《Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology》：Concurrent Nasal Sebaceous Carcinoma and Right-Hand Squamous Cell Carcinoma: A Case Report and Literature Review
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本文报告了一例极为罕见的84岁女性患者，其右手与鼻腔分别发生皮肤鳞状细胞癌（cSCC）与皮脂腺癌（SC）。文章通过详尽的病例分析与文献回顾，强调了老年患者长期慢性皮损需进行全面筛查以避免漏诊，指出病理学与免疫组化对精确诊断的重要性，并讨论了手术切除为主、长期随访至关重要的治疗方案。此病例丰富了并发SC与cSCC的临床资料，为这类罕见病的诊疗提供了参考。
病例呈现
本文描述了一例84岁女性患者的罕见病例。患者主诉在右手无名指佩戴戒指超过5年后出现局部皮肤溃疡，伴有轻微疼痛不适。同时，患者鼻部也存在一皮肤肿瘤，病程同样超过5年且无主观症状。患者既往有梅尼埃病、胆石症及睡眠障碍病史，长期口服阿普唑仑片助眠，无其他重大病史、癌症家族史及烟酒嗜好。临床检查发现，右手无名指根部有一大小约2厘米×1厘米、质硬、固定的触痛性结节，皮损呈苍红色、边界清晰、中心有溃疡。鼻尖部则有一大小约1.5厘米×1厘米、质硬、固定的无痛性结节，边界规整，中心亦有溃疡。初步临床诊断为皮肤鳞状细胞癌（cSCC）和基底细胞癌（BCC）。
诊断与治疗
对两处肿块进行活检后，病理学检查提示右手肿块符合cSCC，而鼻部肿块符合皮脂腺瘤。在排除手术禁忌后，患者接受了鼻部肿块和右手肿块的局部切除术。术中右手肿块的冰冻切片检查提示手术切缘（包括周围和基底边缘）为阴性，术后病理检查证实为高分化鳞状细胞癌（SCC）。患者拒绝了鼻部肿块的术中冰冻切片检查。术后，对鼻部肿块进行了病理学和免疫组化检测，结果显示：细胞角蛋白（CKpan）阳性、上皮膜抗原（EMA）阳性、P40阳性、P63阳性、雄激素受体（AR）阳性、BER-EP4阴性、S-100阴性、Ki-67（约30%）阳性。结合苏木精-伊红（HE）染色切片的形态学特征和免疫组化染色结果，最终确诊为皮脂腺癌（SC）。
考虑到SC的高复发风险，肿瘤科会诊建议在鼻部恶性肿瘤手术切除4周后进行辅助性放疗。患者术后恢复顺利，无并发症。在后续随访中，患者家属因患者高龄拒绝了推荐的辅助放疗。术后5个月的随访期内，两处皮肤肿瘤均未观察到复发或转移，患者将继续接受定期随访。
讨论
皮肤鳞状细胞癌（cSCC）是发病率不断上升的第二常见的非黑色素瘤皮肤癌（角质形成细胞癌）。皮脂腺癌（SC）则是一种罕见的、高度侵袭性的皮肤附属器恶性肿瘤，多发生于头颈部（主要为眼周），在鼻部极为罕见。文献回顾显示，此前仅有3例由SC和鳞状细胞癌（SCC）组成的碰撞肿瘤报道，而同一患者不同部位并发SC和cSCC尚无报道。本例84岁女性患者右手无名指和鼻尖出现长达5年的进行性溃疡性皮损，极为罕见。
老年女性患者并发鼻腔SC和右手cSCC的发病机制被认为与全身性和局部性风险因素密切相关。右手cSCC被认为与其高龄和长期佩戴戒指引起的局部慢性刺激有关。鼻腔SC则推测与紫外线辐射和高龄有关，这两者均是SC的主要风险因素。作为一种全身性风险因素，高龄可导致皮肤自然衰老和机体免疫功能受损，使衰老细胞逃避免疫监视并在组织中异常积聚，形成促肿瘤微环境，从而显著增加皮肤癌变的易感性。同时，过度紫外线暴露引起的光老化也是皮肤恶性肿瘤发生的重要诱因。结合临床、病理和免疫组化结果，确认两处肿瘤均为独立的原发性恶性肿瘤（非转移性病变），支持多中心原发性皮肤恶性肿瘤的诊断。
