津巴布韦女性性工作者对长效注射型暴露前预防措施和达匹瑞林阴道环的价值观及偏好：一项混合方法研究的结果

《BMJ Global Health》：Values and preferences of female sex workers in Zimbabwe for long-acting injectable pre-exposure prophylaxis and the dapivirine vaginal ring: results of a mixed-methods research study

　　**摘要**
在撒哈拉以南非洲，女性性工作者（FSWs）感染HIV的风险很高。本研究探讨了津巴布韦FSWs对长效暴露前预防（PrEP）的价值观和偏好。

**引言**
撒哈拉以南非洲的女性性工作者面临较高的HIV感染风险。本文旨在了解津巴布韦FSWs对长效暴露前预防（PrEP）的接受度和选择倾向。

**方法**
本研究采用了混合方法：包括焦点小组讨论（FGD，n=15次）、受访者驱动的抽样（RDS）调查（n=4444人，覆盖津巴布韦22个地区）以及2021年在4个地区进行的离散选择实验（DCE，n=435人）。符合条件的参与者为18岁及以上、自报HIV阴性的FSWs。对自我报告为HIV阴性的调查对象的统计采用了RDS-II加权方法；离散选择实验结果用于评估他们的相对偏好。研究过程中结合了定性和定量数据分析。

**结果**
调查参与者的中位年龄为28岁，年龄范围在23至34岁之间。不同研究方法在产品类型、服务提供者、服务内容及个人特征方面的结果高度一致。大多数FSWs表示更倾向于使用长效注射型（LAI）PrEP，而非口服PrEP或达比韦林阴道环（DVR）。74.1%（n=1835/2392）的FSWs选择LAI PrEP，10.9%（n=230/2392）选择DVR，另有2.4%（n=59/2392）和13.5%（n=268/2392）对这两种选择均无偏好或介意两者中的任何一种。FSWs对公共部门医疗服务提供的信任度较低，多数倾向于通过专为性工作者设计的项目获取PrEP（并表示如果只能选择公共部门服务，他们会错过药物续领或注射时间）。虽然注射型PrEP在一定程度上解决了隐私和依从性问题，但参与者仍希望注射间隔为六个月。隐私（包括与PrEP和使用性工作者身份相关的问题）、保密性和尊重问题成为主要的定性研究主题。

**结论**
FSWs对LAI PrEP有强烈偏好，但确保产品选择权和用户隐私至关重要。因此，应优先考虑东非和南部非洲FSWs的PrEP需求，并持续监测和评估相关服务，以确保这些服务的可接受性、有效性，并随着新产品的出现进行调整。

**现有研究进展**
自2015年以来，世界卫生组织（WHO）建议HIV感染风险较高的人群（定义为每年HIV发病率超过3%）每天服用口服暴露前预防药物。近期，WHO推荐了无需每天服药的长效PrEP选项，如达比韦林阴道环（DVR）和注射型长效PrEP。在针对非洲青少年女孩、年轻女性以及男男性行为的群体的价值与偏好研究中，长效PrEP更受欢迎；然而，针对感染风险极高的南部非洲女性性工作者的此类研究尚不多。

**本研究的新发现**
这项结合了定性研究、调查数据和离散选择实验结果的混合方法研究表明，FSWs普遍更倾向于使用长效注射型PrEP而非每日口服PrEP或DVR。延长注射间隔以及保障用户产品选择权和隐私至关重要。

**对研究、实践或政策的影响**
本研究为了解南部非洲女性性工作者的价值观和偏好提供了新视角，同时也揭示了推广长效PrEP可能面临的障碍和机遇。数据显示，提供多种PrEP选择可能激励原本不采用该措施的人尝试使用，这表明这些产品有望填补有效预防覆盖率的空白。

**背景信息**
尽管已有高效的生物医学预防措施，但联合国艾滋病规划署（UNAIDS）设定的到2025年每年新发HIV感染病例数减少37万的目标仍难以实现。联合国艾滋病规划署估计，2022年撒哈拉以南非洲49%的新感染病例发生在高风险人群及其性伴侣中（这些人群因自身行为而面临更高的HIV和其他健康问题风险，包括女性性工作者）。FSWs的HIV感染率是其他女性的九倍，在东非和南部非洲更是高出五倍。年轻性工作者因年龄和性别导致的权力失衡而处于更加脆弱的位置。自2015年起，WHO建议高风险人群每天服用口服暴露前预防药物；目前已有79个国家制定了国家层面的PrEP指南。然而，非洲地区的口服PrEP实际使用率较低。定性及定量数据显示，使用者面临诸多阻碍，如服药不便、需前往医疗机构办理续药手续以及担心服药会被误解为接受抗逆转录病毒治疗（ART），或者可能让家人和朋友知晓自己的性行为。2021年和2022年的大规模试验表明，每月注射一次的注射型卡博替格韦（CAB-LA）在男性和女性中的预防效果优于每日口服艾曲他滨和替诺福韦酯。WHO已将CAB-LA作为额外的预防手段推荐给高风险人群，该药物已在57个国家获得许可。每月一次使用的达比韦林阴道环（DVR）也被推荐使用。目前，CAB-LA和DVR在非洲地区的推广规模有限。最近，一项关于每月一次皮下注射的长效拉纳卡帕韦的III期随机对照试验因拉纳卡帕韦组未出现新感染病例而提前终止（后续仍在进行跟踪研究）。研究表明，长效注射型PrEP和DVR避免了每日服药的麻烦。在价值与偏好研究中，LAI PrEP广受青睐，尽管针对非洲FSWs的相关研究较少。自PURPOSE试验结果发布后，拉纳卡帕韦快速发展，现已获得WHO许可，在美国、欧洲和南非上市。2025年9月，Unitaid和盖茨基金会与两家仿制药制造商合作，使低收入国家的女性性工作者可以通过每年40美元的价格获得拉纳卡帕韦用于PrEP。本研究进一步调查了2021年津巴布韦FSWs对长效PrEP的喜好，包括LAI PrEP和DVR及其使用方式。

