《PLOS One》：Comparative outcomes of DSAEK and DMEK in eyes with prior Ahmed glaucoma valve implantation
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本文比较了在既往接受Ahmed青光眼阀（AGV）植入的眼中，Descemet剥除自动内皮角膜移植术（DSAEK）与Descemet膜内皮角膜移植术（DMEK）的手术结局。研究发现，在这类复杂病例中，两种术式在术后视力改善、并发症发生率及移植片存活率方面结果相似，为外科医师在选择术式时提供了基于证据的参考。
研究背景
角膜内皮细胞丢失及其导致的角膜失代偿是青光眼手术，特别是青光眼引流装置（GDD）植入术后的重要并发症。有研究显示，Ahmed青光眼阀（AGV）植入术后12个月，内皮细胞密度（ECD）平均下降12.3%，显著高于小梁切除术的3.2%[1]。约5%的GDD植入眼会发生角膜失代偿，其中2.9%最终需要进行角膜移植[2]。内皮角膜移植术（EK）是目前治疗角膜内皮失代偿的首选方法，与穿透性角膜移植术相比，其视力恢复更快、排斥率更低[3,4]。在EK技术中，DMEK因能实现更接近生理解剖的角膜结构，通常比DSAEK具有更好的视力预后和更低的排斥率[5-7]。然而，在已植入GDD的眼球中，DMEK的这一优势是否依然存在尚不明确，而DSAEK因其供体植片较厚，手术操作相对更容易且可重复性更高。本研究旨在直接比较DSAEK与DMEK在已植入AGV的眼中的临床结局，以期为这一具有挑战性的患者群体的手术决策提供依据。
材料与方法
这是一项回顾性研究，纳入了2020年1月1日至2022年12月31日期间接受EK手术（16眼DSAEK，11眼DMEK）的27例患者（27眼）。所有纳入眼均既往有AGV植入史，且术后随访时间至少12个月。研究收集并比较了两组患者的最佳矫正视力（BCVA）、内皮细胞密度（ECD）、中央角膜厚度（CCT）、并发症以及移植片存活率等数据。术式的选择基于外科医师的偏好。所有数据分析均使用SPSS软件（版本21.0）完成。
研究结果
患者与供体特征：DSAEK组供体年龄（52.94±11.17岁）显著年轻于DMEK组（62.36±10.02岁，P=0.034）。两组在青光眼诊断、AGV手术方式、从AGV植入到EK手术的间隔时间等方面无显著差异。所有AGV引流管均置于前房。DSAEK组的平均植片厚度为58.14±11.88μm（范围：45-88μm），属于超薄DSAEK。
视力结果：术后1、3、6、12个月，两组的BCVA较术前均有显著改善（所有P<0.05），但两组间在任何时间点均无显著差异。
内皮细胞密度：在术后6个月和12个月，DSAEK组的ECD（分别为1583.2±562.6和1441.1±502.6 个/mm2）显著高于DMEK组（分别为1109.5±484.8和1046.6±327.3 个/mm2，P=0.040和P=0.043）。然而，在以供体ECD作为协变量进行分析后，两组间ECD的差异不再具有统计学意义。术后内皮细胞丢失百分比（%ECL）在各时间点两组间均无显著差异。
中央角膜厚度：从术后1个月开始，两组的CCT均较术前显著降低。尽管DSAEK植片本身具有厚度，但整个观察期间两组的术后CCT无显著差异。
术后并发症：两组在需要再次注气（rebubbling）、需要加用降眼压药物的眼压升高以及黄斑囊样水肿（CME）的发生率方面均无显著差异。有两例DMEK病例在术中发现引流管头端可能干扰植片展开，因而进行了头端修剪。
移植片存活率：研究中观察到的所有移植失败均为继发性失败，DSAEK组16眼中有5眼，DMEK组11眼中有3眼发生。Kaplan-Meier分析显示，DSAEK组的平均生存时间为28.7±3.3个月，DMEK组为24.7±2.8个月，两组间无显著差异（P=0.777）。1年存活率DSAEK组为87%，DMEK组为91%；2年存活率DSAEK组为78%，DMEK组为74%。
讨论
本研究首次直接比较了DSAEK与DMEK在既往AGV植入眼中的结局。本研究中两种术式视力结果相当，这与在无并发症病例中DMEK通常视力更优的既往报告有所不同。这可能是因为需要植入GDD的眼本身因晚期青光眼及其他合并症而视力潜力有限，且本研究中DSAEK使用的是超薄植片，其视力结果可能接近DMEK。术后ECD的差异在考虑供体ECD这一协变量后消失，表明观察到的差异主要源于供体基线特征（DSAEK组供体更年轻），而非手术技术本身。本研究中DSAEK和DMEK的再次注气率（分别为25%和27%）处于文献报道的GDD眼范围（15%-33%）之内。本研究的移植片存活率与既往关于GDD眼行EK的报道（2年存活率66%-74%）相似，但明显低于无并发症病例（2年存活率90%-96%），这凸显了在既往有青光眼手术史的眼行EK的挑战性。有研究指出，GDD的存在是DMEK术后移植失败的独立危险因素（风险比2.8）[12]，其机制可能与机械性内皮损伤、前房动力学改变及炎症反应增强有关。
研究局限性
本研究存在若干局限性。首先，样本量较小，可能限制了结果的普适性，未能检测出潜在的有临床意义的差异。其次，非随机设计限制了因果推断。第三，未评估某些可能影响手术结局的临床相关因素，如周边前粘连、虹膜缺损等。最后，随访时间可能不足以发现晚期并发症或失败。
结论
本研究结果表明，在既往接受AGV植入的眼中，DSAEK与DMEK在视力改善、并发症发生率和移植片存活率方面可能获得相似的结局。这提示两种术式对于AGV植入后角膜内皮失代偿的治疗均是可选方案，外科医师可根据自身经验、供体组织可用性及具体眼部解剖情况做出选择。然而，鉴于本研究的样本量有限，这些发现需要在更大规模、更长随访期的研究中加以验证。
