《Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology》：Patients' Perspectives on Antidepressant Discontinuation and the Pharmacists' Role
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本研究通过15例半结构化访谈，深入探讨了（前）抗抑郁药物（Antidepressant, AD）使用者对停药引导的需求、看法及对药剂师角色的评价。核心发现揭示，患者对停药存在错误认知（如认为需终身服药）和因负面经历而产生的恐惧，这导致停药意愿降低。他们最迫切的需求是获得来自可及、专业、可信的医疗保健提供者（Healthcare Provider, HCP）的及时、清晰、相关的信息支持。研究强调，药剂师凭借其易得性、药理学专业知识与能力，是满足患者停药支持需求、提供个体化停药护理的关键潜在力量。
引言：全球背景下的抗抑郁药物长期使用与停药挑战
全球范围内抗抑郁药物（ADs）的长期使用率持续上升，而AD的使用可能带来情绪麻木、体重增加、性功能障碍和依赖感等副作用。虽然一部分患者确实需要并建议继续用药，但另一部分已达到稳定缓解状态的患者则具有停药指征。对于适合且愿意停药的患者，建议逐渐减量而非突然停止，因为突然停药似乎更可能出现停药症状或复发。尽管多国临床指南建议在单次重度抑郁发作后服药4或6-12个月后考虑停药，但大多未具体说明如何操作。医疗保健提供者（HCPs）指出，在AD停药过程中提供指导是一项复杂且耗时的任务。既往研究表明，缺乏实践支持工具以及专业协作不畅是提供充分AD停药护理的明显障碍。同时，HCPs对于如何处理患者对停药症状和症状复发的恐惧缺乏信心。因此，需要开发沟通方面的协议、工具和培训以克服这些障碍。在这方面，药剂师的参与及其在抑郁症药物治疗中的作用已显示出积极效果。药剂师作为许多患者的常见联系点，被视为易于接触的HCP。他们与患者之间的定期接触为识别适合停药的患者、教育患者了解停药症状及其管理提供了机会。此外，药剂师可以解释减量计划以及如何在出现停药症状时进行调整。这种支持应与患者的期望、需求和愿望相一致。然而，关于患者如何看待药剂师的角色以及这些观点如何受到药剂师知识和专业经验影响的研究有限。本研究是荷兰Pharm Guide AD大型研究的一部分，旨在更好地理解患者在AD停药期间对支持的观点，以及他们对药剂师知识和专长贡献的看法。
研究方法：一项探索性的定性访谈研究
本研究是一项定性、探索性研究，对目前或曾经使用ADs的参与者进行了15次半结构化的面对面和视频通话访谈。研究在2022年12月至2023年1月期间进行。纳入标准为年龄≥18岁且目前或过去使用过ADs。访谈录音被逐字转录，由两名研究人员进行编码和分析。本研究遵循了相关实验和临床研究政策，并获得了阿姆斯特丹UMC医学伦理审查委员会的批准。使用“定性研究报告综合标准”（COREQ）清单以确保报告质量。参与者通过荷兰阿姆斯特尔兰和奈梅亨地区的药房招募，采用目的性抽样，考虑了年龄、性别、治疗时长以及当前或过去用药情况。访谈指南基于健康研究定性方法制定，涵盖了四个主题：I. SSRI用药史和治疗（理解患者作为“经验专家”）；II. AD治疗（了解患者如何形成对AD的信念）；III. 既往停药过程（评估患者的经历）；IV. 停药期间的指导和支持（调查现状体验）。访谈员经过培训，访谈平均时长为56分钟。数据分析遵循主题分析指南，首先对转录稿进行开放式编码，然后将代码聚类形成初始编码树，最终归纳出主题和子主题。最后四次访谈未出现新主题，表明数据已达到饱和。
研究结果：四大核心主题揭示患者心声
共15名参与者接受了访谈，其性别、年龄、使用AD种类、用药时长、治疗状态等特征多样。分析确定了以下四个首要主题，这些主题在停药前、停药期间和停药后反复出现：
1. 与AD使用和停药相关的经历
