埃塞俄比亚为性暴力幸存者提供的医院服务：谁被遗漏了？一项采用混合方法的研究

《BMJ Global Health》：Hospital-based services for survivors of sexual violence in Ethiopia: who is missing out? A mixed-methods study

　　摘要

## 背景
国际上，对性暴力相关医院服务的投资正在增加。然而，包括埃塞俄比亚在内的低收入国家的服务提供者报告称，寻求帮助的受害者特征与基于人口的研究中发现的特征存在差异。关于这一问题的研究仍然有限。

## 方法
本研究采用了解释性的混合方法设计，分析了2019年1月至2023年12月期间埃塞俄比亚2283名接受医院暴力应对服务的女性和女孩的5年回顾性记录；同时进行了20名性暴力幸存者及17名关键信息提供者的访谈。定量数据使用Stata V.18进行分析以生成描述性统计结果，访谈数据则通过主题分析法进行处理。

## 结果
分析医院暴力应对服务记录显示，43.9%的寻求服务的女性和女孩年龄在15岁以下。超过93.5%的受害者因性暴力而寻求帮助，其中71.0%表示施暴者为陌生人。定性访谈表明，成年女性性暴力幸存者，尤其是亲密伴侣暴力幸存者，由于污名化、害怕报复、认为这些服务主要是为了收集犯罪证据而非提供全面护理，以及未婚妻强奸在法律上未被认定为犯罪，因此不太可能在医院寻求帮助。

## 结论
对医院暴力应对服务记录的分析显示，主要服务对象是年轻女性，且大多报告的是非伴侣暴力的情况——这与全国范围内的普遍数据有所不同。解决进入医院服务的障碍并确保这些服务能为所有幸存者提供帮助至关重要。

## 有关该主题的现有知识
人口调查显示，亲密伴侣暴力比非伴侣暴力更为常见，但医院数据主要记录的是儿童和青少年受到陌生人施暴的情况。撒哈拉以南非洲地区这种差异的原因尚不完全清楚。

## 本研究的新发现
结合5年的医院记录以及幸存者、服务提供者和利益相关者的访谈，本研究揭示成年女性和亲密伴侣暴力幸存者在医院数据中很少被记录。污名化、恐惧、未婚妻强奸在法律上的缺失，以及服务被定位为医法中心，都是导致她们被排除在外的因素。

## 本研究对研究、实践或政策的影响
如果医院服务想要覆盖所有幸存者，就必须进行相应调整。减少污名化、承认未婚妻强奸并扩大服务范围等措施有助于确保服务以幸存者为中心。这些经验不仅在埃塞俄比亚适用，也适用于其他低收入和中等收入国家在设计性暴力应对系统时的参考。

## 引言
性暴力是一个重大的公共卫生问题，对女性和女孩的影响尤为严重。尽管性暴力是可以预防的，但其发生率仍然非常高。世界卫生组织2018年对161个国家的数据分析显示，15至49岁的已婚或有伴侣的女性中有31%至少经历过一次来自亲密伴侣或非亲密伴侣的肢体和/或性暴力。亲密伴侣暴力是最常见的暴力形式，几乎三分之一的15至49岁的女性报告有过此类经历。性暴力通常在年轻时就开始发生，15至19岁的女性和26岁的女性中分别有24%和26%在15岁后至少经历过一次。2018年估计，15至49岁女性中非伴侣暴力的终生发生率为6%。由于这种暴力形式在全球范围内仍受到严重污名化，导致报告率普遍偏低，实际发生率可能远高于现有估计。

