综述：医院至社区过渡期照护连续性：整合概念、测量与护理相关方法的叙事性综述

《Healthcare》：Continuity of Care Across Hospital-to-Community Transitions: A Narrative Review Integrating Concepts, Measurement, and Nursing-Relevant Approaches Liron Markovich, Yael Sela and Keren Grinberg

　　

背景：照护连续性是高质量以患者为中心的卫生系统的核心组成部分，也是护理实践的核心领域，尤其针对老年人群及罹患慢性复杂疾病者。然而，医院与社区照护过渡期间的不连续现象仍普遍存在，导致沟通碎片化、随访延迟、负面患者体验及可避免的伤害。方法：研究人员通过迭代检索PubMed与CINAHL数据库（2002–2024年）获取文献，并辅以经典框架的引文追踪与参考文献筛选。优先纳入关注医院-社区过渡、患者体验及强化连续性的护理相关策略的概念框架、实证研究及综述。结果：现有文献最常将照护连续性概念化为信息连续性、管理连续性与关系连续性三个维度。多数实证研究与综述强调，出院信息传递失败及出院后责任界定不清是导致不连续性的反复出现的驱动因素，在老年人群及复杂需求人群中尤为显著。证据同时表明，结合结构化出院流程、主动性出院后随访及固定联络人（常为护士主导）的干预措施，与高风险人群患者体验改善及出院后早期并发症减少相关。患者报告工具（如患者照护连续性问卷[PCCQ]及基于医疗服务体系消费者评估[CAHPS]的维度）通过捕捉患者感知的照护连贯性、支持性及以人为本程度，可补充行政与临床指标。局限性：作为叙事性综述，本研究结果为解释性综合而非系统性证据汇总。结论：照护连续性应被理解为兼具结构与关系属性的过程；强化连续性可能需要多层级策略，以解决跨照护过渡的信息传递、责任归属及持续性治疗关系问题。

