多模式方法预防学校自杀：一项基于英国地区的试点研究

《Frontiers in Child and Adolescent Psychiatry》：Multi-modal approach to preventing suicide in schools: a regionally-based UK pilot study

　　摘要

背景：尽管有越来越多的证据表明基于学校的自杀预防项目在全球范围内是有效的，但在英国实施的此类项目却很少，并且这些项目尚未经过测试。基于学校的干预措施的文化可转移性无法保证，可能需要进行调整。我们旨在对澳大利亚的“多模式学校自杀预防方法”（MAPSS）项目进行一项试点研究，以评估其在英国实施的可行性和可接受性，以及未来进行大规模试验的潜力。MAPSS包括三个部分：一个普遍性的工作坊、用于识别高风险学生的筛查，以及针对高风险学生的针对性干预。

方法：采用混合方法的解释性设计进行了一项试点研究。研究对象为英格兰西北部两所中学的10年级学生（14-15岁），共417名参与者。通过在线定量调查在三个时间点对参与者进行了评估。同时，还对24名学生和专业人士进行了定性过程评估。

结果：总体而言，MAPSS被认为具有可接受性和可行性，尽管在学生参与度和学校实施方面存在一些问题。在安全性方面没有问题，缺失的数据也在可接受范围内。前后测试分析显示，在完成普遍性部分后，参与者的抑郁、绝望感和自杀认知得分有显著改善。针对高风险学生的前后测试分析表明，参与针对性部分后，他们的自杀念头和生活质量得分显著提高。定性数据表明，学校中确实存在强烈的自杀预防需求，MAPSS被认为有助于提高意识并识别出学校之前未注意到的高风险学生。

结论：MAPSS可能适合在英国的学校中实施，并可能对学生有益，尽管还需要进一步测试。考虑进行更大规模的试验以探索MAPSS的实用性和潜在效果。然而，在未来进行试验之前，需要进一步的工作来完善和调整干预措施，同时考虑到学校在后勤和人员配置方面的压力，以及促进学生的参与度。

1 引言
自杀是英国35岁以下儿童和青少年（CYP）的主要死因（1），英格兰和威尔士的青少年自杀率正在上升（2）。随着青少年进入青春期，自杀念头和行为的频率不断增加（3），7.4%的17岁青少年有过自杀企图（4）。特别是英格兰西北部，因CYP处于自杀危机或自伤而前往急诊科的次数最近有所增加，这一数字远高于英国平均水平（50）。自杀念头和行为与一系列负面后果相关，包括最终的自杀死亡。家庭和朋友也会受到负面影响，包括严重的痛苦、更大的焦虑和抑郁，他们随后自己尝试自杀的风险也会增加（5, 6）。因此，迫切需要开发和测试适用于英国这一人群的自杀预防方法。

学校被认为是实施心理健康预防项目的合适场所，能够覆盖许多CYP，并已被确定为自杀预防活动的重要地点（7）。Walsh等人（8）最近的一项系统评价发现了过去30年中在中学进行的36项自杀预防试验，其中大约一半的试验显示自杀念头和行为有所减少。然而，他们指出，低收入国家和条件较差的学校在这些研究中代表性不足，尽管这些地方的自杀行为发生率更高，这可能意味着研究结果不具有普遍性。迄今为止，最常评估的项目包括“自杀迹象”（SOS）（9）干预、“青少年心理健康意识”（YAM）（10）和“提问、说服和转介”（QPR）（8）。特别是YAM，这是一个为期四周的短期课堂心理教育项目，近年来在欧洲得到了广泛关注。一项涉及10个欧洲国家的大规模随机对照试验显示，在12个月的随访阶段，青少年的自杀企图和严重自杀念头显著减少（10）。同样，在北美高中进行的SOS课堂干预试验（9, 11, 12）也显示，在三个月的随访期内自杀企图有所减少，尽管未发现自杀念头的显著变化，且没有进行长期随访，因此无法记录后来的自杀企图或死亡事件。

目前，大多数学校自杀预防项目只包含单一干预措施（例如，普遍性工作坊）；多模式方法较为少见，且测试也不充分，尽管Robinson等人（13）的研究发现，基于学校的心理教育干预（即普遍性方法）结合筛查有可能有效（尽管需要更高质量的研究来证实这一点）。这与世界卫生组织（WHO）2018年的指南一致，该指南建议最有效的学校自杀预防干预应包括普遍性干预（针对全体学生）、选择性干预（针对高风险学生）和针对性干预（针对已有自杀念头或行为的学生），以及促进整体福祉的相关措施（8）。此外，虽然学校工作人员可能能够为学生提供支持，但CYP往往不愿意寻求专业帮助，更倾向于非正式的支持来源（14）。因此，基于学校的预防工作不仅应针对学校工作人员，还应针对其他学生。

“多模式学校自杀预防方法”（MAPSS）项目考虑了上述所有问题。与其他基于学校的干预措施不同，MAPSS采用分层方法，通过普遍性工作坊（safeTALK）来促进知识、意识和寻求帮助，以帮助CYP保护自己和同伴的安全。随后对CYP进行自杀风险筛查，对于被识别为高风险的学生，通过在线认知行为疗法项目（Reframe-IT）提供额外支持，旨在帮助他们重新构建负面思维过程、增强应对技能并制定安全计划（详见方法部分）。这种结构符合WHO（15）关于公共卫生和自杀预防的建议，旨在在学校中提供全面的分层响应。

