《Current Obesity Reports》：School Meals as a Strategy to Prevent Childhood Obesity and Advance Food Equity: A Narrative Review
编辑推荐：
这篇叙述性综述探讨了学校膳食计划，特别是“普及学校膳食”（USM），在应对儿童肥胖和食品不安全这两大并存的公共卫生危机方面的角色。文章指出，学校膳食是美国儿童最健康的食物来源之一，而USM等政策能提高参与率、减少污名化、缓解食品不安全。证据表明，采纳USM与降低肥胖率、改善家庭经济稳定性相关，将其定位为一个强有力的、以公平为焦点的干预措施。综述总结了USM作为减少饮食相关和肥胖差异、促进儿童食品公平的关键杠杆作用，并呼吁未来研究探索实施策略以最大化健康与社会效益。
在当今美国，儿童肥胖率持续上升，预计到2050年，将有4300万儿童和青少年超重或肥胖。与此同时，食品不安全问题也如影随形，两者不成比例地影响着低收入和边缘化群体，构成了并存的公共卫生危机。有趣的是，食品不安全的风险与肥胖风险紧密相连，这种关系在经济弱势群体中更为凸显。面对这一复杂挑战，可持续的干预和政策至关重要。本篇综述将目光投向了学校——这个孩子们度过大量时间的地方，探讨“普及学校膳食”（Universal School Meals, USM）这一政策工具，如何成为预防儿童肥胖、促进食品公平的潜在有力策略。
概念框架
要理解USM的作用，首先需要看清食品不安全与肥胖风险之间的交织关系。这背后是多种社会健康决定因素在共同驱动，例如经济稳定性、社区与建筑环境、社会与社区背景等。想象一个生活在低收入社区的家庭：经济压力可能迫使他们选择更廉价、通常也更不健康的食物；社区周边如果缺乏综合性超市，新鲜水果、蔬菜和全谷物难以获取，而便利店里充满的超加工食品则触手可及。此外，历史上的歧视和结构性种族主义等问题，会通过限制公共交通和获取健康、可负担食物的途径，加剧饮食相关的差异。
压力，是关联食品不安全与肥胖的一个关键催化剂。无力负担足够食物带来的持续压力，可能导致在为家庭提供食物时“降低”营养质量。长期升高的压力水平还会带来睡眠质量下降等健康问题，进而影响食物的消费类型和数量。这些因素共同解释了低收入和边缘化社区在食品不安全和肥胖方面面临的巨大风险。
而USM政策，旨在为低收入学生集中的学校提供免费、营养的餐食，恰恰是为了打破社会健康决定因素、食品不安全和肥胖风险之间的恶性循环。如综述中的概念模型所示，USM通过每天为学生提供两顿均衡膳食，同时为家庭节省开支、促进家庭经济稳定，从而对食品安全和超重肥胖风险产生潜在的积极影响。
学校膳食计划概述
学校供餐计划是全球最广泛的社会安全网项目之一，全球超过80%的国家每天为大约4.18亿儿童提供学校膳食。在美国，大约有3000万儿童通过“国家学校午餐计划”（National School Lunch Program, NSLP）获得学校膳食，其中大部分来自低收入家庭，享受免费或减价餐。
“普及学校膳食”并非全新概念，其一项重要的扩展条款——“社区资格条款”（Community Eligibility Provision, CEP），在2010年《健康、无饥饿儿童法案》（Healthy, Hunger-Free Kids Act, HHFKA）中得以实施。CEP允许贫困率较高的学校和/或学区，如果其至少有25%的学生来自低收入家庭（且已参与其他经济状况调查计划，如“补充营养援助计划”SNAP），即可为所有学生提供免费早餐和午餐。目前，估计有2720万儿童就读于参与CEP的学校，从而通过这项USM政策获得免费校餐。
COVID-19大流行期间，美国曾临时实施全国性的USM政策，以应对不断上升的食品不安全率。尽管这项全国性政策已于2022年6月结束，但已有九个州随后通过了州级的USM政策，以确保学生能继续在学校获得可靠的营养食物来源。因此，在美国参与NSLP的学校中，约有60%通过CEP和/或州级USM政策向所有学生提供免费膳食。
学校膳食与儿童肥胖预防
