《Frontiers in Pharmacology》：Effects of combining Shugan Jieyu capsule treatment with group psychological counseling on alexithymia in hemodialysis patients
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这篇综述性研究表明，疏肝解郁胶囊联合团体心理咨询可有效改善血液透析患者的述情障碍（alexithymia，TAS-20评分）、焦虑抑郁情绪（HAMA/HAMD评分）及睡眠质量（PSQI评分），提升其个人与社会功能（PSP）、自理能力（ESCA）和生活质量（WHOQOL-BREF），并可能通过调节孤啡肽（OFQ）和白细胞介素-2（IL-2）等血清标志物水平发挥作用，为临床制定综合心身干预方案提供了新证据。
引言
血液透析是肾病，特别是终末期肾病的主要治疗方式。这种漫长且高要求的治疗常给患者带来显著的身体不适和免疫功能下降。反复的血管通路操作和沉重的经济负担，导致患者普遍存在高度的心理困扰，包括焦虑和抑郁，这些负面情绪会影响治疗依从性和结局。因此，心理健康和生活质量如今被认为是评估终末期肾病患者时，与生存率同等重要的关键指标。
在众多心理挑战中，述情障碍是一个尤为突出但未被充分重视的构念，常被称为“情感性阅读障碍”，其特征是识别和描述感受困难、思维风格外向导向、以及想象力受限。在慢性疾病背景下，面对持续的压力和躯体症状，述情障碍可能作为一种适应不良的应对机制出现，这在血液透析患者中尤为相关。述情障碍个体倾向于将情感困扰与躯体感觉混淆，导致躯体化症状，使临床评估和管理复杂化。研究表明，血液透析患者中述情障碍的患病率高达13%至80%，显著高于普通人群。述情障碍与更高水平的焦虑、抑郁以及更差的生活质量密切相关。因此，开发有效的干预措施以缓解述情障碍，对于改善这一脆弱人群的心理健康和治疗预后至关重要。
现有的干预措施主要侧重于心理治疗，如正念疗法、认知行为疗法和心理动力学疗法，但它们在血液透析环境中的应用受到时间限制、患者透析后疲劳以及专业心理健康人员短缺等因素的限制。药物干预（主要是抗抑郁药）常用于治疗共病的焦虑和抑郁，但并未直接针对述情障碍的核心缺陷。这一空白凸显了需要一种易于获取、可融入常规透析护理的多模式干预。
在此背景下，中药复方与结构化团体干预的结合，提供了一种新颖且理论上具有协同作用的方法。疏肝解郁胶囊是一种中药复方制剂，由标准化的贯叶连翘和刺五加提取物组成，已被证明具有抗焦虑和抗抑郁特性。其可能机制包括调节5-羟色胺和多巴胺等单胺类神经递质，这些递质与情绪调节和述情障碍的神经生物学机制有关。同时，团体心理咨询为解决述情障碍的人际关系和体验方面提供了理想平台，它营造了一个支持性环境，个体可以在其中通过与经历类似挑战的同伴互动，安全地练习识别、表达和反思情绪。这种形式直接对抗了述情障碍中常见的社会孤立和情感抑制。然而，此前少有研究专门设计并评估这种联合干预方案对血液透析患者述情障碍核心症状的效果。
为了客观评估联合干预效果背后的潜在生物学机制，本研究选择了两种特定的血清生物标志物：孤啡肽和白介素-2。选择理由基于述情障碍的两个主要神经生物学假说。其一，“阿片肽假说”认为，内源性阿片系统（特别是孤啡肽）的失调参与了应激反应和情感钝化，这是述情障碍的核心特征。升高的孤啡肽水平与情绪反应性降低有关。其二，“炎症假说”表明，以白介素-2等细胞因子为标志的慢性低度炎症，通过影响神经递质代谢和神经回路，促成了神经精神症状。白介素-2是一种关键的免疫调节细胞因子，与抑郁和躯体症状负担的病理生理学密切相关。因此，测量孤啡肽和白介素-2的系统性水平变化，为我们了解可能被联合干预所调节的神经免疫通路提供了一个窗口。
材料与方法
