《Cancers》：PSA Zero Radiographic Disease Progression on PSMA PET/CT
Ahmed M. Mahmoud,
Carter Day,
Eman E. Ahmed,
Mohamed E. Ahmed,
Rimki Haloi,
Mindie Mahon,
Yalda Nikanpour,
Daniel S. Childs,
Jacob J. Orme and
Jack R. Andrews
+ 3 authors
编辑推荐：
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背景与目标：前列腺癌（PCa， Prostate Cancer）的影像学进展可发生在前列腺特异性抗原（PSA， Prostate-Specific Antigen）水平检测不到的情况下。本研究旨在确定在PSA检测不到（称为PSA零影像学疾病进展， PSA
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背景与目标：前列腺癌（PCa， Prostate Cancer）的影像学进展可发生在前列腺特异性抗原（PSA， Prostate-Specific Antigen）水平检测不到的情况下。本研究旨在确定在PSA检测不到（称为PSA零影像学疾病进展， PSA zero rDP）的患者中，PSMA（前列腺特异性膜抗原）PET/CT上发生影像学疾病进展（rDP， radiographic disease progression）的频率和特征。方法：研究人员分析了梅奥诊所PSMA PET前列腺癌登记处，以确定尽管PSA水平检测不到但仍通过PSMA PET/CT出现影像学疾病进展（rDP）的患者。疾病进展通过活检或治疗反应确认。该队列包括在成像时患有非转移性和转移性激素敏感性疾病的患者，以及去势抵抗性前列腺癌（CRPC， Castration-Resistant Prostate Cancer）患者。使用Kaplan-Meier方法估计总生存期（OS， Overall Survival）。使用log-rank检验进行组间比较。使用单变量Cox回归确定与不良总生存期相关的因素。关键发现与局限性：在2021年至2023年间进行影像学检查的2141名患者中，257人（12%）出现了PSA零影像学疾病进展（PSA zero rDP）。其中61%的患者最初为局部性疾病；39%为新发转移性疾病。从诊断到发生PSA零影像学疾病进展的中位（IQR， 四分位距）时间为51.9（18.4–115.5）个月。共有184名患者（72%）进展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC）。影像学疾病进展（rDP）的部位包括骨骼（57%）、内脏（15%）、淋巴结（18%）和局部复发（10%）。在中位随访8.1（3.5–11.9）个月期间，5%的患者死亡。仅有内脏转移与较差的总生存期显著相关（p < 0.0001）。结论与临床意义：前列腺癌患者经常在PSA值检测不到的情况下发生转移性疾病。研究结果表明，不论PSA值如何，都应考虑定期使用先进的影像学技术，以便更及时地发现和早期管理疾病进展。
一、 研究背景、问题与动机
前列腺癌（PCa）的传统随访管理严重依赖血清前列腺特异性抗原（PSA）水平监测。PSA作为关键的疾病活动生物标志物，指导治疗决策和预后判断。然而，越来越多的临床报告揭示了一个显著现象：即使在PSA水平较低或检测不到的情况下，前列腺癌患者仍可能出现影像学疾病进展（rDP）。这一现象在激素敏感性前列腺癌（HSPC， Hormone-Sensitive Prostate Cancer）和去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者中均有报道。PSA动态变化与影像学发现之间的这种不一致性，对传统上依赖PSA作为疾病状态主要指标的做法提出了挑战，并凸显了前列腺癌生物学的复杂性。肿瘤可能表现出低PSA分泌并具有侵袭性生物学特征，导致低PSA水平患者的预后存在异质性。认识到在缺乏PSA升高的情况下发生影像学进展，具有重要的临床意义，需要重新评估监测策略和治疗范式。研究人员旨在从他们前瞻性维护的PSMA PET登记处汇总这一现象的发生率，并描绘在检测不到PSA水平时（称为“PSA零”状态）通过PSMA PET成像识别出影像学进展患者的临床影响。
二、 研究方法概述
