《PharmacoEconomics》：Accounting for Genomic Testing Costs in Cost-Effectiveness Evaluations: Challenges and Lessons Learned from the NICE Single Technology Appraisal of Erdafitinib for Treating Unresectable or Metastatic Urothelial Cancer with FGFR3 Alterations After a PD-1 or PD-L1 Inhibitor
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在精准肿瘤学时代，将基因组学检测成本纳入药物经济学评估至关重要。本文以英国NICE对厄达替尼(Erdafitinib)治疗FGFR3基因突变晚期尿路上皮癌的技术评估为案例，探讨了在罕见病或新检测情境下，检测成本核算对增量成本效果比(ICER)的重大影响，并提出了确保评估公平性与支持创新疗法获取的关键考量。
精准医学（Precision Medicine）正深刻改变着癌症的治疗格局，通过分析患者肿瘤的独特基因图谱，为患者“量体裁衣”地匹配最有效的靶向药物，带来了更高的生存率和更好的生活质量。然而，这条通往个性化治疗的道路并非没有坎坷。一方面，这些精准药物的研发成本高昂，其昂贵的价格给医疗支付体系带来压力。另一方面，确定患者能否从这些药物中获益的前提，是必须进行额外的基因检测。在罕见癌症或那些从未开展过常规靶向检测的癌种中，这笔新增的检测费用该如何计算，成了一个棘手的经济学难题。特别是在突变率低的患者群体中，分摊到每一位最终能用药的患者身上的检测成本会变得非常高昂，这可能会显著推高药物的“增量成本效果比”，从而让一款在临床上有效的创新药，在经济性评估中面临出局的窘境。这不仅可能阻碍创新，也引发了关于医疗公平的深切忧虑：难道仅仅因为患病人数少，或者疾病进展快，患者就应被排除在精准治疗的大门之外吗？
为了深入探讨这一现实挑战，一篇发表在《PharmacoEconomics》上的评论文章，以英国国家健康与临床优化研究所对厄达替尼（一种用于治疗成纤维细胞生长因子受体3基因突变的晚期尿路上皮癌的靶向药）的单一技术评估为鲜活案例，剖析了将基因组学检测成本纳入成本效果评估时所面临的复杂问题、各方博弈以及最终获得的宝贵经验。
研究者在本评论性研究中，主要采用了案例分析、模型模拟与政策分析的方法。研究核心围绕英国NICE对厄达替尼的单一技术评估过程展开，重点分析了其中关于FGFR3基因检测成本核算的争议。通过对比制药公司、外部评估小组和NICE委员会在检测成本假设（如在现有新一代测序面板上增加检测与引入全新检测面板的不同成本）上的差异，研究者构建了不同的成本情景，并评估了这些不同假设对增量成本效果比结果的影响。研究并未涉及具体的实验样本队列，而是对已公开的评估文件、委员会会议记录及指南进行深入分析。
Case Study: Erdafitinib for Treating Metastatic or Unresectable FGFR-Altered Urothelial Cancer
本研究以厄达替尼的NICE评估为案例。制药公司最初假设FGFR3基因检测可以以较低成本（37.33英镑/次）添加到已常规开展的新一代测序检测中，由此计算出每识别一名合格患者的成本为224.85英镑。然而，NICE委员会指出，由于厄达替尼是该患者群体的首个靶向疗法，目前临床实践中并无常规的基因检测可“依附”，因此必须应用建立全新检测面板的完整成本（1282英镑/次，折合每识别一名患者7723英镑）。这一调整使得增量成本效果比大幅上升。作为回应，公司修订了其估算，提出可采用更便宜的聚合酶链式反应或逆转录-定量PCR方法，并将成本调整为74.65英镑/患者（449.70英镑/识别患者），理由是FGFR3检测需同时进行RNA和DNA分析。最终，外部评估小组在基础分析中采纳了公司的修订估算，但将委员会的“完整面板成本”方案作为情景分析，结果显示这会导致增量成本效果比增加25%。案例凸显了检测成本核算对评估结果的重大影响，尤其是在缺乏常规检测的疾病领域。
Key Learnings
本研究从案例中提炼出多项关键经验。首先，检测成本估算必须基于具体的决策情境和诊疗路径，在证据不足时可借助专家咨询。当成本不确定时，应分析多种合理情景以支持稳健决策。其次，当现有诊断基础设施未在目标患者群中常规应用时，将高昂的固定检测成本全部分摊给少量患者，会显著推高增量成本效果比，可能阻碍罕见病精准医学的发展。因此，可考虑采用折减成本或模拟未来检测技术普及的动态模型。再次，应尽早与国家基因组学医疗服务体系沟通，确保成本核算符合《国家基因组学检测目录》规范，而非假设更便宜但可能不全面的替代方法。此外，从伦理角度看，仅因疾病罕见或生存期短而限制基因检测或靶向治疗会引发严重公平性质疑。制造商在药物开发和定价时应考虑检测成本，而非完全由支付方承担。从经济学视角，将检测成本纳入评估会降低药物能达到成本效果阈值时的价格上限。最后，随着更多靶向疗法问世，检测的固定成本可被更广泛的患者群体分摊，从而降低人均成本，促进公平可及与成本效果的可持续性。
Conclusions
本评论文章得出结论，厄达替尼的评估案例凸显了诊断检测成本假设对成本效果评估，尤其是在罕见病或检测能力尚未常规部署的疾病领域，具有显著影响。基因检测的可及性、范围和实施方式需明确定义，评估应通过情景分析明确考虑检测成本的不确定性。若开发靶向疗法时未充分考虑识别合格患者所需的基础设施和成本，可能会引发不公平。整合成本削减策略或模拟检测成本随时间变化的趋势，能更现实、公平地反映未来实践。关于谁应承担诊断检测成本的问题，仍然是核心的政策与伦理议题。建立如何将基因组学检测成本整合进卫生技术评估的系统性指南，将有助于提升评估的一致性、透明度与公平性，确保创新疗法得到恰当评价并惠及患者。