1. 1.
   引言
   照护连续性已被公认为高质量、以患者为中心的医疗卫生服务的基石，亦是基层与社区卫生系统的重要属性。在不同场景的护理实践中，连续性不仅是服务提供的一种结构性特征，更是支持长期安全性、信任及治疗有效性的专业与关系承诺。随着人口老龄化及慢性共病患病率上升，更多患者需接受多提供者、多学科及多机构的协作照护，这使得连续性既愈发复杂又至关重要。医院至社区的过渡是患者诊疗旅程中尤为脆弱的环节，涉及照护团队、治疗方案及随访责任的转换，常伴随沟通缺口、责任界定模糊及信息碎片化。此类不连续性已被证实与用药差异、随访延迟、重复检查、可预防并发症及负面患者体验密切相关。在常规护理工作中，连续性与出院计划制定、照护协调、患者教育及社区持续监测等核心职责紧密关联。当连续性薄弱时，碎片化的负担常转移至患者及其非正式照护者，使其在有限指导下独自应对复杂的医疗系统。此外，卫生系统背景亦塑造着连续性挑战的特征：在地理、组织或人力存在差距的环境（如农村或偏远地区），服务可及性与及时随访受限，进一步增加了维持长期连贯照护的难度。尽管关于出院干预与过渡期照护的文献丰富，但在整合“照护连续性作为多维构念”“患者体验与患者报告测量”及“跨卫生系统背景的护理相关视角”方面的概念综合仍存在空白。本叙事性综述旨在厘清照护连续性的概念化内涵，综合其在机制、测量方法及强化医院-社区过渡连续性护理策略方面的证据，通过整合概念维度、测量方法与干预机制，并聚焦护理角色，凸显既往文献未系统阐述的理论与实践意义。
2. 2.
   材料与方法
   本叙事性综述基于医院与社区场景中探讨照护连续性、照护过渡及相关构念的标志性概念与实证文献，旨在通过整合与阐释核心主题与视角，厘清概念、突出机制并讨论其对护理实践及医院-社区过渡期患者体验的意义。文献识别与范围界定方面，研究人员在PubMed与CINAHL数据库（2002–2024年）开展迭代非系统性检索，采用与照护连续性及过渡相关的关键词组合（如continuity of care、care transitions、discharge planning、transitional care、care coordination、patient experience、patient-reported measures），并通过参考文献筛选与引文追踪补充标志性高被引概念框架及相关研究，检索范围覆盖本综述纳入证据的发表年份。为提升透明度，文献经标题/摘要及全文两级筛选，优先纳入提供广泛应用的概念框架、医院-社区过渡实证证据或患者报告测量方法的研究。纳入标准限定为英文发表的概念论文、实证研究（含试验与观察性研究）及系统/范围性综述，内容需涉及医院-社区背景下的照护连续性、照护过渡或相关构念；排除无实质概念或实证贡献的观点类文章。优先级设定为：(a)定义连续性及其维度的广泛引用概念框架；(b)聚焦照护过渡（尤其针对老年人及慢性复杂疾病人群）的实证研究、试验与综述；(c)涉及患者视角与测量方法（含医院-社区过渡相关患者报告工具）的文章。初始检索识别约34项研究，经适用性筛选并优先考虑概念相关性、方法学严谨性及护理相关洞见后，最终纳入20项研究，涵盖概念框架、实证研究及系统/范围性综述。数据图表化与综合方法方面，对纳入文献的关键特征（如场景/人群、焦点构念或干预、涉及的连续性维度、实践相关启示）进行图表化记录，并以叙事方式综合结果。鉴于本综述为叙事性（非系统性）综述，综合目标并非穷尽所有证据，而是强调概念整合与实践导向的解释。当证据在人群、场景、定义及结局方面存在异质性时，以主题模式呈现结果而非合并定量估计。质量评价方面，未进行正式偏倚风险评估，因综述目标为概念性与整合性，且纳入证据方法学异质性较高（涵盖概念框架、试验、横断面研究及系统/范围性综述），无法进行定量合成。为缓解此局限，研究人员优先选择标志性且方法学稳健的来源（如高被引框架、同行评审实证研究与综述），并聚焦不同研究类型间主题的一致性。证据强度考量方面，虽未应用正式偏倚风险工具，但在解读结果时考虑了证据等级与典型局限性：对系统/范围性综述及对照试验赋予更高推断权重，对描述良好的观察性研究赋予中等权重，对阐明定义与机制的概念框架赋予情境权重。全文结果与讨论中采用校准语言（如“多项研究表明”“多数证据提示”“证据尚不一致”）以反映研究设计、结局及背景的差异。
3. 3.
   结果
   3.1. 概念化照护连续性
   照护连续性是一个复杂的多维概念，在医学、护理学、卫生服务研究及政策领域被广泛探讨。Haggerty及其同事（2003）提出的极具影响力的多学科综述将其定义为：一系列离散医疗事件被患者感知为与其医疗需求及个人背景相契合、相互关联且一致的程度。该定义强调连续性既是系统属性，也是随时间建构的患者体验。近期概念综合进一步完善了该框架，强调信息连续性、管理连续性与关系连续性在复杂照护过渡中的动态交互。“信息连续性”指过往事件、个人境况及患者偏好等相关信息的可及性与应用，以保障当前照护的适宜性，在过渡期体现为出院小结、用药清单、待完成检查结果及随访计划的完整及时传递。“管理连续性”指针对健康状况的一致连贯管理方法，能够响应患者不断变化的需求，对需要多专业人员长期协作的慢性复杂疾病尤为重要。“关系连续性”指患者与一名或多名提供者之间的持续性治疗关系，在护理与基层医疗中常表现为信任、相互了解及超越单次接触的责任与担当意识。这三个维度在过渡期动态运作，某一领域的失效可能引发其他领域的连锁断裂，表明连续性不等同于单一干预或组织安排，而是信息系统、组织流程、专业角色及人际关系的交互产物。对护理人员而言，连续性既通过正式机制（如照护计划、出院流程、随访协议）实现，也依托与患者及家属的持续关系维系。连续性需与“出院计划”“照护协调”“过渡期照护”“整合式照护”等重叠概念区分，各概念均对过渡期照护连续性有所贡献。

