《Frontiers in Immunology》：Evaluation of cyclophosphamide for steroid-refractory hepatic acute graft-vs-host disease after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation
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本研究系统性评估了环磷酰胺（CTX）作为挽救性疗法，用于治疗异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后激素难治性（SR）肝脏急性移植物抗宿主病（aGVHD）的疗效与安全性。结果显示，CTX具有良好的治疗反应率和耐受性，可作为当前新型生物制剂之外一种可行、可及的治疗选择，为临床应对这一高致死性并发症提供了新的思路。
引言
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是治疗高危血液系统恶性肿瘤和严重骨髓衰竭的最有效手段，但其临床应用受到移植物抗宿主病（GVHD）的限制。急性GVHD（aGVHD）是移植后患者中仅次于原发病复发的第二大死亡原因。肝脏是aGVHD最常累及的器官之一，也是增加非复发死亡率（NRM）和降低总生存期（OS）的独立危险因素。肝脏aGVHD以进行性胆汁淤积为特征，主要表现为血清总胆红素（≥2 mg/dL）和碱性磷酸酶升高。aGVHD的一线标准治疗是全身大剂量皮质类固醇激素，联合或不联合钙调磷酸酶抑制剂。然而，仅30-50%的肝脏aGVHD患者在初始治疗后肝脏异常得以缓解，其中超过半数患者随后会发展为慢性GVHD（cGVHD）。对于激素难治性（SR）aGVHD，最佳的挽救策略仍在探索中。近年来，治疗领域不断发展，JAK1/2抑制剂鲁索替尼已被批准用于SR-aGVHD，并在关键的REACH2试验中显示出优于最佳可用疗法（BAT）的总体缓解率。其他新兴疗法，如间充质干细胞（MSCs）、α-1抗胰蛋白酶、巴利昔单抗和Xenopax等，在调节同种异体免疫反应方面也显示出前景。然而，肝脏对这些干预措施的反应往往最差。此外，这些新型生物制剂的经济负担沉重，全球可及性有限。面对这些多方面的挑战，迫切需要寻找经济高效、生物学合理且广泛可及的干预措施。环磷酰胺（CTX）因其强大的调节T细胞同种异体反应性的能力，成为满足这一未满足临床需求的有希望的候选药物。
方法
研究设计与患者群体
本研究是一项在血液病医院进行的回顾性、单中心研究。纳入了2018年1月至2023年11月期间接受CTX作为二线或后线治疗的50例SR肝脏aGVHD患者。纳入标准为allo-HSCT后发生SR肝脏aGVHD的患者，不限基础疾病或供者类型。肝脏aGVHD根据MAGIC标准进行生化定义：经典变异型要求总胆红素≥2 mg/dL，而肝炎样变异型的特征是ALT/AST > 5倍正常值上限（ULN）。SR状态定义为在大剂量皮质类固醇（≥2 mg/kg/天甲泼尼龙）治疗3天内疾病进展或7天内无改善。在CTX开始时若存在疾病复发、未控制的感染或严重合并症的患者被排除。通过严谨的鉴别诊断流程排除了其他肝脏疾病。对照组由同期在同一中心接受BAT作为二线治疗的82例SR肝脏aGVHD患者组成。研究获得医院伦理委员会批准，并遵循赫尔辛基宣言。
治疗程序
CTX的目标剂量为400 mg/周（通常为6-8 mg/kg）。对于基线血细胞减少（ANC < 1.0 × 109/L 或 PLT < 20 × 109/L）的患者，采用分次给药（200 mg，每周两次）或降低起始剂量。CTX中位给药次数为4次（范围：1-12）。若发生4级血液学毒性且不能归因于原发病，则暂停治疗。CTX可单药使用或与其他药物（如鲁索替尼、间充质干细胞、巴利昔单抗或抗CD25单克隆抗体等）联合使用。治疗持续至获得总体缓解（OR）、发生不可接受的血液学毒性或未观察到临床获益。常规使用美司钠预防出血性膀胱炎。在BAT组中，患者接受不包含CTX的最佳可用疗法，包括鲁索替尼、间充质干细胞、巴利昔单抗、抗CD25抗体或其组合。
终点与结局评估
研究的主要终点是第28天的总体缓解率（ORR），包括完全缓解（CR）和部分缓解（PR）率。次要终点包括第56天的持续ORR、总生存期（OS）、无失败生存期（FFS）、非复发死亡率（NRM）、血液系统恶性肿瘤复发以及安全性。根据肝脏aGVHD的临床亚型评估治疗反应：对于经典变异型，反应通过总胆红素水平的变化来定义；对于肝炎样变异型，反应主要通过血清转氨酶的恢复来评估。
统计分析
使用R 4.2.3和GraphPad Prism 9.5.0进行数据分析。连续变量采用t检验或Wilcoxon秩和检验；分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验。基于年龄、供受者性别匹配、供者类型、预处理方案、GVHD预防和肝脏aGVHD严重程度，使用“MatchIt”包进行1:1最近邻法的倾向评分匹配（PSM）。OS采用Kaplan-Meier法估计，并用对数秩检验比较。采用Cox比例风险模型进行OS和FFS的单变量和多变量分析。复发和NRM采用竞争风险模型分析，组间比较采用Fine-Gray检验。
结果
基线特征
