《Journal of the American Heart Association》：Effects of Cardiac Resynchronization Therapy on Cardiovascular and Noncardiovascular Hospitalization: A MADIT‐CRT Long‐Term Follow‐Up
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本研究基于MADIT-CRT长期随访数据，首次系统揭示了心脏再同步化除颤器（CRT-D）在轻度心衰（NYHA I/II级）患者中长期（最长7年）对住院结局的益处。研究发现，相较于单独使用植入式心律转复除颤器（ICD），CRT-D可显著降低全因住院率，特别是心血管和心力衰竭（HF）相关住院率，并缩短住院天数，但此效益仅见于左束支传导阻滞（LBBB）患者。任何原因的住院均与死亡风险急剧升高相关。该研究支持在符合条件的患者中，即使症状轻微，也应积极应用CRT-D以减少再住院，从而改善临床结局。
心脏再同步化治疗（CRT）联合除颤功能（CRT-D）是心力衰竭（HF）患者，特别是合并左束支传导阻滞（LBBB）患者的重要治疗手段。MADIT-CRT（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy）研究的这项长期随访分析，旨在评估CRT-D对心血管和非心血管住院事件的长期影响，并探讨住院与死亡率的关系。
研究方法
本研究是一项对MADIT-CRT试验数据的回顾性、事后分析，随访时间长达随机化后7年。研究共纳入1818名纽约心脏协会（NYHA）心功能I/II级、左室射血分数（LVEF）≤30%、QRS波时限≥130毫秒的患者，按3:2随机接受CRT-D或单独植入式心律转复除颤器（ICD）治疗。住院事件被独立委员会判定为心血管住院（进一步细分为心衰相关与非心衰相关）和非心血管住院。统计分析采用意向治疗原则，通过事件计数模型、Kaplan-Meier生存分析和多变量Cox回归模型比较组间差异。
基线特征与住院概况
根据随访期间的住院状态，患者被分为心衰住院组、非心衰心血管住院组、非心血管住院组以及无住院组。基线特征分析显示，经历过任何住院的患者通常年龄更大，糖尿病患病率更高，左室射血分数（LVEF）更低，左室容积更大，肾功能更差，心率更高，利尿剂使用也更频繁。这提示基线病情更重的患者住院风险更高。
CRT-D对不同类型住院率的影响
总体而言，CRT-D组患者相比ICD组，其全因住院率显著更低（每100病人-年37.9次事件 vs. 44.3次事件）。这种益具体体现在：
- 1.
心血管住院：CRT-D组的发生率显著低于ICD组（20.8 vs. 28.3 次事件/100病人-年）。
- 2.
心衰住院：CRT-D组的住院率降低更为明显（6.8 vs. 11.6 次事件/100病人-年）。
- 3.
非心血管住院：两组间无统计学差异（17 vs. 16 次事件/100病人-年）。
然而，进一步分析揭示，CRT-D对住院率的降低效益具有重要的心电图表型依赖性。对于基线有左束支传导阻滞（LBBB）的患者：
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CRT-D在治疗前6个月内，与ICD相比，反而与心血管住院风险增加（风险比[HR] 1.42）相关，特别是非心衰相关的心血管住院（HR 1.84），但心衰住院风险已显著降低（HR 0.44）。
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在治疗6个月后，CRT-D则展现出显著的保护作用，能将所有心血管住院风险降低42%，其中心衰住院风险降低47%，非心衰心血管住院风险降低40%。
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CRT-D未能降低非心血管住院的风险。
对于基线无左束支传导阻滞（非LBBB） 的患者，无论对于心血管住院、心衰住院还是非心衰心血管住院，CRT-D与ICD相比均未显示出具有统计学意义的差异。
CRT-D对住院时长的影响
除了降低住院率，CRT-D还能缩短特定住院类型的住院时间：
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心血管住院：CRT-D组的平均住院日显著短于ICD组（6.7±0.89天 vs. 7.7±0.68天）。
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心衰住院：住院日同样缩短（4.2±0.79天 vs. 4.8±0.58天）。
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对于非心衰心血管住院和非心血管住院，两组间的住院时长没有显著差异。
住院与死亡风险的强关联
生存分析显示，任何类型的住院都预示着死亡风险急剧增加。多变量分析确认，任何住院都与高达8.97倍的死亡风险相关，且心血管住院与非心血管住院带来的死亡风险没有显著差异。这突显了住院事件作为疾病进展和预后不良重要标志的意义。
讨论与临床意义
本研究是迄今为止比较CRT-D与ICD对住院影响的最大规模、随访时间最长的分析。其结论与更早的RAFT（Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial）研究结果一致，并进行了重要扩展。RAFT研究纳入了症状更重（NYHA II/III级）的患者，同样发现CRT-D降低了总住院和心衰住院率，但伴随装置相关住院的增加。MADIT-CRT研究将这一发现在症状更轻（NYHA I/II级）的患者中得到了验证，并将随访期延长至7年。
研究发现的初始6个月内心血管住院风险增加的现象，可能与CRT-D植入初期的装置相关并发症或药物调整有关，具体原因尚需进一步探究。然而，长期来看，CRT-D为LBBB患者带来了明确的净获益。
在美国医疗体系中，心衰住院和再住院是一个重大负担，也是医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）医院再入院减少计划（HRRP）的重点监管和处罚领域。本研究表明，对于符合条件的患者，即使心衰症状轻微，应用CRT-D也能有效减少再住院，从而可能减轻这一负担。然而现实情况是，CRT-D在符合条件的患者中植入率仍然偏低。本研究为临床医生提供了强有力的证据，支持在符合指南推荐标准的LBBB患者中，应更积极地应用CRT-D，以降低住院风险、缩短住院时间，并最终改善患者生存。
研究的局限性
本研究的结论需在以下背景下解读：这是一项长期随访的事后分析，CRT-D组患者的随访时间因生存获益而长于ICD组，这可能对住院率比较产生偏倚，尽管已用病人-年进行校正。其次，由于数据限制，无法对早期住院的具体原因（如装置相关、药物调整）进行更细致的分类。最后，MADIT-CRT仅纳入轻度心衰患者，因此结果可能不适用于症状更严重的心衰患者。
结论
这项对MADIT-CRT长达7年的随访分析表明，与单独使用ICD相比，CRT-D可降低LBBB患者的全因住院率、心血管住院率（包括心衰与非心衰相关）以及心衰住院的住院时长。任何住院均与死亡风险增加强烈相关。临床医生应确保符合适应症的患者，即使是症状轻微者，接受CRT-D治疗，以减少住院并改善总体生存。
