《Neuroscience Applied》：Integrating Physical Healthcare into Psychiatry for Severe Mental Illness: A Narrative Review and Position Statementfrom the ECNP PAN-Health Group
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这篇综述深入探讨了严重精神疾病（SMI）患者面临的过早死亡危机。文章批判了当前碎片化的医疗模式，并提出了一个整合性的、以患者为中心的六项行动策略框架，旨在通过精神科服务整合身体医疗（如血压监测、他汀和GLP-1RA药物使用等），缩小患者的生存差距，实现全人照护的范式转变。
引言
严重精神疾病（SMI）患者，主要包括精神分裂症谱系和双相情感障碍患者，面临着比普通人群显著缩短的预期寿命。尽管医疗技术在进步，但在许多国家，SMI患者与普通人群之间的死亡率差距在过去几十年中仍在持续扩大。这种差异是由系统性的医疗不平等、碎片化的医疗服务、预防措施利用不足以及多重共病的负担共同加剧的。
SMI的临床结局
预期寿命
SMI患者的预期寿命明显缩短，通常比普通人群短10到20年。虽然包括自杀在内的非自然死亡促成了这种差异，但该人群中约70%的死亡源于自然原因，其中心血管和呼吸系统疾病是主要因素。癌症也占据了SMI患者过早死亡的相当大部分。值得注意的是，尽管大多数欧洲和北美国家的预期寿命稳步提高，但SMI患者并未获得类似的改善。一项针对135项研究的荟萃分析揭示了精神分裂症患者全因死亡风险的巨大地理差异，非洲的相对风险最高，而北美最低。影响预期寿命的因素众多，包括性别、遗传、教育、社会经济地位、社交网络、生活方式和医疗技术的可及性。SMI患者往往在许多这些决定因素上处于劣势。例如，一项涉及超过270万精神分裂症患者的43项研究的荟萃分析发现，与普通人群相比，无论男女的全因死亡率均升高。
心血管疾病
心血管疾病是SMI患者的主要死因。然而，SMI患者在心血管护理方面面临显著不平等；他们接受疑似急性冠脉综合征诊断性操作、侵入性心血管干预或预防性治疗的可能性更低。即使开具了如抗血小板药、他汀或降压药等三级预防治疗，服药率也极低。因此，尽管诊断和治疗方法的进步降低了普通人群中心肌梗死和中风的标准化死亡率，但SMI患者并未同等受益。与普通人群相比，SMI患者在急性心肌梗死和中风后的标准化死亡率有所增加。鉴于他们升高的基线心血管风险和更高的可改变风险因素（如吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、代谢综合征、较差的饮食质量、高水平的久坐行为和体力活动不足）患病率，这一趋势尤其令人担忧。抗精神病药物的选择显著影响SMI患者的心脑-血管死亡率。在超过250万精神分裂症患者中，第一代抗精神病药与新发病例的心血管死亡率增加相关，而第二代抗精神病药和氯氮平在现患病例中降低了死亡率。
针对心血管风险因素的一级预防策略在SMI患者中仍然利用严重不足。尽管该人群可改变风险因素负担很高，但现实世界数据显示了预防性干预的错失机会。例如，在SMI患者中比较生活方式干预与常规治疗的随机对照试验在降低心血管风险方面仅显示出有限的成功。此外，作为一级预防一部分的药物干预，如为血脂异常启用他汀或为肥胖启用胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，尽管在其他高风险人群中已证明可降低心血管风险，但在该群体中仍未得到充分探索。旨在管理高血压、糖尿病或血脂异常等现有疾病以防止进一步并发症的二级预防，在SMI患者中同样利用不足。旨在预防心肌梗死等重大事件后疾病进展和并发症的三级预防也揭示了显著差异。SMI患者在心脑血管急性事件后接受β-受体阻滞剂、他汀或血管紧张素转换酶抑制剂治疗的可能性更低。
心律失常