此主题涵盖了从开始用药到停药后的全过程体验。许多参与者在开始用药时并未被告知有关停药的信息，并希望从一开始就能获得这些信息。用药时间较长的参与者更倾向于相信需要终身服用ADs。在持续用药期间，药物疗效很少被评估，而副作用体验促使患者考虑停药。停药动机多样，包括希望思维更清晰、不能驾驶、药物无效、情绪扁平化、家人敦促、质疑用药目的、缺乏服药动力、担心副作用等。一些参与者没有预见到情绪麻木的发生。
在停药期间，一些参与者因熟悉程度而倾向于由全科医生（GP）指导，但也认为GP时间不足；另一些参与者则因专业知识和易得性而倾向于药剂师指导。还有一些参与者不在乎由哪类HCP提供指导，只要其知识渊博、经验丰富、善于反思且在精神药理学实践中情绪稳定即可。增加参与者停药信心的因素包括：个体化方案、每1-4周的联系、生活处于平静期、易于联系以及在必要时增加剂量。大多数参与者认为指导是必要的，并且是安全停药的重要前提。那些由药剂师指导的参与者认为药剂师为他们提供了可能的最佳信息。对部分参与者而言，较长时间的缓慢减量效果更好。
停药后，一些参与者感觉找回了“旧我”，但同时警惕焦虑或抑郁的复发。部分参与者停药后无症状，另一些则感到情绪稳定性下降或睡眠变差。由于患者情绪敏感性增加，在某些情况下，患者家属会敦促重新用药，而患者本人认为这不合适。
2. 对AD停药的态度和行为
对某些人来说，AD使用已成习惯，除非有人问起，否则不会考虑停药。在决策时，家人和朋友会产生重大影响，导致接受或厌恶停药。从参与者角度看，开始停药的常见原因包括对药物的厌恶、麻木感以及知晓药物是临时使用的。推迟停药的一个主要原因是患者感到困惑和犹豫不决，既害怕戒断和复发，又害怕长期用药导致的依赖。此外，一些患者深信需要终身服用ADs，这主要是基于认为大脑缺乏血清素、需要AD增强的认知。参与者对谈论AD停药的态度不一，是否告知亲友取决于是否感到被理解或害怕被评判。与HCPs讨论AD使用时若感到被误解，从参与者角度看可能导致症状恶化。一位患者甚至表示，如果其HCP不认真对待他，他就不会开始停药。停药的意愿在参与者之间差异很大。
3. 对AD停药的期望和看法
参与者认为成功停药有一些先决条件：小步进行、停药时间表、社交圈中有可信赖的人以及专业指导。然而，大多数参与者认为并非所有HCP都有能力提供指导。时间短缺、感知到的特定知识缺乏、沟通不透明、实践支持不足以及跨学科协作不畅，是削弱患者对HCPs提供停药指导信心的关键因素。
停药后，两种后悔情绪在多数参与者中常见。他们后悔在互联网社交平台上阅读信息和咨询其他参与者的经历，因为这增加了恐惧和焦虑。在线讨论和患者主导的停药叙事强调了严重的戒断症状和负面经历，制造了恐惧或对痛苦的预期。这种“反安慰剂效应”（期望伤害从而更强烈地体验到它）使得停药感觉比实际情况更可怕。其次，一些参与者后悔没有更早开始停药。参与者期望GP能在更早阶段提出停药事宜。回顾过去，一些参与者也没有预见到长期使用AD后会出现情绪扁平化。一些参与者认为ADs具有成瘾性，被过于轻易地处方或重启，甚至表示他们并不同意这样做。少数参与者总体上对ADs持负面态度，将其描述为“垃圾”。
4. 对AD停药护理的需求
参与者明确需要一个具备特定能力的专业人士作为咨询者：能进行个人接触、易于联系、坚定成熟、具有精神病学/心理学背景、药理学和药物治疗学知识与专长。如果由药剂师指导停药，患者认为在紧急情况下需要GP参与。此外，参与者认为治疗关系非常重要，并强调了护理的连续性和定期联系。易得性是反复出现的主题，许多参与者倾向于定期联系，不仅在停药期间，停药前也是如此。大多数参与者会欣赏在停药前就不时获得指导。
对药物信息和用药情况回顾也有明确需求。大多数参与者需要HCPs审查他们的用药情况并提出停药问题。如果可以选择缓慢停药，一些人会更积极。少数参与者认为停药的主动权在于患者。大多数参与者需要指导来停药。尽管一些患者偏好面对面的接触，但另一些则明确表示需要电话或在线聊天沟通。无论如何，都有与HCPs分享经历和期望的需求。同样，大多数参与者重视停药时间表。患者也欣赏在此过程中的灵活性，例如可以根据情况加速或减慢减量速度。