在埃塞俄比亚，应对针对女性的暴力是一个重要的国家优先事项。该国的暴力发生率高于全球平均水平，15至49岁的已婚或有伴侣的女性中有37%在其一生中至少经历过一次来自亲密伴侣的肢体和/或性暴力；另有27%的女性在过去12个月内遭受过此类暴力。2016年埃塞俄比亚人口与健康调查（EDHS）发现，15至49岁的女性中有10%在其生命中的某个时刻遭到过熟人或陌生人的暴力；7%的人在过去12个月内遭受过暴力。调查显示，性暴力大多由与受害者有亲密关系的人实施。在经历过性暴力的已婚女性中，69%表示施暴者是现任丈夫/伴侣，30%表示是前丈夫/伴侣。其他地方性研究也一致指出，亲密伴侣暴力在女性中普遍存在，发生率为32%至43%。然而，基于医院的研究显示，寻求服务的受害者往往较为年轻，且施暴者多为非伴侣。

这种在国家人口调查中报告的受害者和在埃塞俄比亚寻求服务的受害者之间的差异值得进一步探讨。本研究旨在描述寻求医院服务的性暴力幸存者的特征，并从定性角度探讨某些群体无法获得这些服务的原因。据我们所知，这是埃塞俄比亚首项开展此类研究的项目。了解哪些人寻求性暴力后的健康服务对于制定支持所有女性的干预措施至关重要。

## 方法
本研究采用了解释性的混合方法设计，基于定量二手数据和定性一手数据。报告符合STROBE（强化流行病学观察性研究报告准则）和COREQ（定性研究报告统一标准）指南。

## 定量分析
使用来自埃塞俄比亚亚的斯亚贝巴不同子城区三家医院的一站式中心的二手数据进行了回顾性横断面分析。一站式中心在全球低收入和中等收入国家运行，旨在为性暴力和基于性别的暴力受害者提供综合性服务。分析的数据覆盖2019年1月至2023年12月这5年的2283名女性受害者的记录，通过描述性分析识别模式、趋势和受害者的社会人口特征。

## 定性分析
在定量数据初步分析的基础上，对20名性暴力幸存者和17名关键信息提供者进行了深入访谈。关键信息提供者包括国家和地方政策制定者（4人）、暴力应对服务提供者（6人）以及联合国机构和非政府组织的项目管理者（7人）。所有参与者年龄均在18岁及以上，具有5至25年的工作经验，能够提供知情同意书，并能用阿姆哈拉语或英语进行访谈。

## 数据收集与工具
基于研究医院的登记表格，开发了数据提取工具，以收集相关数据，包括人口统计变量、受害者与施暴者的关系、提供的医疗服务类型及结果/诊断、转诊情况以及后续预约信息。同时使用Tanahashi概念框架制定了针对幸存者和关键信息提供者的访谈指南，该框架有助于了解女性获得有效医疗服务可能存在的瓶颈。访谈内容包括服务的可用性、可及性、可接受性、使用情况以及有效覆盖范围。此外，还探讨了受访者对前往一站式中心的妇女的社会人口特征及亲密伴侣暴力幸存者的求助行为的看法。

## 数据处理
从埃塞俄比亚亚的斯亚贝巴三家医院的一站式中心的患者记录中收集了去标识化的数据，并存储在安全的数据提取模板中。一站式中心的工作人员被提供项目相关信息，要求他们在判断合适且安全的情况下，与18岁以上的幸存者分享这些信息（前提是幸存者已脱离危机状态）。如果幸存者愿意参与深入访谈，可由熟悉阿姆哈拉语的研究助理进行访谈并获取知情同意。所有访谈均在私密房间进行，遵循详细协议以确保参与者的安全、隐私和保密性。这种方法允许无论是否有人陪同的幸存者都被纳入研究范围。

## 利益相关者
确定了利益相关者，并从中挑选了关键信息提供者以获取多样化观点。通过电话和电子邮件联系潜在的关键信息提供者，了解他们对项目的兴趣。在获得知情同意后，所有17名关键信息提供者的访谈均由第一作者亲自在私密房间进行，平均时长约为60分钟。所有访谈均进行了录音，并在参与者同意的情况下进行了转录。