在临床上，cSCC、SC和基底细胞癌（BCC）常需相互鉴别。皮肤肿瘤的临床诊断具有挑战性。在大多数情况下，组织病理学检查有助于明确诊断。当组织病理学结果不确定时，通常采用免疫组化（IHC）检测来验证诊断。推荐使用EMA、脂滴包被蛋白、雄激素受体、BerEP4和CK7染色来鉴别SCC、SC和BCC。在本病例中，术前活检最初提示为皮脂腺瘤；然而，只有在手术完整切除后进行全面组织学和免疫组化评估，才最终确诊为SC。这一情况反映了一个常见的临床难题：SC与良性皮脂腺肿瘤之间重叠的临床病理特征，常使得基于临床表现和常规病理评估的鉴别变得不可靠。近期的分子研究已发现SC与皮脂腺腺瘤之间的若干区别特征，包括胆固醇生物合成减少、TP53突变频率升高、特定的拷贝数增加（主要在6号、8q和/或18号染色体）以及高肿瘤突变负荷（TMB>10个突变/兆碱基）。这些分子改变有望成为区分良恶性皮脂腺肿瘤的潜在生物标志物。
在治疗选择方面，本病例中两处肿瘤治疗策略的选择基于现行临床指南和患者的个体状况。对于SC，无论是眼周（PSC）还是眼外（ESC），对原发肿瘤进行完整的显微镜控制手术（MCS）仍是标准治疗，辅助性或治疗性放疗可作为降低复发风险的补充选择。目前，对于晚期、不可手术或转移性SC，尚无确立的标准治疗方案，可考虑局部治疗和全身治疗（包括化疗和免疫治疗）等选择。
对于cSCC，手术治疗是首选；对于不适合或不可行手术的低风险病变，可采用放射治疗、光动力疗法和冷冻手术等非手术方式。对于不适合根治性手术或放射治疗的晚期cSCC患者，免疫检查点抑制剂最近已被批准用于临床。本例患者的两处病变均通过手术切除。然而，鼻部病变的术后病理检查发现基底切缘有残留肿瘤。经肿瘤科会诊后，建议对鼻腔SC进行辅助放疗以降低局部复发风险，但患者家属因患者高龄而拒绝。
在预后方面，术后5个月的随访显示该患者无复发或转移。对于SC患者，治疗后临床随访应每六个月进行一次，最短持续三年。对于cSCC患者，必须进行定期随访，随访间隔基于风险分层：低风险病例每年一次，高风险病例在最初2年内每3-6个月一次，晚期患者在最初2年内每3个月一次。该患者将继续接受定期随访，以监测长期复发和转移。
尽管本病例提供了临床启示，但并发SC和cSCC的管理仍存在若干空白，突显了未来研究方向需致力于建立标准化治疗指南。首先，需要进行大规模回顾性或前瞻性研究，以收集更多涉及SC和cSCC的多中心原发性皮肤恶性肿瘤的临床数据，从而阐明其流行病学特征、发病机制和预后因素。其次，需要进一步研究分子生物标志物（如TP53突变和特定拷贝数增加），以验证其在SC与良性皮脂腺肿瘤鉴别诊断中的临床价值，并探索其在指导治疗选择和预后判断中的潜在作用。第三，需要通过多中心临床试验建立晚期、不可手术或转移性SC的标准化治疗方案，评估免疫治疗和化疗等全身疗法的有效性和安全性。第四，有必要开展针对老年多原发皮肤恶性肿瘤患者最佳随访策略的研究，考虑其对辅助治疗的耐受性差以及复杂的合并症。最后，应加强此类恶性肿瘤的预防研究，特别是针对高风险人群（如老年人和有长期局部刺激或过度紫外线暴露的人群），以降低多中心原发性皮肤恶性肿瘤的发病率。这些研究工作将有助于填补当前的临床空白，并为建立标准化诊断和治疗指南提供证据，最终改善此类罕见疾病患者的临床管理和预后。
结论
本文报告了一例罕见的鼻腔SC与手部SCC并发病例。两处肿瘤均通过手术切除。此病例提供了几项重要的临床启示。首先，局部慢性刺激是cSCC的一个可改变的风险因素，避免长期机械性刺激（如不当佩戴首饰）可降低易感人群的皮肤癌风险。其次，患有慢性皮损的老年患者需要进行全面的系统性筛查，以避免漏诊多原发性癌症，尤其是无症状病变。第三，免疫组化染色对于SC与其他皮肤恶性肿瘤的鉴别诊断不可或缺，准确的组织学分型直接指导治疗决策。
鉴于本病例的临床价值以及并发SC和cSCC管理中存在的空白，应强调几点前瞻性的研究意义。进一步的研究应侧重于通过多中心合作收集更多并发SC和cSCC的病例，以阐明此类多中心原发性皮肤恶性肿瘤的流行病学特征和潜在致病机制。还应验证针对可改变风险因素（如避免长期局部刺激）的靶向干预措施在降低高风险人群cSCC发病率方面的有效性，以制定更具针对性的预防策略。此外，应探索优化SC的术前诊断方案，特别是分子生物标志物（如TP53突变）的临床应用，以提高术前区分SC与良性皮脂腺肿瘤的准确性，减少误诊。最后，应侧重于建立针对老年多原发皮肤恶性肿瘤患者的标准化治疗和随访指南，结合其对辅助治疗的耐受性和合并症状况，实现个体化管理并改善长期预后。这些研究努力将有助于将本病例的临床启示转化为实用的临床指导，并为此类罕见疾病的诊断、治疗和预防提供更多证据。