本研究使用的中药材料是疏肝解郁胶囊，为中国国家药品监督管理局批准的标准化植物药，批准文号Z20080580，由成都康弘药业集团股份有限公司生产。每粒胶囊含0.36克标准提取物，源自贯叶连翘和刺五加。
研究设计
选取2023年1月至2024年12月在本院透析中心接受血液透析的120名肾病患者作为研究对象。纳入标准包括：符合终末期肾病诊断标准，肾小球滤过率<15 mL/min/1.73 m2；病程6-18个月，并规律透析超过6个月；每周透析2-3次。排除标准包括：患有急性心脑血管并发症；在完成团体咨询后出院（转院）或死亡；未完成团体咨询或要求退出；对疏肝解郁胶囊任何成分过敏。研究获得患者及家属知情同意，并经医院伦理委员会批准，临床试验注册号ChiCTR2300068249。
样本量计算与随机分组
采用方便抽样。样本量基于以多伦多述情障碍量表20项评分为主要终点的预试验功效分析确定。在效应量0.65、α=0.05、功效80%的条件下，每组至少需要50名患者。考虑20%的潜在脱落率，目标每组招募60人，共120人。患者被随机分为对照组和研究组，每组60人。随机分组通过计算机生成的随机数字序列进行，分配信息隐藏于按顺序编号、不透明、密封的信封中，在患者签署知情同意书后由不参与招募或结果评估的研究助理开启。
盲法
由于干预措施（口服药物和心理辅导）的性质，无法对患者或提供干预的护理人员设盲。但为减少评估偏倚，所有结果评估（包括所有量表评估和实验室检查）均由一名对患者分组不知情、不参与任何干预实施的专职研究护士进行。
治疗方法
所有入组患者均接受基础治疗（包括血压血糖控制、钙磷代谢及贫血症状纠正）和常规血液透析（每次4小时，每周3次）。对照组给予艾司唑仑（广东泰诚药业有限公司生产）1 mg，每日一次，睡前口服。在艾司唑仑治疗基础上，研究组给予口服疏肝解郁胶囊，每次两粒，每日两次。两组均治疗4周为一个疗程。
护理方法
对照组接受常规护理。研究组在常规护理基础上增加团体心理咨询，具体如下：
- 1.
设立由一名领队（接受过精神科护理培训）和两名队员（来自健康教育科）组成的干预与数据收集团队。领队具有国家二级心理咨询师资格，拥有较丰富的团体心理咨询经验。团队成员在开始前接受为期2天的系统培训。
- 2.
将研究组患者分成10个小组，每组6人。每周干预一次，每次45-60分钟，共8周。设计了8次主题活动，主题包括：相互介绍、建立合作；营造良好氛围、增强治疗信念；通过案例传播血液透析不适管理知识；教授沟通技巧、练习准确表达情绪；识别患者认知问题、减轻焦虑抑郁；人际训练、鼓励倾听与分享；组织适应良好的患者分享经验；总结报告、分享变化与体验。活动形式包括讲解、小组讨论、相互倾听、角色扮演、患者现身说法等互动学习方式。
观察指标
- 1.
述情障碍：采用中文版多伦多述情障碍量表20项进行评估，总分20-100分，分数越高述情障碍越严重。本研究Cronbach’s α值为0.85。
- 2.
焦虑与抑郁：采用中文版汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表评估。本研究Cronbach’s α值分别为0.87和0.89。
- 3.
睡眠质量：采用中文版匹兹堡睡眠质量指数评估，总分0-21分，分数越高睡眠质量越差。本研究Cronbach’s α值为0.84。
- 4.
个人与社会功能：采用中文版个人与社会功能量表评估，总分0-100分，分数越高功能越好。
- 5.
自理能力：采用中文版自理能力评估量表评估，总分172分，涵盖自我概念、自理技能、健康知识和自理责任感四个维度，分数越高自理能力越强。
- 6.
生活质量：采用中文版世界卫生组织生存质量测定简表评估，涵盖生理健康、心理健康、社会关系和环境四个领域，各领域评分0-100分，分数越高生活质量越好。
- 7.
血清生物标志物：采集空腹静脉血5 mL，采用放射免疫分析法测定血清孤啡肽浓度，免疫发光法测定血清白介素-2水平。
- 8.
不良反应发生率：记录两组治疗期间不良反应（如头晕、嗜睡、口干/口渴）的发生情况。
- 9.