3.2. 连续性为何重要：机制与结局

照护连续性通过相互关联的机制影响患者结局与体验，在医院-社区过渡期尤为显著。沟通与信息传递方面，医院团队与社区提供者间的沟通断裂是过渡期照护最常被记录的问题之一。Kripalani等（2007）描述了出院信息传递在及时性、完整性与准确性上的显著缺陷，包括缺失检查结果、随访计划模糊及用药清单差异，这些失效破坏了信息连续性，增加了重复服务、延迟及可避免伤害的风险。患者安全与临床结局方面，照护连续性与多场景下的结局改善相关，但需注意其与死亡率等终点的关联需谨慎解读——基线复杂性、照护可及性、社会经济因素及卫生系统资源可能构成混杂因素，且效应可能因连续性维度与研究设计而异。旨在强化连续性的过渡期照护干预已显示可改善高风险老年人的结局，包括再住院率降低及出院后管理优化。患者体验、信任与治疗关系方面，连续性是患者体验的核心决定因素，患者体验反映照护是否被感知为协调、尊重、易懂且响应个体需求，并与临床安全性及有效性结局改善相关。关系连续性支持信任与自我管理参与，可减少脆弱过渡期的焦虑。系统层面影响方面，低连续性会导致效率低下、服务重复及潜在可避免的急性照护利用；反之，优先保障连续性与协调性的系统（尤其针对复杂需求人群）更能提供有效且以人为本的照护。

3.3. 测量连续性与患者体验

连续性可从专业人员、卫生系统及患者视角进行测量。行政与提供者导向指标（如基于就诊模式的连续性指数）可提供服务利用信息，但仅能捕捉连续性体验的有限维度。由于连续性本质上是纵向且关系性的，患者报告测量尤为重要，其可评估照护是否被视为连贯、协调及支持性的，从而补充再入院或急诊科使用等结局指标。专门用于评估医院-社区过渡期患者连续性感知的工具之一是患者照护连续性问卷（PCCQ），Hadjistavropoulos等（2008）报告其信效度良好，涵盖出院及出院后流程的关键要素，包括信息传递、协调及自我管理准备度。更广泛的体验调查（如基于CAHPS的工具）常包含与连续性重叠的领域，如照护协调与沟通。为推进质量改进，将患者报告测量与临床及行政指标结合，可更全面理解照护流程是否发生及是否被感知为有意义和支持性的。需注意的是，不同测量方法捕捉的连续性维度各异：行政指数（如提供者集中度或常规提供者测量）可近似反映纵向接触模式，因此与关系连续性关联最密切，但无法直接评估信息质量或患者感知的协调性；患者报告测量能更好捕捉过渡期是否被视为连贯且响应性的（如出院信息清晰度、感知协调性、准备度），但其易受调查时机、回忆与应答偏倚及潜在天花板效应影响。在医院-社区过渡期，结合行政指标与患者报告的沟通、协调及过渡准备度相关维度，可在承认已知测量局限性与背景差异（含公平性相关的应答模式差异）的前提下提供更均衡的评估。

3.4. 脆弱人群与高风险过渡

连续性挑战在老年人及多重慢性病患者中尤为突出。这类患者常在长期内接受多场景多专业人员的照护，信息碎片化、管理方案不一致及随访责任模糊的风险显著增加。具有复杂需求的老年人可能面临多重用药、功能受限、认知障碍及社会脆弱性问题，均会加剧出院计划制定与出院后管理的难度。系统约束可进一步放大此类风险，例如延迟照护转移与老年患者住院时间延长及不良结局相关。尽管多数过渡期照护证据聚焦于老年人与慢性病，但不连续性亦影响其他群体：具有复杂需求的年轻患者（如共病、残疾或社会脆弱性）可能经历类似的信息传递与责任归属断裂；精神健康过渡中的不连续性同样显著，药物调整、随访责任转换及服务边界（住院-社区）变化若缺乏关系连续性与及时随访，可能增加复发风险并破坏信任。在农村或偏远地区，服务可及性有限、出行距离长及随访等待时间长会放大不连续性，使得明确责任归属与出院后主动性外联更为重要。这些背景调节因素可能影响过渡期照护组件的可行性与“剂量”，并塑造最易受损的连续性维度（如随访延迟影响管理连续性，缺乏固定联络人影响关系连续性）。从护理视角看，高风险过渡常需密集的社区协调、教育与监测；连续性薄弱时，患者及家属可能在指导不足的情况下独自应对复杂系统，增加未满足需求与可避免并发症的可能性。卫生系统特征（包括资源约束、人力短缺及地理差异）亦塑造不连续性风险，在农村或偏远地区，服务可及性与及时随访受限会加剧连续性挑战，凸显主动性协调与强韧社区护理服务的重要性。

