《The Clinical Teacher》：Strategies and Educational Approaches to Colonoscopy Training: A Scoping Review
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学习结肠镜对于缺乏经验的内镜医师（endoscopists）而言具有挑战性，胜任能力通常通过观察、口头指导（verbal instruction）和临床实践训练实现。目标：各种非临床教学模式已被开发并在全球范围内使用。本范围综述（scoping review）
学习结肠镜对于缺乏经验的内镜医师（endoscopists）而言具有挑战性，胜任能力通常通过观察、口头指导（verbal instruction）和临床实践训练实现。目标：各种非临床教学模式已被开发并在全球范围内使用。本范围综述（scoping review）识别这些方法并评估其学习效果。设计：遵循PRISMA-ScR框架，检索MEDLINE和Embase数据库中2012年以来发表的英文文章。两位审查员筛选符合条件的研究，最终选出相关全文文章。本综述回答了：（1）哪些教学方法/工具已在内镜培训中得到测试；（2）哪些方法在结肠镜操作表现（colonoscopy performance outcomes）方面产生了更好的效果。结果：从217篇文章中，31篇符合纳入标准。最常见教学方法是虚拟现实（VR）模型和物理模型（physical models），在研究内部及跨研究中均如此。其他研究包括箱式模型（box models）、动物模型（animal models）、实时反馈设备（real-time feedback devices）、传统/口头指导模型（traditional/verbal instruction models）、教学法模型（didactic models）和两人结肠镜模型（two-person colonoscopy models）。在所有研究中，参与者经验范围从医学生到经验丰富的专家，培训模式的有效性与参与者的基线经验密切相关。结论：尽管结肠镜教学方法多样，但关于其单独使用或与传统/口头学习模型整合时的有效性比较研究有限。先前经验似乎是任何模型潜在有效性的明确预测因素。因此，根据学习者的经验水平定制结肠镜培训方法对于优化技能获取和临床准备状态至关重要。未来研究将受益于直接比较所有教学方法在不同用户技能水平间的效果。
**结肠镜培训策略与教育方法的范围综述：现状、挑战与未来方向**
**研究背景与问题**
结肠镜（colonoscopy）检查在评估影像学异常、调查消化道出血、缺铁性贫血和炎症性肠病以及通过检测和切除肿瘤性病变预防结直肠癌（CRC）进展中具有重要适应症。早期发现并切除癌前病变可显著提高治愈率，凸显了结肠镜操作的重要性。然而，传统结肠镜培训长期以来缺乏标准化，采用类似学徒制的方式完全在临床环境中进行程序化操作。尽管这种模式具有情境真实性和实时反馈等优点，但也存在诸多局限，包括多方利益相关者的时间管理挑战、助长“试错”文化、缺乏充分的主管反馈时间、没有自我反思时间，以及最重要的——可能对患者造成伤害。尽管已有指南帮助教育者和学习者贯穿学习过程，但指南往往未被广泛采纳为标准化方法或课程。此外，技能获取速度在学习者间差异巨大，学得慢者多次尝试后仍难达目标，学得快者则因固定培训时长而停滞不前。认识到传统/口头模型的局限性，以及患者安全日益重要的驱动，模拟培训已进入前沿。然而，在培训项目管理的设备类型、培训时长和监督需求方面尚缺乏共识。为此，研究人员开展了本次范围综述，以了解当前可用的教学工具和方法，并回答：哪些教学方法/工具已被内镜培训者尝试和测试过？哪些方法在结肠镜操作表现（如盲肠插管成功率/率、退镜和尖端控制）方面产生了更有效的效果？
**研究概述与意义**
研究人员按照PRISMA-ScR框架和Arksey和O'Malley的方法学框架，系统检索了MEDLINE和Embase数据库中2012年至2024年发表的英文文章，由两位独立审查员筛选并最终纳入31篇全文文章。研究指出，目前结肠镜教学存在八种不同的培训模式（虚拟现实模型、物理模型、箱式模型、动物模型、实时反馈设备、传统/口头教学法、教学法模型和两人结肠镜），但各方法的有效性比较研究有限，且培训效果与学员基线经验密切相关。该论文发表在《The Clinical Teacher》。研究意义在于强调了适应性、基于能力的课程的重要性，建议为新手学员首先使用VR和结构化模拟以加速早期技能获取，并通过渐进式复杂性和充分反馈来维持进步，从而优化培训效果。
**关键技术与方法**
本研究主要采用系统范围综述方法，遵循PRISMA-ScR框架。首先通过MEDLINE和Embase两个电子数据库，使用关键词组合（Colonoscopy AND Education, Medical[MeSH] OR Teaching[MeSH] OR ‘teaching methods’[Title/Abstract]等）进行检索，检索时间分别为2021年9月1日和2024年11月7日，以捕获最新文献。两位审稿人（BL和DL）独立筛选标题和摘要，然后获取全文进行独立评估，不一致处通过联合评估或讨论解决。纳入标准要求研究必须报告结肠镜培训且明确聚焦学习效果（包括技术技能和患者结局），教学方法需明确描述且可重复。排除社论、摘要、评论及缺乏定义培训方法的研究。样本队列来源为已发表的英文文献，涵盖从医学生到经验丰富专家的多层次学习者，新手定义为既往内镜经验≤20例操作的单位或个人。