MAPSS已在澳大利亚维多利亚州的中学进行试点研究（16），初步研究表明这些干预措施对学校学生来说是安全且可接受的。特别是safeTALK提高了学生对自杀的认识、干预的信心、谈论自杀的意愿以及寻求帮助的意愿（17），且未报告任何医源性副作用。Reframe-IT对自杀念头和抑郁症状产生了积极影响（5, 18, 19）。Reframe-IT在国际适应中也显示出积极效果[例如，在智利（20）]。尽管前景看好，但MAPSS尚未在英国广泛实施，也未经过测试；这是我们希望解决的问题。然而，不能假设MAPSS可以从澳大利亚直接转移到英国。在一种环境中有效的干预措施在其他环境中往往无效，尤其是在学校环境中（21）。Wigelsworth等人（22）发现，在同一国家内部实施的学校干预措施比引入国外的效果更好。学校干预措施的可转移性差异可能由于多种情境和文化因素/差异所致，通常需要调整才能成功引入（23）。此外，如果干预措施的社会有效性不高，即不被干预提供者（如学校工作人员）和/或接受者（如学生）认为可接受、有用和可行，那么它很可能会失败（24, 25）。虽然MAPSS在澳大利亚已被证明是可接受的，但在英国的情况尚不清楚。尽管英国和澳大利亚的教育系统大体相似（例如，教育阶段和实施方法相似），但维多利亚州的学校通常有更多的专业心理健康支持（例如，“学校心理健康从业者”项目确保每所中学至少雇用一名专职心理健康专业人员，并提供资金以获取多种心理健康支持服务（26）。在英国，学校的心理健康服务并不标准化，学校常常需要将学生转介到外部机构，等待时间较长（27）。其他广泛的文化因素（如污名化程度、公众认知、医疗服务的可用性）也可能起作用。因此，MAPSS的可转移性无法保证，需要进行试点研究以了解可能影响其实施和可接受性的因素，以及在英国实施前所需的任何调整（22）。

我们最近的初步研究（7）了解了CYP、家长和专业人士对MAPSS在英国潜在可接受性的看法。所有参与者都强调了MAPSS的重要性，并提出了一些调整建议。随后与CYP和专业人士共同开发了MAPSS的改编版本。调整主要集中在Reframe-IT上，推出了名为Reframe IT-UK的更新版本。Reframe IT-UK的修改主要是表面性的，例如使用英国演员拍摄视频、更新内容（如讨论COVID-19和删除过时技术的相关内容）、提供英国的支持资源，并将完成安全计划作为项目开始时的必修部分（之前是可选模块）。safeTALK的内容也进行了调整，以反映英国的统计数据和服务，并使其适应英国的学校时间表。这个改编版本的MAPSS现在需要在英国学校进行试点，然后才能大规模实施和测试。需要确定其社会有效性、可行性及安全性，以及任何必要的文化或情境调整，以确保成功。

1.1 目标
我们计划在英格兰西北部的两所中学进行为期六个月的MAPSS小型试点研究。该研究评估了MAPSS改编版本在英国实施的可行性和可接受性，以及进行更大规模试验的可行性。具体来说，我们旨在测试：
- safeTALK、筛查和Reframe IT-UK的可接受性和社会有效性；
- MAPSS在英国学校实施的安全性；
- 进行更大规模试验的可行性，具体表现为完成评估时的数据缺失比例、自杀念头、心理健康和福祉结果测量的变化或变异性；
- 学校按计划实施MAPSS的程度；
- 青少年参与MAPSS的程度。

2 方法
2.1 设计
从2023年2月开始进行了一项小型MAPSS试点研究，采用混合方法的解释性设计（QUANTqual）（28），定性数据有助于解释定量结果并提供更多背景信息。定量部分采用前后测试设计。在项目开始前（基线；T1）、普遍性工作坊后两到三周（T2）以及完成指定部分后（T3）对参与者进行了定量调查。还进行了定性过程评估，以探讨社会有效性、可接受性和可行性，并分析影响实施的因素。参与者在研究各阶段的参与情况如图1所示。伦理批准通过作者所在大学的研究伦理委员会获得（参考编号：23/PSY/003），描述定性方法和结果时使用了《定性研究报告的统一标准》（COREQ，见补充文件）。

2.2 参与者和招募
通过现有联系，通过便利抽样方式招募了英格兰西北部的中学。学校负责人（即学校高级领导团队成员）收到了参与者信息表，并被要求签署并返回同意书。招募了两所公立中学，一所男女同校，另一所是男女分开的文法学校。

2.2.1 定量部分
邀请参与学校的所有10年级学生（14-15岁）参加。学校负责人被要求向所有学生的家长/监护人提供参与者信息表和退出同意书。在每次调查开始时，所有获得家长同意的学生都被要求提供自愿参与的同意书。共有417名学生同意并参与了定量数据收集，其中第一所学校有259名学生，第二所学校有158名学生。第一所学校有4位家长不同意，第二所学校有2位家长不同意。所有年轻人都表示同意，尽管有些人没有完成所有的调查。72%（N=302）的学生自认为是男孩/男性，3.1%（N=13）的学生表示他们之前被诊断出患有抑郁症，7.2%（N=30）的学生患有焦虑症，3.6%（N=15）的学生患有注意力缺陷多动障碍（ADHD），2.2%（N=9）的学生患有自闭症。更多的人口统计细节见表1。

表1 人口统计特征
| 总计 | 第一所学校 | 第二所学校 |
| --- | --- | --- |
| 参与者人数（N） | 417 | 259 |
| 年龄 | 14岁 | 37.2%（n=155） | 38.6%（n=100） | 34.8%（n=55） |
| 15岁 | 156 | 1.4%（n=256） | 60.2%（n=152） | 63.3%（n=100） |
| 16岁 | 16 | 1.0%（n=4） | 0.8%（n=2） | 1.3%（n=2） |
| 性别 | 男孩/男性 | 72.4%（n=302） | 57.5%（n=149） | 96.8%（n=153） |
| 女孩/女性 | 22.1%（n=92） | 35.1%（n=91） | 0.6%（n=1） | |
| 非二元性别 | 0.7%（n=3） | 1.2%（n=3） | |
| 跨性别 | 1.7%（n=7） | 2.3%（n=6） | 0.6%（n=1） |
| 不愿透露 | 1.9%（n=8） | 2.3%（n=6） | 1.3%（n=2） |
| 其他 | 1.2%（n=5） | 1.5%（n=4） | 0.6%（n=1） |

表1还提供了按学校划分的参与者人口统计信息。

34名儿童和年轻人（CYP，第一所学校26名；第二所学校8名）被认定为高风险群体，因此有资格参加Reframe IT-UK项目。其中15人选择了参与该项目（需要得到家长和学生的同意）。