SMI患者心律失常的风险增加，这使其心脏健康问题更加复杂。精神科药物，特别是抗精神病药和抗抑郁药，与QT间期延长和其他促心律失常作用有关。一种特别危险的心律失常是尖端扭转型室性心动过速，这是一种特定类型的多形性室性心动过速，可导致晕厥、癫痫发作或心源性猝死。这种情况与心电图上的QT间期延长有关，通常由破坏心脏离子通道、损害电传导并增加易感个体心律失常风险的精神科药物引起。物质滥用，在SMI个体中更普遍，可能进一步加剧心律失常风险。此外，数据支持SMI患者中心血管自主神经病变患病率增加，这种情况在糖尿病患者中也常见。心血管自主神经病变反映了心率和血压的自主调节受损，降低了身体应对生理应激的能力。这种功能障碍不仅会增加心源性猝死的风险，还可能促成其他心律失常事件。心率变异性是自主神经系统功能的标志物，在SMI患者中低于普通人群。最近证据还表明，精神科药物可能导致这种调节异常。降低的心率变异性与心律失常和不良心血管结局风险增加相关。大多数关于SMI患者心源性猝死的研究依赖于登记数据，由于尸检使用有限，死因容易误分类。SMI患者的心源性猝死率比普通人群高出近四倍。然而，尸检研究并未一致确认心血管疾病为主要死因，这表明其他机制，如心律失常，可能比以前认为的发挥更重要的作用。
肺部疾病
肺部疾病，特别是慢性阻塞性肺病，是SMI个体发病率和死亡率的重要但经常被忽视的因素。SMI患者受慢阻肺的影响尤为严重，很可能是由于该人群吸烟率高，而且许多SMI患者难以获得有效的戒烟干预。这种行为风险因素和有限的预防性护理的结合，导致该群体慢阻肺发病更早、进展更严重。除了吸烟，SMI患者慢阻肺的管理还常常受到诊断延迟和治疗欠佳的阻碍。研究表明，SMI患者接受肺功能测试（慢阻肺的关键诊断工具）的可能性更低，并且更可能经历碎片化的医疗护理。即使诊断出慢阻肺，吸入药物、肺康复和戒烟努力的使用在SMI个体中也可能低于普通人群。
癌症
SMI个体在癌症筛查、诊断程序和癌症结局方面存在显著差异，导致获得治愈性治疗的机会减少。通过常规筛查早期发现对于提高许多癌症的存活率至关重要。然而，SMI患者接受推荐的筛查（包括乳腺X光、结肠镜和巴氏涂片）的可能性明显更低。一旦进入治疗阶段，有证据表明对SMI患者倾向于选择姑息性而非治愈性方法。例如，与普通人群相比，他们更可能接受放疗，但接受手术或化疗的可能性更低。这可能反映了一种系统性偏见，即假设其依从性差或耐受强化治疗的能力有限。
多重共病
多重共病，即两种或以上慢性健康状况共存，在SMI个体中非常普遍，是其预期寿命缩短的主要原因。丹麦登记数据清楚地说明了这一点：虽然普通人口中有三分之一没有记录的躯体疾病，但只有12%的精神分裂症患者没有诊断出身体健康问题。相反，大约四分之一的精神分裂症患者有五项或更多的躯体诊断，而普通人群中这一比例仅为15%。慢性躯体疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢阻肺和癌症，不仅更频繁发生，而且发病更早，病程更复杂。多重共病的负担因这些共存疾病的协同效应而加剧。例如，同时患有糖尿病、高血压和慢阻肺的SMI个体，与患任何单一疾病的个体相比，死亡风险成倍增加。精神疾病的存在是加剧多重共病相关风险的共同因素。治疗依从性较低、应对医疗系统的能力受损以及社会支持有限等因素使该人群进一步处于不利地位。
当前治疗模式
在大多数住院和门诊环境中，SMI患者通常通过区隔化的治疗路径进行管理，这些路径主要侧重于解决精神障碍。这些路径包括各种干预措施，如药物治疗、心理治疗、心理教育和物理干预。虽然这些治疗可以显著缓解精神症状，但它们往往未能解决患者更广泛的健康需求，特别是他们的身体健康。这种疏忽因精神科护理的传统焦点而加剧，其很少将躯体健康考虑纳入常规治疗计划。药物治疗和心理治疗主要针对症状管理，而心理教育旨在帮助理解个体的心理健康状况及其轨迹。尽管心理教育对于改善心理健康结局至关重要，但它常常忽视身体健康，使患者没有准备好识别或管理躯体疾病。即使在专科环境中，身体健康也常被视为次要，具有高血压或血脂异常等躯体风险因素的个体经常被转诊给全科医生，而不是在精神科框架内接受整合照护。这种对全科医生的依赖带来了重大挑战。