《European Journal of Cancer Prevention》：Airway management complications: an audit from a large tertiary hospital: A single-centre study
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本研究对一家大型三级学术医院为期三个月的气道管理并发症进行了前瞻性审计。通过QR码关联的网页工具收集数据，结果显示在1429例气道管理操作中，总体并发症发生率为3.4%。研究发现，紧急气道管理（5.4%）相比择期操作（2.2%）、以及手术室外区域（ICU、急诊科、病房，总体16.2%）相比手术室内，并发症发生率显著更高。低血压（SBP < 65 mmHg）和低氧血症（SpO2< 90%）是最常见的并发症。研究强调了在非手术室环境中改进气道管理的必要性，并支持使用数字工具进行高效数据收集。
气道管理是麻醉医师、重症监护医师和急诊医师的一项关键技能。尽管重大并发症罕见，但一旦发生可导致显著的发病率和死亡率。此前英国皇家麻醉医师学院的第四次全国审计项目报告，重大气道并发症发生率为每22,000例全身麻醉中发生1例。十年后的第七次全国审计项目则报告，围手术期心脏骤停病例中，三分之一为心血管原因，四分之一与气道相关。在此背景下，本研究旨在评估一家大型三级医院全院范围内的气道管理并发症，并识别具体的改进领域。
方法
这项审计于2023年10月至12月在一家大型学术性三级转诊中心进行。研究获得了临床审计委员会的批准。数据通过链接到网页收集工具（Google表单）的QR码进行前瞻性收集。研究对象涵盖全院需要气道管理（包括插管、声门上气道装置置入或气管切开术）的患者，地点包括主要手术室、远程麻醉点、麻醉后监护室、重症监护室、急诊科和病房。气道并发症是预先定义的，并通过扫描QR码由参与操作的初级医生（NCHDs）匿名上报。为确保数据收集的完整性，研究团队采取了每日核对、在关键区域张贴提醒、以及指定专人监督等措施。统计分析使用卡方检验评估变量与并发症发生之间的关联。
结果
在研究期间确定的1450例病例中，1429例符合纳入标准。共记录了48名患者发生的63起气道并发症，总体发生率为3.4%。紧急气道管理的并发症发生率显著高于择期管理（5.4% vs. 2.2%）。手术室外地点（急诊科、重症监护室和病房）的并发症发生率显著高于手术室和远程麻醉点（16.2% vs. 2.5%）。其中，病房患者的并发症发生率最高（31%），其次是急诊科（16%）和重症监护室（10.2%）。非工作时间（17:00至08:00）的并发症发生率也高于日间工作时间（7.1% vs. 2.8%）。体重指数（BMI）≥30 kg m-2的患者并发症发生率更高，但无统计学显著性。由急诊医师操作的气道管理并发症发生率（9.1%）高于麻醉医师（3.3%），但同样无统计学显著性。
在并发症类型中，低血压（收缩压SBP < 65 mmHg）是最常见的生理事件（占并发症的23.7%），其次是低氧血症（SpO2< 90%占12.7%，SpO2< 80%占7.9%）。研究中未发生与气道管理相关的心脏骤停或死亡。在涉及气管切开术的28例病例中，有4例（31%）发生了气道相关事件，且均发生在病房，均由气道套管移位或被痰栓/血块堵塞引起的低氧事件。
在气道评估方面，80.7%的患者进行了正式评估。总体首次尝试成功率（FPS）为93.2%。喉镜检查主要在视频喉镜（VL）下进行（占98%），其首次尝试成功率为93.7%。在113例（7.9%）预计为困难气道的病例中，主要选择 asleep VL（80.5%）和清醒纤维支气管镜引导下气管插管（ATI:FB, 8%）作为管理技术。
讨论
本研究的前瞻性数据证实，气道管理不良事件在全院发生率为3.4%，且在紧急情况、手术室外场所以及非工作时间发生率更高。这与之前的研究结论一致。手术室外的患者多为危重病人，这可能是并发症高发的部分原因。本研究中急诊科16%的并发症发生率与国际急诊气道登记数据（6-26%）相比结果尚可，而重症监护室10.2%的发生率也与文献报道相当。紧急气道管理并发症率更高可能与时间压力、患者优化不足、操作者经验以及缺乏准备等多因素有关。值得注意的是，重症监护室、急诊科和病房有相当比例的患者（分别为48.8%、38%和25%）未进行正式气道评估，这可能与紧急情况和数据缺失有关。
研究的局限性包括其为单中心研究，且数据为自我报告，可能存在漏报。使用QR码工具虽能高效匿名收集大量数据，但缺乏独立验证。此外，研究未能收集到所有气道插管的总数作为分母，也未能记录协助和管理气道的人员数量和专业水平信息。
针对研究发现，特别是病房气管切开患者的高并发症率，医院已实施了相关护理和急性并发症管理的培训。研究也识别出与较高并发症率相关的多个关键因素，如对高危患者识别不足、多次插管尝试、未使用核查清单、对血氧饱和度下降意识不足以及二氧化碳波形图使用不当等。本院广泛使用McGrath视频喉镜可能与报道的高首次尝试成功率有关。尽管有20%的病例未进行正式气道评估令人担忧，但在进行了评估的病例中，对预计困难气道主要选择视频喉镜（81%）和清醒纤维支气管镜插管（7.9%）的策略是恰当的。
不同地点并发症率的差异可能与各区域进行气道管理的频率、设备可用性以及经验丰富的人员配备有关。例如，视频喉镜在手术室、重症监护室和急诊科是常规配置，但在病房并不普及。基于此审计结果，医院已启动质量改进计划，包括联合教育、多学科模拟气道管理培训，并计划在全院标准化视频喉镜的使用、统一气道车、推广使用核查清单，以及加强所有插管患者的即时定量呼气末二氧化碳监测。
这些数据如何影响临床实践
本研究数据表明，气道管理期间不良事件较为常见。为提高患者安全，可以从系统设计、设置屏障、缓解措施和教育四个方面着手。在设计上，建议将视频喉镜标准化为所有插管的默认喉镜并推广至病房，在全院统一气道车，并在紧急气道管理时尽可能由第二位资深医师协助。在设置屏障方面，应强制使用插管前后核查清单，并确保所有插管患者无论位置都立即进行定量呼气末二氧化碳监测。在缓解措施上，可举办跨部门气道死亡率和发病率讨论会。在教育方面，应定期开展实操培训并扩展至急诊科医师。实施这些措施将有助于通过标准化、系统化的气道管理方法来改善患者安全，并可在其他医院推广。
结论
这项研究提供了一个三级转诊中心气道管理实践的概览，揭示了临床实践中气道管理并发症的发生情况。它证明了气道管理的紧急性、地点与并发症之间存在显著独立关联，紧急气道管理以及非手术室、非麻醉地点病例的风险更高。这些发现强调了在紧急和非手术室病例中进行术前优化、气道评估和周密计划以降低气道相关风险的重要性。尽管存在局限性，我们仍推荐使用QR码链接的网页收集工具，因为它使我们能够在短时间内收集大量匿名数据。我们建议将此审计方法扩展至多中心，最终目标是建立国家层面的气道数据库。