2.2.2 定性研究
参与者包括学生、学校工作人员、监护人以及外部工作坊的主持人。专业参与者由研究团队提供参与者信息表和自愿参与同意书，以便进行一对一的访谈。对于学生，监护人被要求识别可能感兴趣的学生，并建议招募那些被认为具有适当成熟度且不太可能因研究而感到不适的学生。虽然这可能会引入一些招募偏见，但出于伦理和安全考虑这是必要的。随后，监护人从家长那里获得了书面同意书。然后，研究人员访问学校，向学生提供参与者信息表和自愿参与同意书。学生参加了关于心理教育工作坊的小组讨论（T2阶段，以减少权力不平衡并缓解紧张情绪），以及一对一的访谈（T3阶段，针对那些参加了Reframe IT-UK项目的学生，因为干预具有敏感性和个人性质）。工作坊主持人通过他们的组织被邀请参加一对一的访谈。

五名学校工作人员参加了一对一的访谈，15名学生参加了三次访谈和两次小组讨论。更多细节见表2。四名工作坊主持人也参加了一对一的访谈；他们都是女性，为英国的自杀预防慈善机构工作。

表2
| 学校 | 角色 | 时间点 |
| --- | --- | --- |
| 第一所学校 | 工作人员1 | 覆盖监督员（教师缺席时管理教室的工作人员）和保障团队成员（负责确保学生安全的工作人员） | T2 |
| 第二所学校 | 工作人员4 | 学习导师（非教学人员，支持学生的福祉和学习障碍） | T2 |
| 工作人员2 | 中层领导和班主任 | T2 |
| 工作人员5 | 中层领导、班主任和监护人 | T3 |
| 工作人员3 | 副校长、指定的保障负责人（负责学校层面的学生安全）和监护人 | T3 |

儿童和年轻人（CYP）：
| 小组讨论1 | 参与了工作坊的七名学生 | T2 |
| 小组讨论2 | 参与了工作坊的五名学生 | T2 |
| 学生1 | Reframe IT-UK项目的参与者 | T3 |
| 学生2 | Reframe IT-UK项目的参与者 | T3 |
| 学生3 | Reframe IT-UK项目的参与者 | T3 |

表2还列出了各学校中的定性研究参与者。

2.3 干预措施和安全机制
MAPSS包含多个不同的组成部分（见图1）：
- **普遍性心理教育课程：safeTALK**。safeTALK由LivingWorks Education开发，适用于14岁以上的任何人。在完成基线调查（T1）后，safeTALK作为为期3.5小时的面对面工作坊，由来自两个自杀预防组织/慈善机构的外部主持人针对十年级的所有学生进行，这些组织/慈善机构都遵循safeTALK模式并获得了LivingWorks的认证。safeTALK是一个基于证据的项目，内容包括帮助参与者了解自己和他人的自杀预警信号、获取支持资源的信息、应用基本的“TALK”步骤（告诉、询问、倾听和保持安全），以及了解如何将同伴引导到适当的服务/支持机构。这一组成部分基于理论模型，认为增加与自杀相关的知识、改善态度和提高干预的自我效能可以预测旁观者的干预行为（17）。safeTALK工作坊设计为互动式，包含视频、情景、活动和小组讨论。学校被要求确保有足够的空间供学生活动，并提供技术设备供主持人分享媒体资料。学校工作人员会在场，以应对任何行为或福祉需求。
- **筛查**。为了识别高风险学生，在safeTALK结束后进行自我报告的筛查，作为T2阶段调查的一部分。这一组成部分基于三个核心假设：1）青少年中普遍存在自杀念头，但经常未被现有支持系统发现；2）直接询问自杀问题可以增加识别机会和及时干预的机会；3）询问自杀问题不会增加风险。在过去四周内报告有自杀念头的学生（自杀念头属性量表（SIDAS）得分21分或更高，详见下文（29）或任何程度的当前自杀念头的学生被视为“高风险”。筛查结果当天由研究团队审核，被认为高风险的孩子会被转回学校接受支持。研究安全协议规定，筛查不在周五或学校假期前进行，以确保参与者能够及时获得后续支持。
- **在线自杀特定认知行为疗法（CBT）干预：Reframe IT-UK**。该干预措施专为高风险青少年设计，最初在澳大利亚开发（5, 18）。学校被建议让所有被筛查出的高风险CYP参与Reframe IT-UK项目。Reframe-IT旨在通过八个20分钟的在线模块减少青少年的自杀念头，这些模块侧重于认知重构、行为激活、问题解决和情绪调节。Reframe-IT的核心假设是结构化的CBT技能可以帮助青少年管理痛苦并减少自杀念头。数字交付方式提高了可访问性并减少了污名化，非常适合在学校环境中使用。一个成人“主持人”角色指导用户完成各个模块。每个模块包含视频日记，跟随两个经历自杀念头的“角色”的生活，以及两个基于标准CBT练习的活动。Reframe IT-UK还有一个消息板，参与者可以通过它与主持人交流，还有一个情绪日记功能，在每个模块开始和结束时检查当前的自杀念头水平，以及一系列关于当地和国家帮助热线和服务的信息表。网站还包括一个强制性的互动安全计划、一个关于如何在当地/国家获得帮助的信息标签页，以及一个紧急帮助页面。
- **学校工作人员和家长的培训**。这由外部自杀预防组织（Papyrus UK，一个全国性的青少年自杀预防慈善机构）的专业人员在一开始提供。培训旨在为工作人员和家长提供支持被识别为高风险CYP所需的技能，确保学校能够安全地实施干预并管理任何披露情况。

