治疗手段，但她们在通过医学辅助生殖实现妊娠方面仍面临巨大挑战。
富血小板血浆作为一种富含多种生长因子的自体生物制品，在骨科、整形外科等领域已广泛应用。近年来，其在生殖医学，特别是卵巢和子宫功能再生方面的潜力开始被探索。2016年，Pantos等人的研究首次报道了卵巢内PRP注射能够恢复围绝经期女性的月经周期并诱导卵泡发生，这为后续的临床应用研究奠定了基础。PRP中高浓度的生长因子，如转化生长因子-β (TGF-β)、胰岛素样生长因子 (IGF)-1和IGF-2、血管内皮生长因子 (VEGF)等，被认为可以通过增强细胞迁移、促进增殖、分化和血管生成来促进组织再生。尽管对其作用机制的理解仍有限，但卵巢内自体PRP注射已在临床实践中进行探索，然而，注射成分或给药方案的不一致性是一个关键问题。
研究方法与证据质量
本系统评价遵循PRISMA 2020指南，对Cochrane、Embase、PubMed等多个数据库进行了全面文献检索。研究聚焦于自体PRP用于卵巢功能再生的应用，重点关注DOR和POI两类人群。主要结局指标包括卵巢储备标志物（AMH、FSH、雌二醇）在DOR患者中的变化，次要指标包括窦卵泡计数和妊娠结局；对于POI患者，则使用月经恢复来评估卵巢功能恢复。
初步检索到333项研究，经过筛选，最终有17项研究被纳入分析。这些研究涵盖了前瞻性、回顾性和前后对照临床试验，共涉及2361名患者。在方法学质量方面，大多数研究显示出中等偏倚风险，主要源于缺乏盲法、PRP制备方法的异质性等。少数设计严谨的研究（如Cakiroglu等人的研究）在所有领域的偏倚风险均较低。相比之下，一些初步研究和回顾性研究则在一个或多个领域存在严重风险，尤其是在结局测量和报告方面。
PRP的制备与临床方案
各研究在PRP的制备和临床应用方案上存在显著差异。自体采血量在8至80毫升之间，其中20毫升是至少五项研究报告的常用体积。血小板浓度范围从25万/微升至超过170万/微升，但只有约一半的研究报告了具体数值。
PRP注入卵巢的体积在0.4至6.9毫升之间，2-4毫升是最常使用的体积。较低的体积（如400微升）用于单点皮质注射，而较高的体积则通常在双侧卵巢的多个部位注射。注射体积与给药频率之间存在相关性，总体积较高的通常与多个穿刺点或双侧注射相关。
在给药时机方面，对于月经规律的女性，PRP最常在卵泡早期至中期（如第3-11天）注射；而对于闭经或POI患者，随机日注射也很常见。医学辅助生殖周期最早可在同一周期启动，或延迟至3个月后，其中PRP术后6周间隔是最常报告的。这种时间上的巨大差异反映了对于最佳卵巢恢复期缺乏共识。
在激活方案上，至少有六项研究使用葡萄糖酸钙或氯化钙以1:9的比例激活PRP，以触发血小板脱颗粒，促进再生生长因子的释放。然而，许多研究并未报告PRP是否被激活，也没有研究报告激活后的生长因子含量。
注射技术方面，17G针头是最常用的，尽管规格范围在21-24G之间。注射通常在镇静或脊髓麻醉下进行。注射部位包括皮质下、间质和皮质内层，有些研究在每个卵巢进行多次穿刺，而有些则进行单次穿刺。尽管存在这些差异，但只有部分研究评估了注射技术对卵巢反应、患者安全性或疼痛的影响，且没有任何研究对不同方法进行直接比较。
临床疗效与结局分析
主要临床结局
在卵巢储备标志物方面，九项研究报告了卵巢内PRP给药后抗苗勒管激素水平的升高。例如，Melo等人报告AMH水平增加了63%，而Sills等人则观察到中位数增加了167%，包括在年龄较大的患者中。然而，Farimani、Keikha、Barad和Tanha等人的研究报告AMH水平无显著变化。Aflatoonian等人描述了AMH水平在1个月时短暂升高，随后在2个月时降至基线值以下。总体而言，尽管多项研究报告了AMH的升高，但其统计学显著性、幅度和持久性在不同研究间差异很大。
在卵泡刺激素方面，在评估FSH水平的12项研究中，有六项报告卵巢内PRP给药后FSH显著下降，表明垂体-卵巢反馈得到改善。相反，Farimani、Keikha、Navali和Barad等人的研究报告FSH水平无显著变化。有趣的是，Garavelas等人报告PRP给药后FSH水平升高了44%。总体而言，PRP治疗后FSH水平的变化在不同研究间不一致。这些差异表明，与AMH或AFC相比，单独使用FSH可能不是PRP有效性的可靠指标。
在窦卵泡计数方面，至少有九项研究报告了卵巢内PRP给药后AFC的增加。Melo等人观察到AFC增加了75%，Cakiroglu和Pacu等人的研究也报告了显著增加，其中AFC从3.45增加到5.65。Keikha和Barad等人也报告了PRP治疗后AFC的中度增加。相比之下，Navali和Farimani等人尽管在其他临床参数（如卵母细胞发育）上报告了积极变化，但AFC无显著变化。尽管各研究报告的结局存在差异，但AFC的变化报告比系统性激素指标的变化更为一致，这表明AFC可能是比系统性激素水平更可靠的短期卵泡活动指标。
