《The American Journal of Emergency Medicine》：Tranexamic acid to treat ACE-inhibitor induced angioedema: A comparison outcomes analysis
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本研究通过TriNetX全球健康研究网络，回顾性分析20,787例ACEI引起的血管性水肿患者，比较使用TXA与未使用TXA的30天死亡率等结局。结果显示TXA未降低30天死亡率，但ICU入院率、气道干预率及住院率显著升高，提示TXA可能因选择偏倚应用于更危重患者，不支持常规使用，需进一步前瞻性研究。
Karalynn Otterness|Melanie Keister|Jonathan Zhu|Adam J. Singer
美国纽约州石溪大学文艺复兴医学院急诊医学系，邮编11794
摘要
背景
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）引起的血管性水肿是一种可能危及生命的不良反应，可能导致气道阻塞和住院治疗。氨甲环酸（TXA）已被提议作为治疗方法，但相关比较数据有限。
目的
评估TXA与ACEI引起的血管性水肿患者30天死亡率及次要结局之间的关联。
方法
我们利用TriNetX全球健康研究网络进行了一项回顾性队列研究，纳入了来自144家医疗机构的20,787名ACEI引起的血管性水肿患者。研究分为两组：接受TXA治疗的患者（n=1080）和未接受TXA治疗的患者（n=19,707），时间范围为诊断后7天内。根据20个基线特征（包括人口统计学信息、合并症、同时使用的药物和生命体征）进行了倾向评分匹配。主要结局指标为30天死亡率；次要结局指标包括静脉血栓栓塞（VTE）、入住重症监护室（ICU）、气道干预和住院治疗。研究采用了风险分析和Kaplan–Meier生存分析方法。
结果
经过1:1的倾向评分匹配后，TXA组与未接受TXA组的30天死亡率相似（1.0% vs. 0.9%；OR 1.10，95% CI 0.47–2.56，p=0.826）。VTE的发生率较低，两组间无显著差异（1.0% vs. 1.7%，p=0.191）。接受TXA治疗的患者入住ICU的比例更高（24.8% vs. 11.9%，OR 2.08，95% CI 1.72–2.50，p<0.001），需要气道干预的比例更高（7.8% vs. 5.1%，OR 1.52，95% CI 1.10–2.13，p=0.011），住院率也更高（35.8% vs. 27.3%，OR 1.32，95% CI 1.16–1.49，p<0.001）。
结论
在这项观察性研究中，TXA的使用并未降低ACEI引起的血管性水肿患者的30天死亡率，反而与更高的ICU入住率和气道干预率相关。现有证据不支持在ACEI引起的血管性水肿患者中常规使用TXA。有必要开展前瞻性研究以进一步确定TXA在这些患者中的作用。
引言
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）是美国最常使用的药物类别之一。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据，40–59岁的美国成年人中约有11.4%使用ACEIs，而60–79岁的成年人这一比例上升至21.3% [1]。鉴于ACEIs的广泛使用，急诊医学（EM）医生必须掌握识别和管理其潜在不良反应的知识。ACEIs的严重副作用之一是血管性水肿，大约0.7%的使用者会出现这种情况 [2]。血管性水肿每年导致约10万例美国急诊科（ED）就诊，其中11%的患者需要住院 [3]。虽然皮质类固醇、抗组胺药和肾上腺素常用于急诊治疗，但它们对ACEI引起的血管性水肿效果不佳，因为这种水肿是由缓激肽水平升高引起的血管通透性增加所致 [4]。其他现有治疗方法包括新鲜冷冻血浆（FFP），其中含有可以分解缓激肽的激酶2和ACE。然而，FFP的使用传统上与输血相关的不良反应有关，如过敏反应、过敏反应、液体超负荷和输血相关性急性肺损伤 [2]。伊卡替班（Icatibant）在改善ACEI引起的血管性水肿症状和预防插管方面效果不一：两项小规模随机对照试验显示有一定效果，而两项大规模研究则未显示出效果 [5]、[6]、[7]、[8]。此外，埃卡兰肽（Ecallantide）是一种重组蛋白，可抑制血浆中的激肽酶，从而防止缓激肽原转化为缓激肽，用于治疗ACEI引起的血管性水肿和遗传性血管性水肿 [6]，但两项随机对照试验未发现使用埃卡兰肽与不使用埃卡兰肽的患者在急诊科出院率上存在统计学上的显著差异 [7]、[9]。由于目前美国食品药品监督管理局（FDA）尚未批准任何专门治疗ACEI引起的血管性水肿的药物，临床实践主要依赖于停药、支持性护理以及气道监测和管理。未经治疗的ACEI引起的血管性水肿可能导致气道阻塞和死亡率增加 [8]、[9]、[10]。