尽管USM最初是为了简化供餐和扩大安全网，但现在它已成为一种有证据基础的、可能减轻肥胖风险的政策。这可能是通过肥胖风险因果途径中的多个因素实现的，包括学校膳食本身的营养质量、更高的膳食参与率，以及通过改善家庭经济和食品安全产生的间接影响。
首先，学校膳食是美国儿童最健康的食物来源之一，平均而言比从家中带来的午餐更健康。这部分归功于强有力的营养标准，这些标准在2010年《健康、无饥饿儿童法案》中得到了更新，以符合当时的《美国人膳食指南》。根据这些标准，学校必须提供全谷物、水果和各种蔬菜，同时限制饱和脂肪和钠，并平衡最低和最高卡路里水平。事实上，先前的研究发现，在美国强有力的校餐标准下，参与学校膳食降低了贫困儿童肥胖的风险。最近，标准再次更新，现在对添加糖进行了限制，并进一步降低了学校膳食中的钠含量。
其次，大量研究记录了USM政策对提高学校膳食参与率的积极影响。最近的系统综述发现一致证据表明，CEP和州级USM政策与更高的校餐参与率相关，包括在先前就有资格享受免费校餐的学生中——这表明污名化可能是低收入家庭儿童参与的主要障碍。虽然这些综述是在美国州级USM政策之前进行的，但最近对临时国家USM政策、后续州级USM立法以及CEP实施的综合评估也发现，学校早餐和午餐的参与率大幅提高。
此外，也有少量但不断增长的研究直接探讨USM与身体质量指数（BMI）之间的关联。最近一项国际系统综述发现，几项研究表明USM对BMI具有潜在的保护作用。来自加州的一项全州纵向研究的新证据表明，与符合条件但未参与的学校相比，采用USM政策的学校与肥胖率下降0.60个百分点相关。这相当于考虑到基线患病率后，肥胖率相对降低了2.4%。这些数据凸显了USM在改善食品安全和降低儿童超重肥胖风险方面的重要作用。
学校膳食与食品不安全
USM政策旨在通过向所有学生提供免费膳食来直接促进营养和食品安全，并可能通过抵消家庭开支产生间接益处。先前的系统综述已记录了USM作为减少食品不安全工具的证据。虽然这些研究是在USM政策重大转变之前进行的，但近期规模更大的研究进一步显示了采用USM对食品不安全的积极影响；一项研究发现，与未采用USM的州相比，全州采用USM与食品不安全率降低12%相关。此外，2022年一项研究考察了CEP暴露与家庭食品杂货支出的关系，发现在学校所在学区采用CEP后，家庭支出减少了19%。这些数据突出了USM在减少饥饿、释放家庭财务资源方面的影响，并强调了其对面临食品不安全和肥胖风险家庭在身体和财务健康方面的“双重益处”。
尽管USM与BMI、食品不安全之间存在积极关联，但目前对USM如何减轻肥胖和食品不安全方面的差异仍缺乏了解，这些差异尤其使低收入和种族/族裔少数群体处于不利地位。由于数据通常在学区层面收集和分析，这可能掩盖了对校内风险最高学生（例如生活在低收入环境、因种族或族裔身份而处于社会少数地位的学生）的潜在更大影响。因此，需要进行更精细的学生层面分析，以确定这些政策是否正在减少当前肥胖和食品安全方面的差异。
政策杠杆与建议
虽然通过USM政策增加健康学校膳食的可及性是关键一步，但还需要额外的互补性政策来最大化USM在肥胖和食品安全方面的益处。已有大量研究探讨进一步提高学校膳食参与和消费的政策，应认真考虑这些策略和互补性政策。首先，确保有足够时间进食的政策至关重要，特别是在USM政策背景下，因为参与率提高也可能导致午餐排队时间更长。其他基于证据的方法包括：采用替代性早餐模式；限制在学校销售的竞争性食品；提供更多菜单选择；提高所提供食物的适口性和文化适宜性；以及将课间休息安排在午餐前等。
结论
学校膳食计划，特别是普及学校膳食，代表了一种强大但未被充分利用的策略，可以在促进健康公平的同时，解决儿童肥胖和食品不安全问题。证据表明，USM能改善饮食质量、降低肥胖风险、缓解家庭经济压力。为了最大化这些益处，政策制定者应优先考虑为USM提供持续资金，并通过CEP等机制扩大可及性。互补性政策对于优化参与和消费至关重要。在学校层面，应采纳创新的早餐模式、提高菜单吸引力，并让家庭和社区参与实施策略。未来的研究应侧重于以公平为导向的方法和评估，以确保USM政策能减少低收入和种族少数群体之间的差异。投资USM不仅是一项营养干预，更是一项社会政策，具有改善儿童健康结果和促进经济稳定的强大潜力。