次要临床结局
在体外受精和妊娠结局方面，报告IVF相关终点指标的研究描述了卵巢内PRP给药后获卵数、胚胎发育和妊娠结局的变化。Melo等人报告PRP组与对照组相比，获取的卵母细胞数量和优质胚胎数量在统计学上更高。类似地，Sfakianoudis等人报告96.6%的DOR患者成功获得卵母细胞，临床妊娠率为46.6%。Pacu等人的研究也报告获卵数增加了两倍，同时胚胎质量得到改善。Cakiroglu等人提供了最全面的数据集，报告了通过自然妊娠、新鲜/冷冻胚胎移植和植入前遗传学诊断周期等多种受孕方式，共实现了105例妊娠和61例活产。
相反，尽管有几项研究报告了卵母细胞或胚胎参数的积极变化，但并未证明相应的妊娠或活产结局有所增加。Keikha和Parvanov等人报告胚胎形成增加但无妊娠记录，而Barad等人报告PRP给药后卵母细胞质量或妊娠率无统计学显著变化。
讨论
世界卫生组织承认女性不孕症是一个重大的全球公共卫生问题。自2005年以来，全球每年进行的体外受精周期超过100万个。对于卵巢储备功能减退或早发性卵巢功能不全的女性，严重减少的卵泡池、受损的卵泡发生和受损的卵巢微环境导致对常规卵巢刺激的反应不佳，构成了持续的临床挑战。因此，标准的辅助生殖方法往往无法产生理想的结果，这凸显了需要针对潜在卵巢功能障碍的治疗策略。在此背景下，卵巢功能再生的概念提供了一个新的治疗范式，旨在恢复卵巢的内在功能，而非仅仅通过取卵来绕过它。
在识别出产后卵巢干细胞后，卵巢再生的概念应运而生，挑战了女性出生时卵母细胞池即固定不变的长期观点。随后的实验和人类研究证明，在成年和绝经后卵巢中存在具有有限增殖和分化能力的卵巢干细胞样细胞。动物模型也强调了卵巢微环境的关键作用，表明老化的生殖细胞在支持性环境中可以产生功能性卵母细胞。在此基础上，White等人从成年人类卵巢中分离出卵巢干细胞，并报告了异种移植人类组织中体外卵母细胞形成和卵泡发生，突显了在适当刺激条件下重新激活休眠生殖细胞的可行性。
卵巢微环境的破坏，特别是由于血管生成受损，现在被认为是卵巢衰老的核心因素，也是再生策略的靶点，尤其是在DOR和POI病例中。Cho等人强调，卵巢间质和卵泡内血管发育不足是导致POI发病机制和年龄相关性卵巢衰退的重要因素。Wang等人提供了进一步的人类遗传证据，将微血管功能不全与POI中的卵巢功能障碍联系起来，证明较低的系统性VEGF水平与POI风险增加存在因果关系。临床上，2024年的一项最新研究报道，在接受IVF的女性中，血清和卵泡液中VEGF水平发生改变，特别是在获卵数减少的女性中。反应不良者表现出受损的卵泡血管动力学，包括缺氧条件和紊乱的卵泡周围微循环。总的来说，这些发现强调了血管功能不全是DOR/POI患者卵巢功能障碍的一个关键因素。这为旨在恢复血管生成平衡的治疗策略（如卵巢内PRP）提供了机制依据。PRP可递送浓缩的生物活性因子库，包括VEGF、血小板衍生生长因子和IGF-1，这些因子可以增强卵巢灌注，支持卵泡募集，并促进内源性干细胞的激活。
卵泡发生由多种生长因子驱动，包括TGF-β1、成纤维细胞生长因子 (FGF)、VEGF和PDGF。卵巢功能不良的女性通常其卵巢内缺乏生长因子。在POI或DOR女性中，控制血管生成的分子网络受到显著破坏。血小板的再生潜力，以及它们富集了来自TGF-β1超家族的生长因子，表明它们有能力重新平衡被扰乱的血管生成过程。
实验研究支持PRP在人类卵巢组织中的再生潜力。生长因子补充与来自冷冻保存卵巢组织的成功活产相关，并且富含PRP的培养液可以提高新鲜和玻璃化样本中卵泡的存活和扩展。总的来说，这些实验证据强化了PRP为早期卵泡发生创造支持性微环境的假说，突显了其在卵巢储备减退或癌症治疗后不孕患者中进行生育恢复干预的转化前景。这些发现推动了人们对卵巢内PRP用于卵巢预后不良女性（包括POI、绝经和反复IVF失败）的兴趣。
然而，必须认识到当前证据的局限性。现有研究在PRP制备、激活方法、注射剂量、时机和患者选择方面存在高度异质性，这使得直接比较和得出确定性结论变得困难。许多研究样本量小，缺乏对照组，且偏倚风险中等至高。因此，尽管一些报告显示出前景，但卵巢内PRP在改善卵巢储备功能和辅助生殖结局方面的有效性和安全性尚未得到高质量、标准化研究的充分证实。
结论
卵巢内PRP在激活特定卵巢反应不良女性亚组的休眠卵泡方面可能具有潜在作用。一些研究报告了POI女性月经恢复，DOR女性卵巢储备标志物（如AMH、AFC）改善，以及更高的成熟卵母细胞比例和妊娠结局，特别是在长期卵巢功能障碍女性中重复进行PRP治疗周期后。然而，目前的证据仍然有限且存在异质性，支持其仅在有组织的临床或研究方案内使用，直到获得更高质量、标准化的研究。未来的研究需要致力于标准化PRP方案，明确最佳候选人群，并通过设计严谨的随机对照试验来验证其疗效和安全性，从而为这种有前景的卵巢再生策略在生殖医学中的合理应用奠定基础。