2.4 测量方法
- **定量研究**
- **2.4.1 人口统计**：在T1阶段的在线调查中收集了参与者的 demographic 信息（年龄、性别、诊断出的心理健康状况和神经多样性）。
- **2.4.1.2 可接受性和社会有效性**：在T2阶段使用专门设计的问卷评估safeTALK的社会有效性（即对可接受性、可行性和实用性的看法）。在T3阶段使用专门设计的问卷评估参与者对Reframe IT-UK的看法。参与者被要求评价各组成部分的有趣性和实用性程度（完全不/有点/非常），以及是否推荐给其他年轻人（是/否）。Reframe IT-UK的参与者还被要求用五点李克特量表（非常不喜欢-非常喜欢）评价每个模块。
- **2.4.1.3 安全性**：在T2和T3阶段分别要求参与者评价工作坊和Reframe IT-UK组成部分的令人不安程度。安全性也是作为常规监测不良事件和严重不良事件（AEs；SAEs）的一部分进行评估的，遵循NIHR的指导（30）。任何与干预使用相关的负面和意外的临床迹象、症状或观察都被视为AEs。导致住院的任何原因、危及生命的情况（包括自杀企图）或死亡都被视为SAEs。学校被要求在研究过程中向研究团队报告任何AEs或SAEs，这些数据将被记录在研究数据库中。然后由合格的研究团队成员评估AEs和SAEs的因果关系，以确定AEs是否由干预引起。任何严重的不良事件（SAE）都将在研究团队发现后24小时内报告给资助方和相关的伦理委员会，届时将决定下一步的行动。2.4.1.4 试验的可行性 收集的数据包括：1）已完成评估中的缺失数据；2）次要结果指标的变化或变异性（见下文）；3）学校在多大程度上实施了并支持了MAPSS的可访问性（在T2阶段，通过一个单项问题询问学生他们是否完成了全部/部分/没有完成safeTALK；Reframe IT-UK的参与度和使用剂量信息从项目网站中提取）。2.4.1.5 次要结果 通过SIDAS（29）在T2和T3阶段评估过去四周的自杀意念变化。SIDAS是一种自我报告工具，用于在线筛查社区中个体的自杀念头是否存在及其严重程度。它包含五个项目，每个项目针对自杀念头的不同属性：频率、可控性、接近尝试的程度、痛苦程度以及对日常功能的影响。回答在10分制上评分。总SIDAS分数是五个项目得分的总和，可控性项目则反向计分。较高的总分数反映了更严重的自杀念头（范围=0-50）。得分21分或以上被认为表明有显著的自杀意念；这被用来帮助确定是否有资格参加Reframe IT-UK项目。SIDAS之前已经显示出较高的内部一致性和良好的聚合效度（α=0.91）（29），尽管在本样本中的可靠性较低（α=0.55）。使用患者健康问卷-9项版本（PHQ-9）（31）在所有时间点评估抑郁症状的变化。参与者被要求在四点李克特量表上指出过去两周内他们受到九个问题的困扰程度。分数总和表示痛苦程度，分数越高表示痛苦越大（范围=0-27）。总分5分、10分、15分和20分分别代表轻度、中度、中度和重度抑郁。PHQ-9的最后一个问题要求参与者指出他们有多少天有过“死了会更好”或“以某种方式伤害自己”的想法。这个项目的回答被用来帮助确定是否有资格参加Reframe IT-UK项目。PHQ-9已经过验证，适用于青少年，之前（α=0.86）（32）和在本样本中（α=0.86）都具有良好的心理测量属性。使用Brief-H-Pos（33）在所有时间点评估绝望感的变化，这是一个用积极措辞表达的绝望感测量工具。受访者在一个五点量表上表示同意程度（范围=2-10），分数越高表示绝望感越强。Brief-H-Pos改编自Beck绝望感量表，后者已广泛用于青少年研究。其心理测量属性令人满意，具有良好的内部一致性（α=0.77）以及与Beck绝望感量表的同步效度（33），之前和在本样本中都是如此（α=0.70）。使用通用求助问卷（GHSQ）的第二部分（34）在所有时间点评估寻求帮助的意愿变化。GHSQ向参与者提供了一系列潜在的求助资源，并要求他们在经历自杀念头时，用五点量表表示他们接触这些资源的可能性。较高的分数表示更强烈的求助意愿（范围=0-50）。GHSQ已经过验证，适用于高中生，具有令人满意的可靠性和有效性（α=0.83；重测信度=0.88）（34）。使用儿童健康效用-9（CHU9D）（35）在所有时间点评估与健康相关的生活质量变化。CHU9D可用于计算质量调整生命年。CHU9D是一个九项的多属性效用工具，有五个回答等级。较高的分数表示更大的行为或情绪困难（范围=9-45）。CHU9D是为儿童和青少年（CYP）开发的，之前（α>0.7）和在本样本中（α=0.87）都显示出良好的内部一致性和强重的重测信度[r>0.6]（36）。使用改编版的自杀知识量表（LOSS）（37）在所有时间点评估自杀知识的变化。LOSS包含12个陈述，按“正确/错误/不知道”评分。该量表提供了一个总知识分数（正确百分比），分数越高表示自杀知识越高。2.4.2 定性部分 为每个参与者群体和每个时间点准备了专门的访谈计划，但所有访谈都探讨了：1）MAPSS的社会有效性；2）MAPSS是如何实施的以及为什么以这种方式实施。访谈计划重点关注实施的核心维度（例如，忠实度、使用频率、质量、参与者反应性）（38）。还探讨了可能影响不同领域/层面实施的各种因素（38, 39）。这一切都基于Wolf的社会有效性框架（1978）。访谈计划是半结构化的，旨在确保讨论特定主题的同时允许出现意外回答（40）。2.5 程序 2.5.1 定量部分 在获得同意后，学校安排了合适的时间让学生在线完成基线（T1）调查。研究团队的两名成员（CH、EA或PS）访问学校，向学生简要介绍了研究的目的、内容，并提醒他们他们的权利，符合Demkowicz等人的良好实践指南（47）。然后向学生提供调查链接（通过QuestionPro），并要求他们勾选框表示同意。如果有些学生不想参与，学校应为他们提供替代活动。出于安全考虑，研究人员在筛查完成的当天审查了所有学生关于自杀意念的回答。随后，研究人员提供了涉及任何高风险学生的保护信息，并要求他们根据学校的保护政策在24小时内跟进这些学生。这一程序在T2和T3阶段重复进行。在T1和T2数据收集之间，学校提供了safeTALK。在T2阶段，任何在筛查中得分处于高风险范围内的学生都会被工作人员接触，并被提供Reframe IT-UK项目。接受Reframe IT-UK的学生在T2和T3之间的10周内完成八个模块（即大约每周一个模块，同时考虑到学校假期等中断）。完成Reframe IT-UK的时间是在学校上课期间，学校的工作人员在学生完成项目时提供支持。2.5.2 定性部分 在T2和T3阶段进行了定性实地访问，以采访工作人员和学生（详见表2）。学校工作人员和研讨会主持人的访谈通过Microsoft Teams或在私人办公室进行。所有针对儿童和青少年的访谈和焦点小组都在学校内的安静私人房间进行。访谈由两名研究人员（EA和CH）、首席研究员和研究助理进行。两人都具有博士学位水平，有丰富的在研究内外与儿童和青少年工作的经验，并接受了定性研究方法和保护的额外培训。访谈和焦点小组的时间分别为学校工作人员18至40分钟（平均27分钟和28分钟），以及safeTALK主持人32至54分钟（平均41分钟）。焦点小组由三到七名学生组成。使用加密录音机或Microsoft Teams的转录功能生成转录文本，然后进行匿名处理。2.6 分析策略 2.6.1 定量部分 数据在IBM SPSS 27中进行分析。对两所学校收集的所有数据进行了描述性统计分析。然而，由于通用研讨会（safeTALK）由不同的组织在两所学校提供，我们还选择分别检查每所学校内的社会有效性指标，以探讨接受度是否受到提供方式潜在变异性的影响。