急诊科中的狂犬病暴露后预防措施——治疗综述及提高护理普及度的关键机会

《Emergency Medicine News》：Rabies Post-Exposure Prophylaxis in the ED—Review of Therapy and Key Opportunities to Improve Dissemination of Care

狂犬病致死率高，美国主要通过动物咬伤预防，CDC/ACIP和WHO对暴露分级及PEP（含伤口处理、HRIG、疫苗）有明确推荐，疫苗剂量可调整以节约成本，并建议与外部机构协作减少急诊负担。

　　

背景

尽管自2015年以来美国仅记录了17例人类狂犬病病例，但狂犬病仍然是医学上已知的最致命的感染之一，死亡率超过99.9%。^1,2狂犬病是一种通过哺乳动物咬伤传播的利萨病毒。在全球范围内，犬类是导致人类狂犬病病例的主要原因，占人类死亡病例的99%。²然而，由于美国的疫苗接种运动，犬类中的狂犬病发病率极为罕见，因此它们作为传播媒介的可能性较小。在美国，大多数狂犬病病例发生在野生动物身上，其中90%以上发生在蝙蝠、浣熊、臭鼬和狐狸身上。¹

一旦狂犬病病毒传播，疾病会经历五个阶段：

1. 潜伏期
2. 前驱期
3. 急性神经期
4. 昏迷
5. 死亡
^2,3

虽然在美国人类感染狂犬病的案例非常罕见，但据报道有75%的美国人生活在动物中存在该疾病的社区。¹

此外，每年有160万美国人因动物咬伤而寻求医疗救助，其中约10万人接受了狂犬病暴露后预防（PEP）治疗。1因此，急诊医学临床医生必须了解如何正确地为患者提供狂犬病PEP治疗。

CDC/ACIP/WHO狂犬病PEP治疗建议

美国疾病控制与预防中心（CDC）和免疫实践咨询委员会（ACIP）推荐的狂犬病PEP治疗包括伤口护理、人用狂犬病免疫球蛋白（HRIG）和狂犬病疫苗接种。⁴

同时，世界卫生组织（WHO）制定了指南，以确定暴露程度（I类、II类或III类）并提供相应的治疗建议。这些内容在表1中有进一步说明。5所有疑似狂犬病暴露的患者都应接受适当的PEP成分检测。此外，临床医生需要知道HRIG和狂犬病疫苗对所有年龄段的儿童以及孕妇都是安全的，在必要时不应拒绝使用。4,6

表1 - WHO暴露分类及暴露后预防指征。

WHO分类	描述	PEP建议
I类（即无暴露）	接触或喂食动物；皮肤完整时被舔	不需要PEP
II类（即有暴露）	轻微划伤或擦伤无出血	需要PEP： - 清洗伤口并接种疫苗
III类（即严重暴露）	单次或多次皮肤咬伤或划伤 黏膜或破损皮肤被动物唾液污染 直接接触蝙蝠导致的暴露	需要PEP： - 清洗伤口 - 注射狂犬病免疫球蛋白 - 接种疫苗

缩写：PEP，暴露后预防；WHO，世界卫生组织。

^a将蝙蝠暴露视为III类

伤口护理

彻底清洁伤口可以减少伤口部位的病毒载量，从而降低狂犬病病毒感染的几率。多项动物研究表明，这是PEP中最有效的步骤。^7,8

正确的伤口护理应首先用肥皂和水清洗伤口15分钟，如果条件允许，再用消毒剂（如聚维酮碘）冲洗。4,9其他重要注意事项包括避免使用过紧的伤口敷料，并且不要用缝线闭合伤口。如果需要缝合（例如持续出血），应尽量延迟缝合时间，直到注射HRIG后的几小时再进行。9

狂犬病免疫球蛋白（RIG）

对于之前未接种过狂犬病疫苗的III类暴露患者，建议使用RIG。RIG被注入伤口中，以提供中和抗体，直到身体产生自身抗体。^{10目前美国有两种浓度的HRIG：150 IU/mL（KEDRAB）和300 IU/mL（HyperRAB）。11,12}

当前CDC/ACIP的建议是按每公斤体重20 IU的剂量将RIG注入伤口。^{4HRIG应深入伤口或尽可能接近伤口处注射，以避免出现筋膜室综合征。9如果计算出的HRIG剂量不足以覆盖所有伤口（例如由于严重创伤），可以根据制造商的建议用合适的稀释液（生理盐水或5%葡萄糖水）进行稀释。9,11,12此外，有时在最大剂量注射后可能会剩余HRIG。在这种情况下，剩余的剂量应肌肉注射到远离狂犬病疫苗注射部位的位置。4HRIG可能会中和狂犬病疫苗的效果，因此临床医生必须确保正确的注射方法，以确保疫苗的有效性。13有关HRIG注射量的更多指导，请参考Bookstaver等人的研究。14}

一些农村地区的医疗机构可能没有足够的HRIG库存，导致患者需要延迟就医。如果HRIG没有与第0天疫苗同时注射，可以在疫苗接种系列开始后的7天内补打。¹³

疫苗接种

目前的狂犬病疫苗效果非常好（接近100%）。^{15因此，CDC/ACIP建议在所有咬伤和非咬伤暴露情况下都进行狂犬病疫苗接种。4适当的接种计划取决于患者的具体情况，包括免疫状态和之前的疫苗接种史。当前CDC/ACIP的接种计划详见表2。4}