3.5. 干预类别与证据模式

综述文献描述的干预可分为五类：(i)出院聚焦策略（如标准化出院小结、用药核对）；(ii)出院后随访与外联（常涉及护士）；(iii)导航/个案管理角色；(iv)结合多组件的过渡期照护项目；(v)支持跨场景连续性的更广泛整合式照护或基层医疗模式。各类别证据在人群风险、干预强度（“剂量”）、实施保真度及系统背景方面存在异质性，因此研究人员总结反复出现的模式与合理机制，并采用校准语言（如“证据表明”“结果尚不一致”）反映设计与结局的变异性。

3.6. 过渡期照护项目

过渡期照护模型是改善跨场景连续性研究中最为深入的方法之一。此类项目通常包含结构化出院计划、患者与照护者教育、用药核对及出院后主动性随访。针对高风险老年人的护士主导过渡期照护干预已显示与出院后结局改善及再住院率降低相关。Coleman的照护过渡干预强调患者赋权、自我管理能力提升及跨场景信息连续性。跨干预研究与综述显示，证据强度与一致性因结局、人群及实施背景而异：尽管多项护士参与的过渡期照护模型报告了出院后准备度与患者体验的改善，但对利用结局（如再入院）的影响在不同场景与风险分层中异质性较高。干预“剂量”（强度与时长）、角色清晰度及与社区服务的整合差异可能导致结果的混合性，因此本综述结论强调跨多种研究类型的反复出现模式，同时承认结局特异性变异。

3.7. 导航与照护协调角色

导航与照护协调可支持患者（尤其老年人与慢性病患者）穿越复杂系统。Manderson等（2012）发现，导航角色可促进服务可及性、改善提供者间协调并在过渡期支持患者。此类角色常由护士或其他卫生专业人员承担，作为固定联络人，既强化管理连续性，若长期维持亦可促进关系连续性。

3.8. 整合式照护路径

整合式照护框架旨在通过改善组织与专业边界的协调协作以减少碎片化，其概念化为临床、专业、组织及系统层面的多层级整合。Gr?ne与Garcia-Barbero（2002）将整合式照护描述为应对系统复杂性及多提供者长期服务需求的解决方案。尽管整合式照护是宽泛的政策与组织概念，但其目标与连续性高度一致：确保照护被体验为连贯、关联且以人为本的。

3.9. 基层与社区照护中的患者中心模式

患者中心医疗之家（PCMH）在此更应被视为支持出院后连续性（尤其管理与关系连续性）的赋能性基层医疗背景，而非过渡期特异性干预，因此其实施与医院-社区过渡结局的直接关联证据可能因场景而异。以PCMH为代表的基层医疗模式被倡导为改善连续性、协调性及照护质量的机制，其核心特征包括团队式照护、主动性人群管理、可及性提升及患者与照护团队的持续关系。对基层与社区护理人员而言，此类模式可提供支持持续随访、跨服务协调及长期治疗关系的结构。《图1》展示了概念模型，总结三个连续性维度如何影响照护过渡期的机制，进而作用于患者与系统结局。模型显示，信息、管理及关系连续性通过出院信息传递、明确随访责任归属及固定联络人等机制发挥作用，并塑造患者体验与结局；反馈回路表明患者体验与结局可能影响后续参与及信任，进而长期作用于连续性。