在适当的情况下，进行了配对样本t检验，以检查不同时间点上的次要结果变化。配对样本t检验作为前后测试设计的一部分，用于识别研讨会后（T2）所有学生的变化，并确定这些变化在随访（T3）时是否持续。它们也被用于参与Reframe IT-UK的学生，以识别他们在接受目标干预前（T2）和后（T3）的变化。2.6.2 定性部分 音频记录使用Otter程序（http://www.otter.ai）或Microsoft Teams功能进行逐字转录，并由研究人员审核和验证。使用NVivo 11中的框架分析方法进行分析，遵循Ritchie和Spencer（41）的五阶段主题框架分析方法。首先，研究团队的两名成员（MM、RF）熟悉了数据集。与其他团队成员（EA、PS、CH）讨论后，生成了初始主题和代码，以创建一个主题框架。采用了归纳和演绎相结合的方法，符合Ritche和Spencer（41）的方法。然后根据这个框架对剩余的转录文本进行编码，并完善了主题。通过迭代过程不断修订主题框架，直到团队达成最终一致意见，确保了可靠性和严谨性。一旦最终框架确定，每个主题都被定义和解释。2.6.2.1 反思性 访谈和焦点小组是在参与者与英国MAPSS研究团队之间进行的，该团队独立于学校，也是MAPSS的独立评估者。这一点向参与者明确说明，以帮助他们感到自信地分享他们的经历和意见，无论是积极的还是消极的。我们在访谈和焦点小组开始时以及研究信息表中也强调，这些是工作人员与研究团队之间的保密对话，个人或他们的学校不会在任何研究报告中被识别。我们还澄清我们没有参与干预措施的开发，并且我们对各种观点感兴趣。这种观点体现在我们的分析中，我们保持开放的态度，认为MAPSS可能并不适合所有英国学校或某些学生，或者可能需要进行调整。MAPSS的开发者没有参与数据收集或分析程序。然而，我们的访谈计划和数据分析方法可能受到了我们作为该领域研究人员的先前经验和知识的影响。我们在自杀预防方面有丰富的个人和专业经验，以及提供和评估各种基于学校的心理健康干预措施的经验，这可能影响了我们进行数据收集和分析的方式。因此，我们试图在整个访谈过程中保持开放和探究的态度，提出非引导性的问题来了解参与者的经历和意见。我们还努力收集平衡的观点，关注障碍和促进因素、效果好的或效果不佳的地方，以及改进建议。我们的分析是归纳性的，并且分析师与研究团队的其他成员定期进行反思性讨论，以确保平衡。3 结果 3.1 可接受性和社会有效性 在回答safeTALK可接受性问题的学生中（N=261），大多数人表示它“有点”或“非常”有趣（79.7%；n=204）和“有点”或“非常”有用（83.2%；n=213）。然而，两所学校之间的结果差异很大，第一所学校中有更高比例的学生表示它“一点也不”有趣（28.5%）和“一点也不”有用（23.8%），而第二所学校分别为7.6%和5.7%。81.0%（n=205）的学生会向其他年轻人推荐safeTALK，尽管这在学校之间也有差异（第一所学校为75.0%，第二所学校为89.5%）。十名学生表示他们被提供了Reframe IT-UK项目，但只有九人回答了后续问题。当被问及他们是否认为该项目有用时，最常见的回答是“既不同意也不反对”（n=5；55.6%），两人反对（22.2%），两人同意（22.2%）。五名学生表示他们会向朋友推荐Reframe IT-UK，两人表示不会，其余人没有回答这个问题。一名学生表示他们在学校课程之外也使用了Reframe IT-UK。还询问了学生对项目各个部分的看法；回答见补充表S1。3.2 安全性 两所学校的大多数学生（93.3%）不认为研讨会令人不安，100%的Reframe IT-UK受访者表示该项目并不令人不安。在研究期间，学校没有向研究团队报告任何与研究相关的不良事件或严重不良事件。3.3 试验可行性 3.3.1 数据缺失 417 名儿童和青少年（CYP）获得了参与研究的同意。其中，86.6%（n=361）在T1阶段参与了调查，85.4%在T2阶段参与（n=356），70.3%在T3阶段参与（n=293）。3.3.2 safeTALK 的实施 78.2%（n=241）在T2阶段回答问题的参与者表示他们参加了safeTALK，而6.5%（n=20）表示他们参加了但迟到或提前离开。14.9%（n=46）表示他们没有参加。有109名参与者的数据缺失。3.3.3 Reframe IT-UK 的实施 从Reframe IT-UK网站提取了关于剂量（即完成的模块数量）和参与度（即在消息板上发布的帖子数量或情绪日记的记录数量）的数据。在34名被认定为“高风险”且符合Reframe IT-UK条件的学生中，15名决定参与并注册了在线平台。23%（n=3）完成了Reframe IT-UK的所有八个模块，69%（n=9）完成了五个或更多模块，23%（n=3）没有完成任何模块。完成的模块数量见补充图S1。在使用了Reframe IT-UK的学生中（n=12），41.7%（n=5）在消息板上发布了内容，发布的内容数量从一条（n=1）到五条（n=1）不等。25%（n=3）使用了情绪日记；两名参与者使用了一次，一名参与者使用了五次。只有两名参与者完成了全部16次情绪检查。补充图S2提供了一个散点图，显示了每次检查时的自杀意念得分情况。3.3.4 次要结果 3.3.4.1 safeTALK 表3展示了每个时间点的次要结果指标的平均得分。在safeTALK前后（T1对比T2），平均抑郁得分从5.67降至5.34，绝望感得分从4.00降至3.69。寻求帮助的意愿平均得分从22.08升至23.12，自杀知识得分从6.25升至6.44。配对t检验表明所有变化都是显著的，除了寻求帮助的意愿。表3 结果指标 T1 T2 T3 n 平均值（标准差） n 平均值（标准差） n 平均值（标准差） 抑郁（PHQ9） 313 5.67（5.61） 316 5.34（5.41）* 290 5.92（6.03） 生活质量（CHU9D） 310 15.50（6.50） 320 15.43（6.49） 292 15.52（7.43） 寻求帮助（GHSQ） 313 22.08（8.31） 308 23.12（9.24） 266 23.25（9.78）*** 绝望感（Brief-Hop-Pos） 313 4.00（1.81） 304 3.69（1.78）** 266 3.70（1.89）*** 自杀知识（LOSS） 301 6.25（1.18） 308 6.44（1.24）** 285 6.40（1.35）*** 自杀意念（SIDAS） -- 315 5.92（7.00） 286 5.94（7.23）次要结果指标的平均得分。星号表示相对于T1的得分有统计学上的显著变化。*p<.05；**p<.01；***p<.001。将基线与T3进行比较，绝望感得分仍然较低（4.00对比3.70），自杀知识得分仍然较高（6.25对比6.40），表明变化是持续的。寻求帮助的意愿平均得分在T3也相对于基线有所上升（22.08对比23.25）。配对t检验表明所有变化都是显著的。平均抑郁得分略有上升（5.67对比5.92），尽管这种变化在统计学上并不显著。关于自杀意念的单项指标，表示在过去一个月内有自杀念头的参与者比例在三个时间点上相对稳定（分别为8.9%、7.6%、8.2%）。SIDAS上的自杀意念得分在T2和T3之间也相似，且普遍较低（分别为5.92和5.94）。3.3.4.2 Reframe IT-UK 表4展示了Reframe IT-UK参与者的每个次要结果指标的平均得分。完成Reframe IT-UK后，SIDAS上的平均自杀意念得分从T2的21.90显著下降到T3的15.11，低于SIDAS的自杀风险阈值（≥21）。