表2 - CDC/ACIP狂犬病疫苗接种计划。

WHO分类	描述	PEP建议
I类（即无暴露）	触摸或喂食动物；皮肤完整时被舔	不需要PEP
II类（即有暴露）	轻微划伤或擦伤无出血	需要PEP： - 清洗伤口并接种疫苗
III类（即严重暴露）	单次或多次皮肤咬伤或划伤 黏膜或破损皮肤被动物唾液污染 直接接触蝙蝠导致的暴露	需要PEP： 清洗伤口 注射狂犬病免疫球蛋白 接种疫苗

缩写：PEP，暴露后预防；WHO，世界卫生组织。

^a将蝙蝠暴露视为III类

伤口护理

彻底清洁伤口可以减少伤口部位的病毒载量，从而降低狂犬病病毒感染的几率。多项动物研究表明，这是PEP中最有效的步骤。^{7,8正确的伤口护理应首先用肥皂和水清洗伤口15分钟，然后使用抗病毒剂（如聚维酮碘）冲洗。4,9其他重要注意事项包括避免使用过紧的伤口覆盖物，并且不要用缝线闭合伤口。如果需要缝合（例如持续出血），应尽量延迟缝合时间，直到注射HRIG后的几小时再进行。9}

狂犬病免疫球蛋白（RIG）

对于之前未接种过狂犬病疫苗的III类暴露患者，建议使用RIG。RIG被注入伤口中，以提供中和抗体，直到身体产生自身抗体。^{10目前美国有两种浓度的HRIG：150 IU/mL（KEDRAB）和300 IU/mL（HyperRAB）。11,12}

当前CDC/ACIP的建议是按每公斤体重20 IU的剂量将RIG注入伤口。^{4HRIG应深入伤口或尽可能靠近伤口注射，以避免并发症。9如果计算出的HRIG剂量不足以覆盖所有伤口（例如由于严重创伤），可以根据制造商的建议用适当的稀释液（生理盐水或5%葡萄糖水）进行稀释。9,11,12此外，有时在最大剂量注射后仍会有剩余的HRIG。在这种情况下，剩余的剂量应肌肉注射到远离狂犬病疫苗注射部位的位置。4HRIG可能会中和狂犬病疫苗的效果，因此临床医生必须了解正确的注射方法，以确保疫苗的有效性。13有关HRIG注射量的更多信息，请参考Bookstaver等人的研究。14}

一些农村地区的医疗机构可能没有足够的HRIG库存，导致患者需要延迟就医。如果HRIG没有与第0天疫苗同时注射，可以在疫苗接种系列开始后的7天内补打。¹³

疫苗接种

目前的狂犬病疫苗效果非常好（接近100%）。^{15因此，CDC/ACIP建议在所有咬伤和非咬伤暴露情况下都进行狂犬病疫苗接种。4适当的接种计划取决于患者的具体情况，包括免疫状态和之前的疫苗接种史。当前CDC/ACIP的接种计划详见表2。4}

表2 - CDC/ACIP狂犬病疫苗接种计划。

	总剂量	第0天	第3天	第7天	第14天	第28天
未接种过狂犬病疫苗的免疫健康个体	四剂HDCV/PCECV	?	?	?	?
免疫功能低下的个体（未接种过狂犬病疫苗）	五剂HDCV/PCECV	?	?	?	?	?
已接种过狂犬病疫苗的个体	两剂HDCV/PCECV	?	?

缩写：ACIP，免疫实践咨询委员会；CDC，疾病控制与预防中心；HDCV，人二倍体细胞狂犬病疫苗；PCECV，纯化鸡胚细胞疫苗。

美国有两种可用的狂犬病疫苗：人二倍体细胞狂犬病疫苗（HDCV）和纯化鸡胚细胞疫苗（PCECV）。这两种疫苗均应肌肉注射1.0 mL，注射部位为三角肌（儿童也可注射大腿前外侧）。^{4虽然应遵循推荐的接种计划，但有时患者可能会错过某些剂次。对于轻微的延迟（例如几天），可以按照原计划继续接种。然而，如果延迟时间较长（例如几周），则应完成整个接种计划，并在最后一次接种后7-14天进行血清学检测以评估免疫状态。13,16}

WHO的PEP建议

WHO的PEP建议与CDC/ACIP的建议基本一致，但也存在一些差异。在2018年的狂犬病PEP指南中，WHO取消了大多数情况下肌肉注射过量RIG的建议（蝙蝠暴露除外）。目前WHO建议将RIG注射到伤口及其周围，直至达到最大推荐剂量。此外，WHO允许使用马源RIG或HRIG。¹⁷

WHO的这一更新基于Bharti等人的研究结果。他们观察到，在269例III类暴露病例中，仅注射RIG到伤口及其周围并未导致任何死亡病例，且患者被随访了9个月。^{18另外，一组26名未接种过狂犬病疫苗且被实验室确诊的狂犬病犬严重咬伤的患者被随访了58-70周，均未出现死亡病例。19还有药代动力学研究表明，肌肉注射的RIG在体内吸收很少。20,21}

改进空间

在潜在的狂犬病暴露后提供PEP对于改善患者预后非常重要。然而，像许多治疗措施一样，还需要考虑相关费用。2019年，HRIG的平均价格为每150 IU 312美元，狂犬病疫苗每剂价格为290美元。^{22假设一名健康的165磅患者接受PEP治疗，总费用为HRIG 3,120美元，四}