氨甲环酸（TXA）是一种抗纤溶剂，通过抑制纤溶酶原转化为纤溶酶来减少缓激肽的生成 [11]。少数病例报告和系列研究显示TXA对ACEI引起的血管性水肿有效，但总体数据有限。一项系统评价回顾了2003年1月至2023年1月的文献，仅纳入了7篇文章，其中3篇为病例报告，4篇为回顾性研究 [2]。该评价认为TXA能够缓解症状并预防插管，但建议未来需要开展随机对照试验来进一步探讨其疗效和安全性 [2]。另一项回顾性队列研究评估了2017年至2022年间接受TXA治疗（共37名患者）和未接受TXA治疗（共299名患者）的ACEI引起的血管性水肿患者 [11]，结果显示TXA组患者更有可能需要插管、进行环甲切开术、入住ICU以及接受肾上腺素和FFP等辅助治疗。TXA组中有更多患者出现舌肿胀，这可能表明TXA组患者的血管性水肿更为严重。尽管如此，作者认为TXA并未改善ACEI引起的血管性水肿患者的预后 [15]。
在本研究中，我们利用TriNetX网络数据库比较了两组ACEI引起的血管性水肿患者的结局：一组接受TXA治疗，另一组未接受TXA治疗。本研究的主要目的是确定TXA的使用是否有助于改善ACEI引起的血管性水肿患者在急诊科的预后。TriNetX网络的独特性在于它使我们能够分析比以往研究更多患者的资料，从而更全面地评估临床结局（如30天死亡率、ICU入住率、气道干预和静脉血栓栓塞），并能够更好地控制潜在的混杂因素。
研究设计、研究环境和患者
本研究通过TriNetX全球健康研究网络进行，该网络提供了来自美国及国际上144家大型医疗机构约2亿患者的去标识化电子医疗记录（如诊断信息、手术记录、用药情况、实验室检测结果和基因组数据）。患者主要来自三级学术机构和附属医疗机构。
结果
在TriNetX研究网络中，共识别出20,787名ACEI引起的血管性水肿患者。其中19,707名患者未接受TXA治疗（组1），1,080名患者接受了TXA治疗（组2）。在倾向评分匹配之前，两组患者在人口统计学和临床特征上存在显著差异（表1）。TXA组（组2）的患者年龄稍大（62.2±12.4岁 vs. 60.1±12.7岁，p<0.001），并且...
讨论
在这项针对ACEI引起的血管性水肿患者的大规模多机构分析中，我们利用TriNetX网络比较了接受氨甲环酸（TXA）治疗与未接受TXA治疗患者的结局。本研究的优势在于纳入了比以往研究更多的患者，从而能够更准确地评估罕见结局（如30天死亡率和静脉血栓栓塞）。
在倾向评分匹配后...
优势与局限性
本研究利用了大型、具有国际代表性的数据集和严格的倾向评分匹配方法来减少混杂因素的影响。然而，作为一项回顾性观察性研究，我们的发现仍可能受到残余混杂因素的干扰，尤其是与治疗指征相关的偏倚。接受TXA治疗的患者可能患有更严重或进展更快的血管性水肿，但这些情况在现有数据中并未得到充分反映。
结论
在这项针对ACEI引起的血管性水肿患者的大型、倾向评分匹配分析中，氨甲环酸并未降低30天死亡率，反而与更高的ICU入住率、气道干预率和住院率相关。这可能反映了治疗指征的混杂效应，因为TXA主要应用于病情较重的患者，而这些患者本身就具有更高的插管、缺氧或死亡风险。
作者贡献声明
Karalynn Otterness：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、方法学设计、数据收集与分析、正式数据分析。Melanie Keister：概念构思、数据整理、正式数据分析、方法学设计、项目管理、软件使用。Jonathan Zhu：撰写 – 审稿与编辑、方法学设计、数据收集与分析、概念构思。Adam J. Singer：撰写 – 审稿与编辑、项目监督、方法学设计、数据收集与分析、正式数据分析。
利益冲突声明
声明：所有作者均无需要披露的财务或个人利益冲突。本手稿尚未发表，也未在其他地方接受发表审查。所有作者均同意发表本手稿。