生活质量也显著改善，报告的困难降至T3的22.10（T2=27.90）。虽然Reframe IT-UK后抑郁得分降至14.25（T1=19.43，T2=17.00），绝望感得分也降至5.56（T1=6.25，T2=5.90），但这些变化在统计学上并不显著。表4 结果指标 T1 T2 T3 n 平均值（标准差） n 平均值（标准差） n 平均值（标准差） PHQ9 719.43（2.70） 917.00（4.00） 1014.25（4.77） CHU9D 827.88（3.94） 1027.90（6.23） 1022.10（6.52）** GHSQ 821.25（7.38） 1024.50（7.18） 1021.40（13.83） Brief-Hop-Pos 86.25（1.98） 105.90（1.60） 105.56（2.56） LOSS 96.13（1.13） 96.22（1.20） 105.00（1.34） SIDAS -- 1021.90（9.47） 1015.11（11.50）*** Reframe IT-UK学生的次要结果指标的平均得分。星号表示相对于T2的得分有统计学上的显著变化。*p<.05；**p<.01；***p<.001。3.4 定性发现 对来自年轻人（YP）、safeTALK促进者（F）和学校工作人员（SS）的定性反馈进行主题框架分析，得出了两个总体主题：学校自杀预防计划的好处，以及实施的障碍和促进因素。这些主题在所有参与者群体中都是一致的，反映了广泛的观点和经验。总体发现表明学校强烈需要自杀预防工作，MAPSS有助于提高儿童和青少年以及工作人员的意识，并识别出学校之前未注意到的高风险儿童。对MAPSS各组成部分的态度参差不齐，互动性和促进者的亲和力被认为是影响学生参与度的关键因素。还有一些后勤问题给实施带来了挑战。因此，未来改进的潜在领域包括改进工作坊的互动性和吸引力，以及提前和仔细规划工作坊，确保所需资源（如房间、Wi-Fi、媒体）的可用性，并有足够的人员支持。更新Reframe IT-UK中的情景也可能使其对儿童和青少年更具相关性。3.4.1 学校自杀预防计划的好处 3.4.1.1 识别有困难的年轻人 注意到的好处包括识别出有自杀念头风险的学生，包括那些已知有心理健康问题的学生：“对于我们已经知道有心理健康问题的学生来说，这确实很有帮助”（SS4），以及那些学校之前不知道的学生：“它识别出了我们有问题的学生……他们可能会采取行动，而我们对此一无所知，所以这非常棒。”（SS1）。家长也欢迎这些信息以及为孩子寻求支持的机会：“显然，家长对他们孩子被认定为高风险感到非常震惊。这是一个担忧，但他们也表示‘感谢你们做了这件事，学校也参与了其中’。”（SS3）。3.4.1.2 提高对自杀的认识并开启对话 总的来说，参与者认为MAPSS“开启了关于自杀的对话”，并表达了对于像MAPSS这样的自杀预防计划的需要。工作坊的性质被认为为学生和工作人员提供了关于如何以安全和有效的方式讨论自杀的知识：“我认为学生和工作人员能够站在同一立场上，使用相同的框架，这是非常棒的。能够让学生说‘我知道在这种情况下该怎么做。我知道该找哪位老师帮忙’，这可以挽救一条生命，这是非常重要的……老师们也具备了处理这种情况所需的技能。所以，我认为彼此之间的信任和这种联系是绝对不可思议的。”（F4） 关于safeTALK，儿童和青少年重视资源指引的知识：“你可以看到适用于你情况的全部选项”（YP11），“[safeTalk]让我了解到一些我不知道的帮助热线等信息”（YP12）。他们还觉得safeTALK增强了他们讨论自杀的能力：“他们在与你交谈时给出的一些步骤，你会用到。以前你不知道如何与有这种想法的人交谈……现在我们知道该说什么了”（YP6）。3.4.1.3 所提供支持的好处 参与Reframe IT-UK的学生普遍持积极态度，评论说这有助于“正常化”他们的自杀念头：“她[主持人角色]真的给予了安慰。她所说的一切和事实都帮助我意识到很多人都会经历这些，我并不孤单。”（YP1）情绪日记和时间表活动也得到了积极的评价：“我认为情绪日记……非常完美。因为我可以回顾自己的感受，并加以记录……然后我可以跟踪发生的一切，而不仅仅是思考它。”（YP3）“我喜欢视频日志和活动……其中一个活动是制定计划。我有一个严重的拖延问题……这真的帮助了我，因为它给了我一些动力来制定计划之类的，所以帮助很大。”（YP5）然而，学生们也提出了一些改进Reframe IT-UK的建议，建议包括加入更多相关的情境，如欺凌或家庭成员去世等。3.4.1.4 对工作人员的培训 参与者欢迎他们接受的培训，并认为这支持了他们与学生进行“困难”对话：“有几个人之前完全没有接受过任何自杀干预培训。所以，他们觉得这非常有用……并且为我们将来的对话和提供更好的支持打开了大门。”（SS4）。3.4.2 实施的障碍和促进因素 3.4.2.1 学校环境的后勤挑战 工作人员提到的主要挑战之一是确保场地的问题，特别是对于safeTALK工作坊和筛查：“确保两个教室一整个上午的使用权很麻烦……我想这是我们遇到的唯一问题”（SS1）。由于繁忙的教学日程和通常人员不足，特别是对于“长时间”的safeTALK工作坊：“我牺牲了大部分空闲时间来坐在房间里……我向老师们请求了很多帮助……我们真的没有足够的时间或适当的人员来做到这一点”（SS3）。学校工作人员还提到了他们在实施Reframe IT-UK时遇到的障碍。这与学校的IT安全措施有关：“我们无法启动它，我们的服务器阻止了它”（SS5）。因此，工作人员经常提出了一些解决方案，供未来的参与学校实施，例如提前计划以确保适当的人员水平（SS1）以及学校、MAPSS团队和促进者之间的持续沟通（SS4）。3.4.2.2 儿童和青少年对safeTALK的参与 大多数参与者认为学生很好地参与了safeTALK：“他们非常出色。他们很专注……所以，没有学生遇到任何问题”（SS2）。许多人还谈到了有助于参与的因素，例如“休息很多小憩”（F1）以及使会议“有趣”、适合年龄：“我们带了很多糖果……这让他们开始交谈，然后你看起来就像在房间里乱扔糖果的傻瓜……但这确实需要一些乐趣。”（F3）实际上，大多数评论都围绕着促进者及其亲和力：“他们都非常出色，知识渊博，能够迅速回答孩子们的问题……我认为孩子们也很满意他们，因为他们觉得如果有任何疑问都可以提问。”（SS1）“[培训师]手臂上有自伤的痕迹，她选择穿短袖上衣，我认为这很重要。其中一个孩子也提到了这一点。”（F1）然而，一些学生认为工作坊“太长”且“枯燥”，导致注意力不集中和参与度下降：“三个小时后你会感到烦躁和无聊”（YP3）。其他人则认为safeTALK工作坊太说教且“严肃”：“应该更互动一些……我认为在整个三个小时里我只参与了一个小组活动。没有人真正参与互动，因为问题太严肃和严厉了”（YP2）。3.4.2.3 对自杀讨论的担忧 工作人员讨论的一个潜在学校层面的障碍是处理年轻人对筛查后父母发现他们有自杀念头所表达的担忧：“有几个学生有点担心这不会是匿名的。他们说‘哦，我的妈妈会知道吗’”（SS1）。学生们也有类似的感受：“我回答问卷时很紧张。因为如果你被认定为‘高风险’，那么你的父母就会被叫来等等。”有些人无法接受让他们的父母知道这些事情，因为这会引起一系列的混乱和争议。（YP9）尽管最初有人担心父母可能不希望他们的孩子参与MAPSS项目，但预期的抵制并没有发生：“我认为有时候如果父母没有得到充分的信息……他们可能会说‘我的孩子不需要知道关于自杀的事情’，但这确实可能成为一个障碍。但在我们的项目中并没有遇到这种情况。”（SS4）