## 数据分析
定量数据使用Stata V.18进行分析，结果以表格形式呈现。定性访谈的录音被翻译和转录，转录文本导入NVivo软件进行主题分析。首先详细阅读转录文本生成初步代码，创建多种代码以灵活处理主题合并。随后对代码进行分类，形成总体主题和子主题，并在线补充文件中提供了详细描述。定量和定性研究的结果进行了整合并共同呈现。

## 结果
本研究分析了2019年1月至2023年12月在埃塞俄比亚三家医院一站式中心接受服务的2283名女性受害者。其中大部分受害者年龄在15岁以下（43.9%），15至19岁的占37.3%。随着年龄增长，记录比例下降，40至45岁女性的记录占比极小。绝大多数受害者（94.3%）为单身，受教育程度仅限于小学水平。关键信息提供者一致认为，寻求治疗的性暴力幸存者以年轻女性和女孩为主，这反映了她们因经济依赖和权力不平衡而更容易受到暴力侵害。他们还指出，使用一站式中心的服务对象多为单身女性，且大多来自农村地区迁往城市后面临困难。值得一提的是，为了求职而迁往亚的斯亚贝巴的女性中，许多没有住所，因此遭受陌生人暴力的风险很高。

服务提供者也认为：大多数受到陌生人暴力的受害者是年轻人，常见情况包括在交通中遭受暴力、集体强奸、与性工作者的强迫性行为以及街头女性。幸存者也证实了这一点，例如有人在下班回家途中受到袭击。首先，我之前从未对任何男人有过感情，而遭到陌生人的侵犯更是让情况变得糟糕不堪。（20岁的幸存者）我们采访的许多幸存者因为经济困难或遭受性暴力（SV）的经历而中断了学业，这迫使他们接受了低薪工作，在那里他们又再次遭遇了性暴力事件。我在六年级时，在去学校的路上过河时遭遇了性虐待，之后就停止了学业。这件事之后，我觉得自己成了家庭的负担，尽管父母鼓励我继续学习，我还是决定去亚的斯亚贝巴工作。在被雇为家政工人后的第一天，我的雇主就侵犯了我。几天后，他又对我实施了性虐待，我感到无处可逃，充满了恐惧。（19岁的幸存者）服务提供者指出，在家政服务行业工作的女性面临特殊的风险：大多数来到中心的受害者都是家庭佣人和孩子；她们报告说遭受的是非家庭成员的侵犯。（服务提供者）虽然意识到少女们所面临的风险，但研究参与者也认为，与其他人群相比，这个群体可能更倾向于寻求帮助或报告性暴力事件。已婚妇女或遭受伴侣性暴力的妇女不太可能向一站式服务中心（One Stop Centres）寻求帮助。部分关键信息提供者认为，这反映了性伴侣暴力在埃塞俄比亚被认定为常态的程度。我们国家的多项研究表明，最常见的性暴力形式是性伴侣暴力。然而，在一站式服务中心可能看不到性伴侣暴力的案例……因为社会将这种暴力行为视为常态，导致妇女在寻求健康服务和保护自身权利方面受到限制。（政策制定者）另一位服务提供者进一步解释道：性暴力受害者通常因为担心揭露后破坏家庭关系而选择保守秘密。原因在于施暴者往往是家庭的主要收入来源，在埃塞俄比亚，公开这类事件在文化上是不被接受的。（服务提供者）

如表2所示，大多数（71.0%）幸存者报告说施暴者是陌生人，而12.7%的幸存者称施暴者是性伴侣。性暴力是报告中最主要的暴力类型，其次是混合类型的暴力。只有不到1%的幸存者报告只有身体暴力或只有情感暴力。