许多SMI患者与他们的全科医生没有定期联系，而那些有联系的人可能会经历诊断遮蔽，即他们的身体症状被错误地归因于其心理健康状况。生活方式干预，包括结构化的身体活动、睡眠改善和营养，是药物和预防性护理的重要补充。在普通人群中，增加身体活动和更健康的饮食与减少多重共病和死亡率相关。然而，SMI患者在参与这些干预措施方面面临重大障碍，包括获得包容性身体活动计划的机会有限、认知和动机挑战、社会经济限制以及缺乏量身定制的营养支持。重要的是，身体活动不仅对身体健康，而且对广泛的神经精神症状，包括抑郁症状、阴性症状和认知症状，都显示出有益效果。
提出的治疗模式
解决SMI患者持续的死亡率差距需要采取多方面的、侧重于可操作的、基于证据的干预措施。虽然单一解决方案无法完全弥合差距，但通过在精神科环境中整合照护，针对特定的身体健康风险因素，为改善结局提供了重要机会。
首先，将心理教育扩展到包括身体健康素养至关重要。通过在心理教育计划中加入心血管风险因素和身体健康的模块，可以增强SMI患者的能力。了解吸烟、肥胖、高血压和血脂异常等知识，使他们更有可能参与预防行为、服用处方药物并及时为身体症状寻求护理。
其次，解决戒烟问题是另一个优先事项，因为吸烟在SMI个体中仍然不成比例地普遍。为所有吸烟的SMI患者提供伐尼克兰或金雀花碱等戒烟药物辅助已被证明是有效的。同样，安非他酮是治疗尼古丁依赖的有前景的药物。量身定制的戒烟计划还应包括行为咨询、同伴支持和一致的随访。
第三，管理肥胖和早期体重增加是改善SMI患者健康结局的另一个基石。欧洲神经精神药理学会泛健康网络专门针对服用抗精神病药和抗抑郁药患者的体重管理制定了十项综合临床建议。对于身体质量指数≥27 kg/m2的个体，甚至对于显示体重快速增加的个体更早地引入GLP-1受体激动剂，已被证明可有效实现体重减轻。二甲双胍也被证明在减少抗精神病药相关体重增加方面有效、安全且耐受性良好。这些干预措施还降低了与肥胖相关的风险，如糖尿病和高血压。
第四，高血压管理同样重要，因为血压升高是心脑-血管死亡的主要原因。对于血压持续高于140/90 mmHg的个体，启动一线降压治疗可产生显著改善。证据表明，四分之一的患者通过适当的治疗达到正常血压水平，将其心血管风险降低20-30%。
第五，血脂异常和糖尿病的预防与管理也是综合治疗模式的关键组成部分。对于严重血脂异常的患者，他汀类药物治疗至关重要。同样，在HbA1c水平升高的个体中启动二甲双胍可以预防进展为糖尿病，类似于GLP-1受体激动剂治疗期间HbA1c水平的改善。
第六，结合精神科和身体医疗服务的整合照护模式对于确保综合治疗至关重要。将躯体风险因素管理纳入常规精神科护理，可以实现更好的医疗连续性和更强的医患关系。精神科医生和心理健康团队可以负责管理高血压、血脂异常和肥胖等病症，减少碎片化的照护路径。这些整合计划还可以包括患者导航员或个案管理员，以协助安排预约、协调照护和解决治疗依从性障碍。
生活方式干预应作为基础的、跨领域的促成因素，嵌入上述六项策略之中。这包括提供或转介至结构化、有监督的运动；提供基于认知行为疗法的失眠干预和电子健康选项以增强睡眠卫生和规律性；以及通过营养师转介、技能建设和与可负担食物资源的链接来确保实用的营养支持。
结论
SMI患者的预期寿命比普通人群显著缩短。尽管医疗技术取得了相当大的进步，但这些改善在很大程度上绕过了SMI个体。这突显了重新思考医疗系统如何应对这一脆弱人群心理和身体健康双重挑战的迫切需要。我们提出的愿景包括将身体健康教育整合到精神科环境中的心理教育干预中；增强急诊科医护人员的精神健康素养；为SMI患者创建标准化的治疗算法；以及为患有慢性躯体疾病的SMI患者建立专科治疗路径。采纳整体视角需要在医疗系统中进行文化和结构性转变。这包括促进跨学科合作、加强提供者培训，以及增加对整合照护计划的投资。从狭隘的精神科视角看待患者，转向识别和治疗“全人”，将打破许多现存的照护障碍。回报是巨大的：改善的躯体疾病管理、提高的生活质量，以及通过更好的慢性病控制和减少住院次数而实现的医疗成本的实质性降低。