当前的小规模试点旨在评估MAPSS项目在英国学校的可行性和接受度。具体来说，我们想测试MAPSS各个组成部分的接受度和社会有效性，以及该项目在英国学校的安全性，还有是否可以进行大规模的试验（包括是否能收集到足够的数据、MAPSS是否具有有效性，以及是否能够按预期实施）。

关于接受度，定量研究结果表明，safeTALK被认为适合儿童和青少年（CYP）。然而，定量和定性数据都显示，两所学校之间的意见存在显著差异：一所学校普遍认为主持人的亲和力和工作坊的互动性很好，而另一所学校则持负面看法。这种差异也反映在两所学校之间的接受度评分上。虽然工作坊的内容是标准化的，但两所学校的工作坊是由不同的组织来执行的，显然主持人的参与度和风格对参与者对工作坊价值的看法有很大影响。因此，实施方式是影响学生接受度的一个特别重要的因素。此外，两所学校的学生都提到了工作坊时间长度的问题，学校工作人员也发现很难安排这么长的时间，并将其纳入学校的时间表中。这是其他基于学校的试验中常见的问题，因为各种竞争性需求限制了学校参与所有研究要素的能力。

在工作坊的结果方面，定量分析显示，工作坊后抑郁、绝望感和自杀认知方面的得分有显著改善，这些改善在后续调查中仍然保持。参与者还定性报告说他们对自杀的认识有所增加。因此，与其他普遍性的学校自杀预防项目类似，研究结果表明safeTALK有可能成为一种有效的儿童和青少年自杀意识项目，并可以纳入更大规模的试验中。不过，首先需要进一步的工作来提高其接受度并标准化其实施方式，确保内容以互动、适合年龄且引人入胜的方式呈现，并可能缩短工作坊的时间，以减轻学生和学校的负担。