大约43.5%的幸存者在事件发生后一天内寻求了医疗帮助，大多数幸存者表示之前没有受过暴力（80.9%）。在报告性暴力的幸存者中，几乎所有人（94%，n=2134）都提到了强奸。关键信息提供者受访者认为，大多数向一站式服务中心寻求帮助的妇女和女孩报告的是非伴侣性暴力，但他们也指出，由于害怕法律后果、家庭报复和社会歧视，性暴力受害者可能会隐瞒施暴者的身份。一位联合国项目经理表示：“我认为，被家庭成员强奸的妇女不会透露真实施暴者，而是会将其描述为陌生人，因为公开亲属的施暴行为被视为不正常或禁忌。”一位服务提供者也同意这一观点：“有些妇女因为害怕性传播感染（STIs）和怀孕而来到中心，但实际上她们在撒谎以维持关系。”

关键信息提供者指出了妇女和女孩寻求帮助时面临的多重障碍，包括性伴侣暴力受害者往往在经济上依赖施暴者。已婚妇女较少寻求帮助，可能的原因是她们害怕后果，比如经济上的损失或其他形式的报复。（服务提供者）一位妇女庇护所的项目经理也提到：“大多数受害者在经济上依赖丈夫或其他家庭成员，这使得她们难以起诉施暴者。”许多幸存者表示，由于害怕报复而不愿意寻求帮助。

在埃塞俄比亚的法律框架下，婚姻内的强奸并未被定为犯罪。因此，遭受婚姻内强奸的妇女无法获得法律救助。此外，一些服务提供者认为，由于婚姻内强奸未被认定为犯罪，一站式服务中心不应提供针对这种情况的服务。

值得注意的是，大多数幸存者报告说施暴者是陌生人，这与全球和2016年埃塞俄比亚人口与健康调查（EDHS）的发现相反，后者的数据显示亲密伴侣是最常见的施暴者。研究表明，前往一站式服务中心的妇女和女孩中，多数是非伴侣性暴力受害者。这种差异可能与服务中心的服务对象特点有关——这些服务对象多为年轻未婚女性。

总体而言，本研究揭示了埃塞俄比亚性暴力普遍率数据与实际寻求帮助的幸存者特征之间的明显不匹配。数据分析表明，幸存者主要是年轻女性和女孩，平均年龄为14.6岁，大多单身且受教育程度有限。定性数据揭示了导致年轻女性易受性暴力影响的社会经济因素，如经济依赖、低薪工作、内部迁移或流离失所，以及家庭、工作场所和关系中的性别权力失衡。

与前往服务中心寻求帮助的年轻幸存者不同，2016年的埃塞俄比亚人口与健康调查发现，25-29岁和40-49岁的妇女更可能报告在过去12个月内遭受过性暴力。15-19岁的年轻女性中只有2%报告过性暴力，20-24岁的年轻女性中有5.3%报告过此类经历。在寻求帮助的幸存者中，只有12.7%报告施暴者是性伴侣，而71%报告施暴者是陌生人。这表明，在埃塞俄比亚，性伴侣暴力并未得到足够重视。

此外，法律限制和警察的行为也可能阻碍受害者寻求帮助。例如，警察的调查可能会让老年受害者感到恐惧，从而不愿前往服务中心。一位幸存者回忆说：“警察要求我说出真相，还威胁如果我诬陷他人会罚款，这让我害怕。但我并没有撒谎，我的家人也知道我没有说谎。”另一位幸存者补充道：“警察的执法方式可能会让受害者放弃寻求法律援助。”

一站式服务中心通常被视为处理法律文件的场所，而非以幸存者为中心的关怀机构，大多数受害者是由警察引荐来获取医疗证明的。虽然一些幸存者已经获得了必要的医疗服务，但他们希望获得法律支持和法医证据，以便起诉施暴者。然而，鉴于婚姻内强奸在法律上未被定性为犯罪，许多遭受婚姻内性暴力的妇女无法得到适当的治疗。

这项研究还表明，埃塞俄比亚在法律和制度上对性暴力的应对存在不足，这阻碍了受害者寻求帮助。尽管有相关法律规定和措施，但实际执行效果不佳，加上对合作伙伴性暴力的忽视，使得幸存者难以获得必要的支持。