本研究共纳入50例接受CTX治疗的患者（中位年龄34岁，女性占36.0%）。其中，46例（92.0%）为血液系统恶性肿瘤，接受了清髓性预处理（MAC）；4例（8.0%）再生障碍性贫血患者接受了减低强度预处理（RIC）。所有患者均接受外周血干细胞（PBSC）移植。所有患者的GVHD预防均包含环孢素A或他克莫司及短疗程甲氨蝶呤。值得注意的是，本队列中未使用移植后环磷酰胺（PTCy）作为GVHD预防方案。42例（84.0%）患者被诊断为经典变异型肝脏aGVHD，其中30例（71.4%）为3-4级严重程度；8例（16.0%）为肝炎样变异型aGVHD。34.0%的患者将CTX作为二线治疗，66.0%作为三线或后线治疗。鉴于肝脏aGVHD严重程度的异质性，对经典变异型患者进行了PSM，最终匹配了35对患者。匹配后，两组基线特征均衡。与BAT组相比，CTX启动较晚（从中位肝脏aGVHD诊断到开始治疗的天数：8天 vs. 2天，P < 0.001），且更多被用作后线治疗（中位治疗线数：3线 vs. 2线，P < 0.001）。
治疗反应与长期临床结局
CTX治疗的中位持续时间为21.5天。在接受中位累积剂量1000 mg的CTX治疗后，第28天，50例患者中有35例（70.0%）达到OR，包括20例（40.0%）CR和15例（30.0%）PR。中位起效时间为15天。肝炎样变异型患者比经典变异型患者更可能获得CR（75.0% vs. 33.3%，P = 0.042）。CTX组第56天的持续ORR为66.0%。在匹配队列中，CTX组与BAT组在第28天的ORR（65.7% vs. 62.9%，P = 0.803）和第56天的持续ORR（60.0% vs. 60.0%，P = 1.000）方面均无显著差异。在仅限三线治疗患者的亚组分析中，CTX组的反应率略高于BAT组，但差异无统计学意义。中位随访时间为2.7年。所有接受CTX治疗患者的估计3年OS率为36.9%。CTX治疗后获得OR的患者比无反应者（NR）具有显著更好的OS和FFS。3年累积复发率为4.3%，3年NRM为56.5%。在50例患者中，最终有30例（60.0%）死亡。主要死因是感染（36.6%），其次是aGVHD（23.3%）。在匹配队列中，CTX组与BAT组在3年OS、FFS、复发和NRM方面均未观察到显著差异。
预后因素
为了探索CTX治疗患者的预后因素，进行了单变量和多变量分析。在多变量分析中，aGVHD累及胃肠道（GI）与较差的OS显著相关（HR 3.16，P = 0.033）。在FFS分析中也观察到类似趋势。女性似乎是较有利的因素，尽管差异无统计学意义。在包括CTX和BAT组患者的PSM后队列中进行的分析结果一致，3-4级肝脏aGVHD是OS和FFS的潜在不良预后因素。
安全性
在CTX给药后28天内，血液学毒性是最常见的不良事件，50例患者中分别有35例（70.0%）和31例（62.0%）发生贫血和中性粒细胞减少。29例患者（58.0%）报告了3-4级贫血，22例（44.0%）为3-4级血小板减少，18例（36.0%）为3-4级中性粒细胞减少。感染性并发症也很常见，影响了38例患者（76.0%）。最常见的是巨细胞病毒（CMV）感染，见于25例患者（50.0%），其次是肺部感染（14例，28.0%）。亚组分析显示，起始剂量（400 mg vs. 200 mg）对3-4级血液学毒性或CMV再激活的发生率无显著影响。与BAT组相比，CTX并未显著增加28天内不良事件的发生率。两组在中性粒细胞减少、贫血或巨细胞病毒感染的发生率上均无统计学差异。
讨论
移植后肝脏功能障碍发生在大约50%至80%的allo-HSCT患者中，肝脏aGVHD是导致此并发症和决定NRM及较差OS的主要因素。标准的一线大剂量皮质类固醇激素治疗，在肝脏aGVHD中，尤其是在晚期阶段，疗效欠佳。包括鲁索替尼在内的多种二线药物被使用，但肝脏通常是aGVHD累及器官中反应最差的。本研究探讨了CTX在SR肝脏aGVHD中作为挽救治疗的临床应用价值。在50例接受CTX治疗的患者中，第28天ORR达到70.0%，CR率为40.0%。考虑到66.0%的患者将CTX作为三线或后线治疗，这一结果令人瞩目。在PSM分析中，CTX与BAT在多个终点上显示出相似的疗效。然而，CTX队列治疗延迟中位数为6天，且包含更高比例的后线治疗患者，这表明CTX即使在晚期和难治性情况下仍保持临床活性。研究进一步观察到，肝炎样变异型患者的CR率显著高于经典变异型。肝炎样变异型以显著的转氨酶升高为特征，在标准分级系统中代表性不足，其病理上表现为明显的小叶坏死性炎症，可能对CTX介导的细胞毒性和免疫调节作用更敏感。本研究中74%的患者合并GI受累，这在多变量分析中与较差的OS相关。GI损伤会破坏黏膜完整性，加剧全身炎症，可能削弱免疫抑制治疗的反应。3年NRM为56.5%，与BAT组相当，这可能反映了疾病晚期状态、干预延迟和多器官受累频繁。CTX总体耐受性良好。骨髓抑制是最常见的毒性，但发生率与BAT组无显著差异。CMV再激活发生在50.0%的患者中，但可管理。在安全性分析中，未观察到严重不良事件存在显著的剂量-反应关系。本研究存在一些局限性，包括回顾性、单中心设计、样本量有限，特别是肝脏aGVHD表型亚组。此外，分析仅聚焦于肝脏aGVHD，CTX对肝外SR-aGVHD是否具有临床意义的效果值得进一步研究。需要前瞻性、多中心、大样本量的试验来确定CTX的治疗作用、优化给药策略并评估其在联合方案中的潜力。
结论
总之，CTX是SR肝脏aGVHD一种可行、耐受性良好且可及的挽救治疗选择，值得在未来治疗策略中予以考虑。