提高自杀认知被认为不仅有利于学生自身的心理健康，也有助于他们支持同伴（7），因此促进这种认识的工作坊可能在短期内和长期内都有益处（例如44）。提高自杀认知还可以促进儿童和青少年寻求帮助的行为，因为他们会逐渐了解自杀念头/行为的迹象和症状，以及应对策略和支持资源。实际上，在其他基于学校的试验中也观察到了寻求帮助意愿的增加（45）。这不仅有利于儿童和青少年自己，还能帮助他们在未来向朋友寻求支持，因为他们更可能在危机时向朋友求助，而不是专业人士或其他成年人（46）。在本研究中，虽然safeTALK后的寻求帮助得分没有显著变化，但平均得分有所上升，后续调查中这一趋势仍然持续，表明safeTALK可能有助于促进持续的寻求帮助行为。

关于Reframe IT-UK项目，有15名儿童和青少年参与了该项目，这大约是符合条件参与人数的一半。这表明在招募过程中可能存在一些问题。由于Reframe IT-UK的招募主要由学校负责，因此不清楚该项目是如何向儿童和青少年及其家长推广的。在更大规模的试验之前，需要进一步考虑这一点，以了解该项目是如何向他们展示的（特别是对于那些拒绝参与的人），并为学校提供关于需要传达的信息的指导。然而，对于参与项目的儿童和青少年来说，他们的接受度总体上是中等的，大多数参与者表示他们既不认为该项目有用也不反对。尽管如此，大多数人表示他们会向朋友推荐这个项目，且没有人表示感到不适。

Reframe IT-UK项目的结果指标也显示出积极的趋势，自杀意念、抑郁感和绝望感的平均水平都有所下降。这些发现与在澳大利亚进行的Reframe-IT试点研究结果一致（5, 18），总体来看，尽管有人担心在线讨论自杀话题可能会带来问题，但Reframe IT-UK似乎是一个安全且可接受的基于互联网的自杀预防平台，可以纳入更大规模的试验中。然而，尽管Reframe IT-UK后的自杀意念得分低于风险阈值，但Reframe IT-UK参与者的SIDAS得分仍高于整体样本，这表明虽然该项目对参与者有益，但最好与其他更密集的支持措施结合使用。

此外，关于Reframe IT-UK的参与度也存在一些问题，只有三名学生完成了全部八个模块。从定性反馈来看，这可能与学校环境的实际操作挑战有关，包括工作人员是否有时间和空间定期开展这些活动，以及所需的IT支持。因此，在进行更大规模的MAPSS试验之前，需要进一步研究学校环境中的压力和限制因素，并寻找更有效的方法将Reframe IT-UK融入学校日常活动中。鉴于学生对“视频日记”内容的共鸣度不高，可能还需要进一步更新和现代化这些场景，以便更好地与儿童和青少年合作。最初的场景是十多年前开发的，可能已经不再符合他们当前的生活状况。

关于筛查部分，定性反馈表明，这项工作帮助工作人员发现了之前未注意到的有困难的儿童和青少年。这与现有研究结果一致（1, 13）。虽然有些儿童和青少年对匿名性感到担忧，但大多数人还是完成了筛查。还有一些儿童和青少年表示，虽然一开始觉得有些吓人，但他们认识到这项工作的重要性。事实上，儿童和青少年通常对在学校试验中完成心理健康和福祉评估感到有些顾虑（47）。

最后，本研究的其他目标还包括评估MAPSS的安全性以及在英国学校进行更大规模试验的可行性。在整个研究过程中没有记录到任何不良事件，大多数参与者表示MAPSS不会引起不适，这表明该项目是安全的。如上所述，结果指标确实有所变化，数据缺失的比例也在学校研究的可接受范围内（T2阶段15%，T3阶段30%），而数据流失在研究中通常是问题（42）。尽管存在操作上的问题，大多数学生还是参与了safeTALK和风险筛查，表明学校找到了合适的解决方案。此外，15名符合条件参与Reframe IT-UK项目的青少年中有12人完成了超过一半的模块，大多数人还参与了其他可选项目（如情绪日记和留言板）。

鉴于儿童和青少年自杀率的上升（48），以及学校内外缺乏适当的支持服务，当前的研究结果表明基于学校的预防活动很有前景。多模式的方法显得特别有价值，普遍培训、通过筛查识别高风险学生以及对高风险学生的干预措施各自提供了独特但互补的好处。这一点尤其与英国政府最近的“改善儿童和青少年心理健康服务”绿皮书（49）相关；虽然该文件提到将资助学校中的心理健康团队，但对全校范围和多模式方法改善心理健康的关注较少。

4.1 局限性和未来方向

尽管当前研究为MAPSS项目在英国的实施提供了新的见解和接受度评估，但仍有一些局限性需要考虑，并为未来的试验确定优先事项。首先，作为一项试点研究，样本量较小，可能会限制结果的普遍性。所有参与者都来自英格兰的一个郡，因此这些经验可能无法推广到其他学校和服务机构。需要更大样本的随机试验。其次，研究中存在一些数据缺失，特别是参与Reframe IT-UK项目的学生数据缺失，这限制了结果的可靠性和检测显著统计差异的能力。第三，只有大约一半符合条件参与Reframe IT-UK项目的学生实际参与了该项目；需要进一步研究原因，并探讨如何在未来提高参与率。与拒绝参与的儿童和青少年进行定性访谈可能会有所帮助，这些访谈应该纳入未来的可行性研究中。第四，需要进一步评估各项指标的有效性和可靠性（特别是SIDAS指标的内部一致性较低），以更好地确定这些指标在英国使用的适当性和准确性。第五，需要与儿童和青少年及学校工作人员合作，进一步调整MAPSS项目，以确保其在英国的可接受性和可行性。

5 结论

当前的研究旨在探索基于学校的自杀预防项目在英国的可行性和接受度，并评估未来试验的潜力。研究表明，MAPSS项目总体上是可接受的，可能有助于提高儿童和青少年的自杀认知，减少自杀意念、抑郁感和绝望感。参与者还明确表示，需要更加重视基于学校的自杀预防工作。然而，对MAPSS的态度和参与度参差不齐，工作坊的互动性以及主持人和Reframe IT-UK场景的亲和力被认为是影响学生接受度的关键因素。操作上的问题也给工作坊和Reframe IT-UK的实施带来了一些挑战，在某些情况下阻碍了学生的参与。因此，在未来的研究中，需要与儿童和青少年合作，进一步完善和调整干预措施。