护理满意度：干预结束时使用本院自行设计的问卷评估，总分100分，分为非常满意、满意、不满意。
统计分析
采用SPSS 25.0软件。连续数据以均数±标准差表示，分类数据以例数和百分比表示。组间基线特征比较采用独立样本t检验或卡方检验。对基线和干预后4、8周的结局指标，采用双因素重复测量方差分析检验时间、组别及其交互效应。事后两两比较采用Tukey检验。不良反应发生率和护理满意度比较采用卡方检验。P<0.05认为有统计学意义。
结果
基线资料
两组患者在性别、年龄、教育水平、婚姻状况、就业状况、原发肾病类型、透析时长等一般资料方面比较，差异均无统计学意义。
患者述情障碍比较
干预前，两组TAS-20评分无显著差异。与干预前相比，两组在干预后4周和8周的TAS-20评分均降低。与对照组相比，研究组在干预后4周和8周的TAS-20评分更低。
患者焦虑与抑郁比较
干预前，两组HAMA、HAMD评分无显著差异。与干预前相比，两组在干预后4周和8周的HAMA、HAMD评分均降低。与对照组相比，研究组在干预后4周和8周的HAMA、HAMD评分更低。
患者睡眠质量比较
干预前，两组PSQI评分无显著差异。与干预前相比，两组在干预后4周和8周的PSQI评分均降低。与对照组相比，研究组在干预后4周和8周的PSQI评分更低。
患者个人与社会功能比较
干预前，两组PSP评分无显著差异。与干预前相比，两组在干预后4周和8周的PSP评分均升高。与对照组相比，研究组在干预后4周和8周的PSP评分更高。
患者自理能力比较
干预前，两组ESCA评分无显著差异。与干预前相比，两组在干预后4周和8周的ESCA评分均升高。与对照组相比，研究组在干预后4周和8周的ESCA评分更高。
患者生活质量比较
干预前，两组WHOQOL-BREF各领域评分无显著差异。与干预前相比，两组在干预后4周和8周的WHOQOL-BREF各领域评分均升高。与对照组相比，研究组在干预后4周和8周的WHOQOL-BREF评分更高。
血清孤啡肽与白介素-2水平比较
干预前，两组血清孤啡肽和白介素-2水平无显著差异。与干预前相比，两组在干预后4周和8周的血清孤啡肽和白介素-2水平均降低。与对照组相比，研究组在干预后4周和8周的血清孤啡肽和白介素-2水平更低。
不良反应发生率与护理满意度比较
两组不良反应（头晕、嗜睡、口渴）总发生率无显著差异。与对照组相比，研究组的护理总满意度更高。
讨论
长期规律血液透析常给肾病患者带来沉重的心理负担，导致焦虑、抑郁、述情障碍等负面情绪，对患者不利。疏肝解郁胶囊主要成分为贯叶连翘和刺五加。刺五加具有补肝肾、强筋骨、活血通络之效；贯叶连翘可清热利湿、疏肝解郁。因此，疏肝解郁胶囊临床上用于治疗抑郁和神经衰弱。现代药理学研究表明，贯叶连翘可增强体内药物代谢酶CYP3A4的活性，增强P-糖蛋白的外排转运功能，抑制5-羟色胺的再摄取能力，从而提高5-羟色胺水平。团体心理咨询是一种吸引力高、沟通效率高、沟通成分广泛的干预方法。它为血液透析患者提供了一个良好的平台，使他们能够安全地相互沟通、相互帮助以克服困难。患者通过座谈会、教育、互动倾听、案例交流、成果展示等多种形式的沟通，获得解决问题的多种技能和途径。通过角色扮演、倾听他人与被倾听等无障碍的沟通模式，患者不仅增进了对他人的理解，也为他人提供支持与帮助，学会更好地理解他人，学习表达自己的情绪，并相对准确地体验能力。
本研究的发现表明，与对照组相比，联合干预使研究组的TAS-20、HAMA和HAMD评分降低幅度显著更大。这初步表明，疏肝解郁胶囊联合团体心理咨询可以缓解血液透析患者的述情障碍、焦虑和抑郁。潜在的作用机制可能涉及疏肝解郁胶囊对单胺类神经递质的药理活性，与团体心理咨询提供的情绪识别和沟通的心理技能训练产生协同作用。
