《Psychological Medicine》：Baseline household income is associated with severity and course of severe mental illness
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为解决贫困对严重精神疾病（SMI）患者临床病程和共病风险的影响机制不清的问题，尤其是在中低收入国家（LMIC）证据有限。研究人员利用哥伦比亚超过530万人的电子健康记录，开展了一项回顾性队列和病例对照研究，探究基线家庭收入对精神分裂症或双相情感障碍患者精神与身体健康结局的影响。研究发现，低收入与更差的临床结局（如更高的三线抗精神病药物使用率、精神病院住院率）及更高的2型糖尿病（DM2）和高血压风险相关，且其影响并非简单的叠加效应。这项研究强调了在LMIC背景下，针对SMI患者的贫困问题进行干预的公共卫生意义。
贫困，常常与健康问题交织在一起，尤其与抑郁、焦虑等常见精神障碍的严重程度和临床结局紧密相连。然而，当谈及更为严重的病症，如精神分裂症或双相情感障碍时，贫困所扮演的角色却显得模糊不清。过去的研究多聚焦于贫困增加罹患严重精神疾病（SMI）的风险，以及疾病本身导致的社会地位下降和贫困之间的双向因果关系。但对于患者在确诊SMI后，贫困的生活环境如何具体影响其疾病的后续病程、护理需求，以及与高血压、糖尿病等身体共病的发生风险，学界却知之甚少。这一知识缺口，在那些面临最高经济负担的中低收入国家（LMIC）尤为突出。世界卫生组织曾有过一项颇具争议的观察，暗示生活在贫困环境中的精神病患者可能有更好的预后，这无疑与许多来自高收入国家的研究发现相悖。为了厘清贫困在LMIC背景下如何塑造SMI的临床结局及其对多病共存的影响，研究人员将目光投向了哥伦比亚的医疗数据。
一项发表在《Psychological Medicine》上的研究，利用哥伦比亚一家大型健康保险公司（SURA-EPS）超过530万人的匿名化电子健康记录，开展了一项回顾性队列和病例对照研究。研究纳入了在2019年至2023年间新诊断为精神分裂症谱系障碍或双相情感障碍的12,216名成年患者，并按月家庭收入将其分为低收入（低于700美元）、中等收入（700-1,750美元）和高收入（高于1,750美元）三组。研究人员重点关注了精神健康结局（如启动三线抗精神病药物治疗[氯氮平或抗精神病药多药治疗]、精神病院住院次数）和身体健康结局（高血压、2型糖尿病[DMT2]的患病率及糖化血红蛋白[HbA1c]水平），并与无SMI的人群进行对比。通过复杂的统计模型分析，他们试图解开贫困、SMI与身体健康之间的复杂联系。
为了探究这些问题，研究团队主要采用了基于大型电子健康记录数据库的流行病学分析方法。首先是回顾性队列研究设计，追踪新诊断SMI患者按收入分组的临床结局。其次是病例对照研究，比较SMI患者与非SMI对照组在代谢疾病患病率上的差异。关键数据分析技术包括：使用广义线性模型控制年龄和性别的影响；通过卡普兰-迈耶分析和逻辑回归模型评估不同收入组启动三线治疗的时间与风险；利用泊松回归模型分析精神病住院率；运用逻辑回归模型探讨SMI、收入水平与糖尿病/高血压患病风险之间的关联，并检验交互作用；通过混合线性模型分析糖尿病患者的HbA1c水平变化。所有统计分析均在R统计软件中完成。
研究结果显示：
低收入对SMI临床结局的显著影响：与中等收入患者相比，低收入患者在诊断后两年内需要启动三线抗精神病药物治疗的可能性高出84%（比值比[OR] 1.84），精神病住院率高出30%（发生率比[IRR] 1.30）。而在仅诊断为精神分裂症的患者亚组中，低收入者使用氯氮平的可能性也高出53%。高收入患者则显示出更低的治疗需求和住院率。2 antipsychotics or clozapine. Inset shows the risk for the different incomes at 2 years follow-up. (b) Probability of clozapine prescription in people diagnosed with schizophrenia.">
SMI、收入与代谢疾病的交互风险：研究发现，患有SMI本身是罹患DMT2和高血压的强风险因素。同时，低收入也独立地大幅增加了这两种代谢疾病的风险。一个引人注目的发现是，SMI和低收入两种风险因素结合时，其对糖尿病风险的影响并非简单的叠加，而是低于相加效应。然而，其单独效应已足够巨大。例如，一位30岁、患有SMI且处于中等收入水平的女性，其患糖尿病风险相当于一位45岁、无SMI但处于同等收入水平的人。而一位30岁、同时患有SMI且处于低收入的女性，其风险相当于一位50岁、无SMI的中等收入者。对于高血压，SMI和低收入的组合使得风险相当于比其年长20岁、无SMI且收入中等的人。
糖尿病患者中的血糖控制：在DMT2患者中，与无SMI的患者相比，患有SMI的患者平均HbA1c水平反而更低（平均低0.18个百分点）。低收入与更高的HbA1c水平独立相关，而高收入则与更低水平相关。有趣的是，在双相情感障碍患者和低收入的精神分裂症患者中，血糖控制似乎更好。SMI诊断与收入水平之间未观察到显著的交互作用。
研究结论与讨论强调了以下核心观点：在哥伦比亚这样的LMIC国家，SMI发病时的家庭收入是预测患者后续精神和身体健康结局的强有力因素。低收入与更差的临床进程（更高的治疗抵抗性和住院率）以及更高的代谢疾病风险密切相关。这项研究量化了贫困在LMIC环境下的巨大影响，例如，低收入SMI患者在30岁时面临的糖尿病风险，相当于一位50岁、无SMI的中等收入者，相当于“衰老”了20年。这强烈暗示，与SMI相关的寿命缩短也存在显著的社会经济梯度。
研究挑战了“贫困对SMI有温和甚至有益影响”的简单推论，并指出贫困是一个潜在的可干预目标。然而，其影响机制可能是多方面的，包括获得医疗保健的地理障碍、早期生活条件、教育、营养、环境暴露、失业、暴力犯罪等多种社会决定因素。值得思考的是，SMI和低收入在增加代谢疾病风险上并未显示出超叠加的交互效应，这可能是因为两者的单独风险已经极高（天花板效应），也可能意味着它们通过某些共同机制（如久坐行为增加、体力活动减少）起作用。这一发现提示，最有效的干预措施应针对患者面临的多重困境。
此外，研究发现SMI患者的糖尿病控制（HbA1c水平）并未更差，甚至在部分亚组中更好，这或许反映了医疗体系在照顾这一脆弱群体方面的积极进展，但也凸显了需要超越单纯医疗提供、实施全面关怀方案的重要性。
该研究的优势在于利用了LMIC国家代表性不足人群的电子健康记录数据，并整合了内科和精神科信息。局限性包括未根据家庭规模调整收入、部分高收入/精神分裂症患者可能因寻求私人医疗而失访，以及依赖临床诊断而非结构化评估可能导致部分诊断变化。尽管如此，研究结论明确指出，在LMIC环境中，贫困与精神分裂症和双相情感障碍的更差临床病程及其多病共存风险密切相关，这是针对这一特定人群一个具有巨大干预潜力的行动目标。