本研究是一项回顾性研究，数据来源于梅奥诊所PSMA PET登记处，该登记处前瞻性地记录了2021年至2023年间接受PSMA PET/CT扫描患者的影像学和临床信息。研究纳入了2141名患者，其中257名（12%）被确定为在PSA检测不到（PSA zero）时发生影像学疾病进展（rDP）的分析队列。影像学检查：PSMA PET/CT扫描大约每3-6个月进行一次一次，其指征基于临床因素，包括常规成像的异常发现、新发或恶化的症状、系统治疗期间的疗效监测或作为登记处和机构方案的预定随访。影像学解读由经过培训的核医学放射科医生进行，通过比较治疗前后扫描结果中病灶大小和示踪剂摄取的变化来确认进展。疾病进展通过组织病理学活检、常规影像学或后续PET扫描进行确认。统计分析：描述性统计用于呈现分类变量和连续变量。使用Kaplan-Meier法评估总生存期（OS），并使用对数秩检验比较不同rDP部位患者的生存差异。单变量Cox回归分析用于确定与不良OS相关的因素。
三、 研究结果
3.1. PSA零影像学疾病进展（PSA zero rDP）前的基本特征
在登记队列中，257名男性（12%）尽管PSA水平检测不到，但仍经历了影像学疾病进展。在初始前列腺癌诊断时，中位原发格里森（Gleason）评分为8，中位PSA水平为11.1 ng/mL。其中61%的患者在接受根治性前列腺切除术或放射治疗等初始治疗后出现疾病复发，而剩余的39%患者表现为新发转移性疾病。绝大多数患者（97%）在诊断时为腺癌，一小部分（3%）在其最早活检中显示为小细胞/神经内分泌前列腺癌。
3.2. PSA零影像学疾病进展（PSA zero rDP）发生时的临床特征
从前列腺癌初始诊断到发生PSA零影像学疾病进展（PSA zero rDP）的中位时间为119个月，在此期间，约70%的患者进展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC）。在PSA零影像学疾病进展（PSA zero rDP）发生前，绝大多数患者（95%）已发生远处转移。在治疗方面，95%的患者至少接受过一种形式的系统治疗。具体而言，239名患者（93%）接受了雄激素剥夺疗法（ADT， Androgen Deprivation Therapy），196名患者（77%）使用了雄激素受体通路抑制剂，172名患者（67%）接受了化疗。在PSA零影像学疾病进展（PSA zero rDP）时，最常见的进展模式是骨转移（伴有或不伴有淋巴结受累），占57%的病例。内脏器官受累的进展相对罕见，仅占15%的患者。此外，在PSA零影像学疾病进展（PSA zero rDP）时，对18名患者进行了活检确认，其中17名（94%）为腺癌，1名（6%）表现出小细胞/神经内分泌特征。
3.3. PSA零影像学疾病进展（PSA zero rDP）后的肿瘤学结局
从中位随访8.1个月，31名患者（12%）经历了生化复发，中位生化无进展生存期为9.1个月。在此期间，仅有5%的患者（n = 13）死亡。单变量Cox回归分析显示，在年龄、格里森（Gleason）评分、既往治疗、CRPC状态和影像学疾病进展（rDP）部位（局部、淋巴结、骨骼、内脏）等因素中，仅内脏转移的存在是唯一与较差总生存期（OS）显著相关的因素（风险比[HR] 8.8， 95% 置信区间[CI] 2.86–26.67， p < 0.0001）。由于死亡事件数量有限且随访时间短，未进行多变量Cox回归分析。此外，当比较不同影像学疾病进展（rDP）部位时，存在内脏转移的患者表现出显著较差的总生存期（对数秩检验p < 0.0001），如图2所示。
四、 讨论总结与研究结论
研究发现，尽管PSA水平检测不到，影像学进展依然会发生，这表明在某些患者中，仅凭PSA可能无法完全反映疾病的生物学活性。生存结局，特别是存在内脏转移的患者，与影像学发现的相关性比PSA值更密切。这些观察结果表明，PSMA PET/CT可以在PSA仍受抑制时揭示具有临床意义的疾病进展，尤其是在PSA分泌低或无分泌的肿瘤中。该研究队列中，超过60%的患者初始格里森（Gleason）评分较高（≥8），近40%为新发转移性疾病，72%在发生PSA零影像学疾病进展（PSA zero rDP）时已发展为去势抵抗性疾病。此外，生存结局因影像学疾病进展（rDP）部位而异。存在内脏转移的患者生存期最差，风险比为8.8，这表明与无内脏转移的患者相比，死亡风险高出约9倍。这些发现与新兴研究一致，后者表明影像学疾病进展（rDP）的发生与PSA进展并不一致。研究人员在临床实践中主张，对接受持续系统治疗的患者定期进行高级影像学检查，以便在PSA仍保持低位时及早发现新发或进展性疾病，从而指导及时的管理决策。这项研究也存在局限性，包括回顾性研究设计固有的选择偏倚风险、研究人群的异质性、高级成像（如PET扫描）的成本效益问题，以及需要前瞻性试验来确定连续PET扫描对治疗结果的确切影响。
结论：本研究发现，一些前列腺癌患者即使在PSA水平检测不到时也可能发生影像学疾病进展。这构成了一个临床难题，因为PSA常常在不进行影像学检查的情况下被用于评估疾病进展和潜在的治疗需求。本研究强调了仅依赖PSA的局限性，并强调了定期进行高级影像学检查（如PSMA PET）对于更好地评估疾病和指导及时治疗决策的价值。需要进一步的前瞻性研究来确定早期发现影像学进展如何影响长期结局，并优化患者管理策略。