讨论：整合资源，发挥药剂师潜能
本研究发现大多数参与者在AD停药期间需要指导，并期望HCPs主动启动这一过程，这与其它研究一致。在停药过程中，HCPs的“可用性”和“知识/专长”是两个最常出现的子主题。在可用性方面，参与者看重有足够时间且易于联系的HCP。一些参与者认为GP不如药剂师易于联系，且GP每次咨询时间有限。通过药剂师和GP或精神科医生之间更高效的责任分工，可以更好地满足这些患者对停药护理的需求。此外，这也有助于启动基于药房的长期AD使用结构性审查，因为大多数患者期望HCPs开启关于停药的对话。近年来，GP的工作压力增加，他们似乎不愿意主动开启像停药这样耗时的任务。因此，一种整合的协作形式，即GP将患者转诊给社区药剂师，可能是一个高效的解决方案。本研究发现，对药剂师作为咨询者没有经验的患者对此想法持犹豫态度。然而，接受过药剂师指导的患者的经历表达了积极的反馈和感激。在这种情况下，可以通过GP向药剂师的转诊来提高药剂师作为咨询者的可见度。这些转诊似乎是启动药剂师与患者之间信任关系的关键。另一方面，一些患者直接联系药剂师表达停药兴趣，并在药剂师向GP申请停药处方后开始了停药过程。这些发现表明，在某些情况下，药剂师在AD停药护理中的作用已经存在，但目前尚不能视为常规护理。培训可以帮助经验不足的药剂师克服挑战，如讨论围绕AD的禁忌话题和对停药相关风险的恐惧。沟通技巧的培训也是必需的，因为AD使用者常常因普遍存在的污名化和对评判的恐惧而犹豫讨论他们的用药。根据研究结果，HCPs应避免误解患者以维持其对停药过程的信任。轻视感受似乎会产生反效果，而认真倾听则能增强医患信任，促进共同决策。其它研究也证实，参与者对其理想咨询者赋予了能力，并期望他们表现出同理心、支持性、专业性，最重要的是知识渊博。因此，运用沟通技巧，结合现有的药物治疗学知识和专长，可以帮助满足患者需求，为他们提供停药所需的信息。更具体地说，这可能有助于克服和管理对停药的恐惧、对停药症状的恐惧，或纠正关于AD使用的错误信念，如AD的成瘾性或大脑缺乏某种物质。研究表明，由于停药症状（DS）信息提供不足，患者对严重停药症状的担忧持续存在，这削弱了他们停药的行动。停药症状可能严重且持久，可能导致不确定性和停药恐惧，从而助长患者继续治疗的愿望。另一方面，错误信念，如认为ADs应终身使用，也由于信息缺乏或错误信息导致了长期用药。HCPs应在停药前和停药过程中提供清晰、相关的信息，以解决潜在的错误信念。这需要对HCPs进行培训。
研究的优势与局限性
本研究应用的定性方法获得了（前）AD使用者关于药剂师在停药期间角色以及改进AD停药护理机会的观点和意见。分析11次访谈后即达到饱和。本研究的一个优势在于，我们访谈了来自荷兰两个不同地区多家药房的随机混合患者。参与者的特征在性别、年龄、使用AD种类、AD使用时长和既往停药经历方面各不相同。一些参与者从未停药，而另一些则有过多次既往停药尝试。此外，咨询的HCPs表明该群体具有多样性，代表了不同类别的患者。一些参与者在多年前开始使用ADs或有既往停药尝试。回忆偏差可能影响参与者反思经历的能力。部分访谈通过视频通话进行，如果房间内有其他人，可能会降低其反应性。另一方面，在自己家中，参与者可能感觉更舒适，受陌生环境干扰更少。此外，引文从荷兰语翻译成英语，所有翻译均由研究团队评估。
结论：药剂师在AD停药教育支持中的潜在贡献
本研究结果揭示了药剂师在患者AD停药教育和支持方面的潜在贡献，也深入了解了患者认为重要的方面以及实施这种方法所需的条件。AD停药的负面经历和对ADs的错误信念似乎塑造了患者的信念，导致其不愿停药。患者最迫切的需求是及时从HCPs获得清晰、相关的信息，以应对恐惧和纠正错误信念。在AD停药期间，患者高度需要受信任的HCP的指导。药剂师的易得性、药物治疗学知识、专长和能力应得到利用，因为他们可以为患者提供相关信息，并帮助满足患者在AD停药方面的需求。应考虑对药剂师进行培训。