长期血液透析易导致多种并发症，严重影响患者生活质量，其中睡眠障碍是重要因素。本研究结果表明，与对照组相比，研究组在干预后4周和8周的PSQI评分更低。这意味着疏肝解郁胶囊联合团体心理咨询可以改善血液透析患者的睡眠质量。心理干预也被报道可有效改善血液透析患者的睡眠质量。本研究为结合这两种干预措施综合改善患者睡眠质量提供了更多证据。
本研究中提供的联合干预与对照组相比，导致血清孤啡肽和白介素-2水平显著降低。这一发现为所提出干预措施的有效性提供了初步的生化支持。孤啡肽水平的降低与“阿片肽假说”相符，表明干预可能有助于使过度活跃的应激/情感钝化通路正常化。同时，白介素-2水平的降低提示对免疫炎症轴具有调节作用，可能减轻加剧心理困扰和躯体先占观念的炎症负担。尽管是相关性，但这些生物标志物的变化为观察到的述情障碍及相关心理症状的改善提供了机制上的合理性，超越了纯粹基于主观量表的评估。
此外，研究还表明，与对照组相比，研究组在干预后4周和8周的PSP、ESCA和WHOQOL-BREF评分更高。同时，与对照组相比，研究组在干预后报告了更好的护理满意度。这些结果表明，疏肝解郁胶囊联合团体心理咨询可以提高血液透析患者的个人与社会功能、自理能力、生活质量和护理满意度。先前大多数研究要么侧重于心理干预，要么侧重于中药治疗，而本研究强调了结合这两种方法以实现对患者福祉更全面、更有效改善的协同效应。
贯叶连翘因可诱导CYP3A4和P-糖蛋白产生，从而可能影响其他药物的代谢。在本研究中，确保没有患者同时使用任何经CYP3A4代谢的治疗窗狭窄的药物（如华法林或环孢素），并在研究期间密切监测不良反应。结果显示两组不良反应发生率无显著差异，表明在当前方案下联合使用是安全可控的。
优势、局限性与未来方向
本研究的优势包括随机对照设计、采用盲法结果评估、使用一套全面的经过验证的心理和生物学结局指标，以及对临床上具有挑战性的人群进行新颖的多模式干预研究。
然而，在解释研究结果时，也需要承认若干局限性。首先，由于干预措施的性质，虽然评估者设盲，但无法实现双盲，这可能引入了表现偏倚。其次，样本来自单一中心，随访时间限于8周，这可能影响结果的普遍性，并阻碍对效应长期持续性的结论。第三，观察到的孤啡肽和白介素-2水平降低的机制仍是推测性的；未来需要结合更全面的神经生物学和炎症标志物组的研究来阐明精确通路。第四，团体心理咨询是一个复杂的干预；尽管描述了必要的方案，但在本设计中无法区分特定组成部分（如心理教育、技能训练、同伴支持）对整体效果的相对贡献。第五，对照干预的选择需谨慎考虑。对照组接受了艾司唑仑，一种具有已知抗焦虑特性的苯二氮卓类镇静催眠药。虽然这为睡眠结局提供了一个活性对照，并反映了症状管理的真实世界临床实践，但在解释心理结局（如焦虑和抑郁）时引入了一个潜在的药理学混杂因素。对照组在这些指标上的改善部分归因于艾司唑仑，这可能导致低估了我们的联合试验干预相对于非药物或安慰剂对照的真实效应量。因此，未来的疗效试验应考虑将联合干预与一线心理治疗（如CBT）进行比较，或在对照组中使用安慰剂胶囊，以清晰地区分中药和心理咨询成分的具体效果。
尽管存在这些局限性，本研究的结果为该联合疗法提供了有前景的初步证据。未来的研究应致力于开展更大规模、多中心、随访时间更长的试验。调查该联合方法的成本效益，探索能更好预测疗效的患者特征，对于临床转化也很有价值。
结论
本随机对照试验提供的证据表明，为期8周的疏肝解郁胶囊联合结构化团体心理咨询干预，在缓解血液透析患者的述情障碍、焦虑和抑郁方面，比常规治疗（艾司唑仑和常规护理）更有效。该联合疗法还显著改善了患者的睡眠质量、社会心理功能、自理能力、生活质量和患者满意度，并且与血清孤啡肽和白介素-2水平的有利调节相关。干预措施耐受性良好，安全性特征与对照组相当。虽然需要进一步的验证性研究，但这些初步结果表明，这种综合策略有望成为解决这一脆弱患者群体复杂心理负担的有价值的辅助治疗方法。