1. 4.
   讨论
   本综述强调照护连续性是高质量以患者为中心医疗卫生服务的基石，尤其在医院-社区过渡期。需将照护连续性与“照护协调”等相关构念区分：协调侧重跨提供者任务的组织，而连续性聚焦持续的患者-提供者关系与长期知识积累。Haggerty等（2003）提出的框架对临床与组织改进仍具价值，因为信息、管理及关系连续性相互依存，仅孤立强化单一维度难以实质性减少碎片化。从护理视角看，一个反复出现的模式是护士通过出院计划、教育、用药核对、随访及跨场景协调来落实连续性的核心作用。护士主导及护士参与的过渡期照护模型表明，连续性不仅通过协议实现，也通过持续专业关系与明确临床责任体现。系统综述显示，结构化过渡期照护干预可改善患者结局并减少出院后不良事件，尤其针对老年人与复杂照护需求者。跨研究的反复议题是出院信息传递的脆弱性：尽管长期受关注，医院与社区提供者间沟通的完整性与及时性缺陷仍普遍存在。电子病历与标准化表单等技术解决方案虽必要，但若缺乏明确的角色界定、随访责任归属及跨场景共同期望，则可能不足以解决问题。连续性与患者体验的紧密关联亦清晰显现：患者体验测量捕捉的协调性、尊重、清晰度及响应性，与连续性要素高度吻合。关系连续性可支持信任与自我管理参与，并有助于早期识别新问题，尤其对老年人与慢性复杂疾病人群。尽管本综述强调了维持照护连续性的核心机制与护理策略，当代挑战可能影响其有效性：例如健康记录与沟通系统的数字化既可促进也可复杂化关系连续性，取决于可用性与整合度；护理人力约束与工作负荷压力可能限制过渡期照护干预的持续实施，进而影响患者结局。承认这些张力凸显了需要适配当前医疗环境的情境敏感性策略。对护理与服务输送的实践启示包括：(1)明确出院后随访责任归属；(2)确保出院信息完整、及时且对社区提供者可用；(3)为患者及家属提供清晰、通俗的用药、预警信号及预约计划；(4)采用结构化随访接触（如电话或家访）确认理解并解决实施障碍。临床案例显示：一名32岁患者急性精神病住院后出院，若面临出院小结延迟不完整（信息连续性缺失）、随访责任模糊（管理连续性缺失）及无固定联络人（关系连续性缺失），过渡将被感知为碎片化与不安全的，导致失访、依从性差及早期复发；反之，清晰的书面计划、指定护士或个案管理者周内外联及可靠咨询渠道可将同一过渡转化为连贯支持的体验。最后，在面临地理与资源约束的卫生系统（如农村或偏远地区），连续性挑战可能被放大，强化社区护理服务与跨专业协作对质量与公平性至关重要。综上，照护连续性不应仅被视为组织目标，更是患者、专业人员与卫生系统共同构建的动态关系过程。强化信息、管理及关系连续性可能是实现更安全、更以人为本照护过渡的关键路径。需注意，连续性干预的机制与有效性可能因卫生系统背景而异，包括资源可及性、照护模式及区域医疗基础设施的差异，这些背景因素可能影响研究结果的普适性，并凸显了针对特定系统环境定制连续性策略的重要性。

4.1. 局限性

作为叙事性综述，本文未遵循正式系统性检索方案，因此不能声称已识别所有与照护连续性及照护过渡相关的出版物。文献在人群、场景、定义及结局测量方面存在异质性，限制了研究间的直接可比性，且无法进行定量合成。此外，叙事性综述存在潜在选择偏倚：研究纳入与解读依赖作者判断，优先选择高被引或标志性框架可能导致突出文献过度代表，而较新或能见度较低的证据代表性不足。最后，多数纳入证据聚焦老年人群及特定卫生系统背景，可能限制对其他群体与场景的普适性。

4.2. 未来方向

未来研究应更明确地将连续性维度与测量及干预设计对齐。首先，需在不同语言与场景中验证并实施患者报告连续性工具（如PCCQ/CAHPS衍生维度），并在纵向设计中将连续性患者报告体验/结局指标（PREMs/PROMs）与临床及利用结局关联。其次，机制研究应检验关系连续性如何通过信任与持续参与，中介信息/管理连续性与出院后结局的关系。第三，干预研究将受益于比较性与组件导向方法（如析因或实用性设计），以识别哪些元素（用药核对、早期外联、指定联络人、共享照护计划）对何种风险分层与背景产生改善作用。第四，未来研究应关注研究不足的人群，包括具有复杂需求的年轻患者及精神健康过渡群体，其责任归属与随访不连续性后果可能尤为严重。最后，需开展混合有效性-实施评估，以考察可行性、人力负担及与数字基础设施（电子健康记录互操作性、自动化出院小结、主动性外联触发机制）的整合，支持真实世界系统中可扩展的连续性改进。

1. 5.
   结论
   医院至社区过渡期的照护连续性应被视为涵盖信息、管理及关系连续性的多维过程。鉴于纳入文献在研究设计、结局及背景方面的异质性，以及叙事性综述的解释性本质，实践启示的应用需谨慎，并适配本地系统约束与患者风险特征。护士常作为多学科过渡工作的核心成员（如出院教育、协调、随访），与医师、药师及社区团队协作；特定专业模式的相对贡献可能因系统设计及实施而异。因此，强化连续性需要协调的、情境敏感的策略，以厘清责任归属、改善信息传递并支持出院后的持续治疗关系。