**研究结果**
**3 Results**
共从217篇初始检索文章中纳入31篇。教学方式涵盖VR模型（在52%的研究中评估，占所有教学实例的33.3%）、物理模型（42%研究，27.1%实例）、箱式模型（16%研究，10.4%实例）、动物模型（13%研究，8.3%实例）、实时反馈设备（13%研究，8.3%实例）、传统/口头方法（10%研究，6.3%实例）、教学法模型（6.55%研究，4.2%实例）和两人结肠镜（3%研究，2.1%实例）。
- **VR模型**：三项基于VR的研究评估了其作为学习策略评估工具的效果，发现结构化培训优于自主学习，渐进式学习优于标准结构化课程；同时发现VR表现与电子游戏熟练度相关。一项研究报告VR在盲肠插管技能转移方面与临床实践表现存在不一致[15,17,18,27]。一项VR与商用物理模型的对比研究显示，两者均有改善，但VR表现显著更佳[21]。在18名无结肠镜经验的实习医生队列中，VR模拟培训（50–100次）显著改善了盲肠插管时间（9.5 vs. 2.2 min，p=0.002）和结肠插入深度（29.4 vs. 63.7 cm，p<0.001）[19]。此外，VR单独训练并结合物理模型交叉训练比单独物理模型显著改善结果[16]。
- **物理模型**：多数纳入研究中物理模型促进了任务加速完成，但有两项研究未直接评估其学习工具价值[27,29]。一项研究显示单独使用物理模型（无VR交叉训练）未改善镜体导航、推进或管腔视野表现[16]。另一项研究在12名无结肠镜经验的实习医生中发现，低成本的物理模型模拟训练提高了结肠镜完成率和退镜技术，平均操作时间从24分46秒降至20分54秒（p=0.03），不完全结肠镜率从100%降至33.3%（p=0.042），管腔视野丢失时间从75%降至8.3%（p=0.023）[31]。
- **箱式模型**：该类模型高度多样化，通常针对特定技术，如台面模型[18,25]和计算机化尖端控制装置[18,37,39]用于尖端操作训练；无生命塑料结肠管模型[37,38]用于教授镜体扭控技术。一项尖端控制专用箱式模型发现，该训练减少了新手与经验丰富的结肠镜操作者之间的表现差异，并显著缩短了新手的操作时间[39]。
- **动物模型**：四项研究涉及活体或离体动物模型[23,28,37,38]，其中两项用于内镜黏膜下剥离术（ESD）培训但同时与通用结肠镜培训模型一起使用。活体猪模型已成功用于ESD教学[43]。一项研究发现，在离体模型上进行7个月培训后，中年普通内科医生获得了高成功率，甚至在部分领域优于有经验的操作者[23]。另一篇综述认为动物模型在EMR和ESD培训中有优势，但镜体插入等技术更适合物理或VR模型[28]。
- **实时反馈设备**：四项研究评估了结肠镜镜像平板应用[42]、磁定位装置[28,32]以及带计算机评分系统的物理模型[36]。一项研究发现这些设备在患者操作中改善了表现[28]。另一项研究中，接受计算机反馈分数的参与者表现优于未接受反馈者[36]。使用培训师控制的平板镜像应用的研究中，参与者漏诊病变更少、压力水平更低，且在息肉检测中，使用平板的学员漏诊率低于传统辅导（检测率4.2% vs. 12.5%，p=0.04），同时沟通改善、压力减少[42]。
- **传统/口头方法**：三项研究中，一项研究认为当认知负荷不过度且采用四种正向教学活动（图式教学、接手、核对理解、设定期望）时，传统方法有益，其与有意义材料加工的认知努力（germane load）呈中等正相关（Spearman rho=0.44）[40]。操作前后的反馈控制认知负担并促进学习，而操作中过度教学则有害。其他研究将传统/口头教学与多模式项目结合[4,44]。
- **教学法模型**：仅与其他方法联合使用，其效果不可分离[4,25]。
- **两人结肠镜**：一项研究评估发现，与单人结肠镜操作相比，两人技术对完成率（p=0.382）、平均息肉检出率（p=0.434）或插管长度（p=0.939）无差异[41]。
**讨论与结论总结**
讨论部分指出，参与者经验范围广泛（从医学生到资深专家），新手（<20例结肠镜）在结构化VR和物理模型课程中表现出最大改善，而经验丰富者改善程度减弱甚至出现平台期。不同工具对基础技能（如镜体操控）的练习在专家中获益有限。研究强调反馈工具（如DOPS、全球评分量表GRS、ACE、GiECAT）的重要性，但许多研究未充分评估反馈的影响。局限性包括未纳入灰色文献、参与者经验异质性、结果测量差异以及VR和物理模型过度代表，且缺乏所有方法间的直接比较。结论部分翻译如下：以模拟为中心的培训（包括VR和物理模型）支持早期结肠镜技能获取，而渐进式复杂性和充分反馈对于维持进步和缩小表现差距至关重要。本研究结果支持采用适应性、基于能力的课程——为新手前置VR和结构化模拟以加速早期技能获取。这些模拟方法还减少了首次患者接触中的认知负荷。应考虑将渐进式复杂性嵌入教学指导范式（如分级任务、场景变异、并发症处理），以最小化技能获取的平台期，并生成同等适用于各种经验水平的教学工具。将模式选择与基线暴露（而非仅培训水平）对齐可确保最佳技能获取。反馈基础设施（如DOPS、ACE、GiECAT、GRS）应保持为所有教学工具的标准，且所有工具均可与传统/口头方法整合以进一步促进学习。未来研究应尝试确定并直接比较每种模型的效果，并在所有教学方法中得出可比结局。本范围综述的扩展应探索高级结肠镜技术培训，如高级息肉切除术。