**研究设计**
本研究采用了混合方法，结合了焦点小组讨论、受访者驱动抽样和离散选择实验，以了解FSWs对LAI PrEP和DVR的接受度和使用意愿，并探讨影响其选择的相关因素。研究设计详细说明了数据收集方法、数据分析过程以及各方法如何相互支持，形成了一套全面的方法论框架。

**数据收集过程**
定性研究于2021年8月至12月在津巴布韦哈拉雷和穆塔雷的FSWs中进行。焦点小组讨论参与者包括参与和未参与全国性工作者项目的个人。样本通过快速民族志调查筛选，包含过去或当前使用PrEP者以及曾被提供但未接受的人来说。收集了参与者的基本人口统计信息（年龄、教育水平、婚姻状况、居住类型）。共进行了15次焦点小组讨论，分别针对不同PrEP使用经历的参与者分组进行。离散选择实验问题基于定性研究结果设计，用于评估用户的偏好。

**结论**
总体上，FSWs更喜欢LAI PrEP，但保障产品选择权和用户隐私是关键。应优先为东非和南部非洲的FSWs提供PrEP选择，并持续监测和评估相关服务，确保其有效性和适应性。问卷包括关于人口统计学、性工作、性行为和避孕套使用、HIV检测历史、污名化、暴力经历、生活质量、心理健康、酒精使用、与其他性工作者的关系、参与姐妹服务以及性和生殖健康服务使用情况的问题。此外，调查还包含四个关于长效PrEP（此处重新表述）的问题：（1）你对这些新的PrEP选项中的哪一个感兴趣？（2）每两个月服用一次的长效PrEP对你来说是否比每天服用一片药片更容易？（3）每月更换一次的阴道PrEP环是否比每天服用一片药片更容易？（4）每两个月服用一次的长效PrEP还是每月更换一次的阴道PrEP环对你来说更容易？这些问题由所有在问卷完成时HIV检测结果为阴性的女性性工作者回答（详细内容见在线补充附录表S1）。我们收集数据以确定RDS加权中的个人网络规模。

**定性数据分析**

**数据管理**
焦点小组（FGD）的录音被逐字转录并进行了翻译。分析依据的是“实施科学研究综合框架”（CFIR），该框架提供了一个评估影响基于证据干预措施成功与否的因素的框架。分析中浮现出了产品属性（如价格和交付方式）、提供者（如提供者类型）和服务交付（如服务地点）特征以及个人特征等维度，并被用来组织分析并识别出主要主题。定性数据不仅为DCE设计提供了信息，还帮助我们更深入地理解了参与者的偏好。研究人员开发了编码框架，并通过协作分析现场记录和数据以及6-7名研究人员的面对面讨论来识别出主要主题。转录文本由一位研究人员使用NVivo（V.11；QSR International，美国马萨诸塞州伯灵顿）进行编码，另一位独立编码员检查了10%的转录文本以验证编码者间的一致性。数据分析确保了个体和群体之间的共性或差异得以显现。

**FGD参与者的社会人口统计特征**
表2提供了FGD参与者的详细社会人口统计特征信息，包括年龄、教育水平、婚姻状况以及其他可能影响他们对PrEP选项看法的相关因素。

**RDS调查分析**
分析遵循了STROBE-RDS指南进行。我们生成了招募树以评估女性的持续招募情况，并使用综合收敛图和瓶颈图分析了每个站点中女性性工作者的社会网络是否出现断裂或瓶颈现象。为了提高样本代表性并生成无偏估计结果，所有分析都采用了RDS-II加权方法，即根据女性性工作者所认识的其他性工作者的数量（即她们能够招募到调查中的女性数量）来加权女性的回答。RDS-II加权的理由已在其他地方详细说明。我们通过比较18个非DCE站点的数据与DCE研究中的样本，描述了所有HIV阴性参与者的社会人口统计特征，重点关注可能影响他们对PrEP偏好的因素。

**DCE分析**
DCE数据使用Stata统计软件（V.14；StataCorp）进行处理。使用Nlogit V.6软件中的离散选择模型估计了表示相对偏好强度的效用值（U）。DCE假设决策是根据效用最大化原则进行的，其中最佳选择能为决策者提供最高的效用/满意度。我们从一项试点研究（N=45）中使用了多项逻辑回归（MNL）模型来估计先验效用参数。这些先验参数为Ngene中的DCE问卷设计提供了依据，提高了实验效率，并帮助我们捕捉到预先确定的相对偏好。在主要分析中，首先使用基础模型分析了从服务选项中得出的选择数据，随后引入了随机参数逻辑回归和广义混合逻辑回归模型，以分别解释未观察到的偏好异质性和规模异质性。所有属性水平都被编码。

**主要发现**
从DCE和定性数据中得出的主要偏好被归类到CFIR的各个领域中。各类别内的发现通过多种方法进行了三角验证，并被分类为一致、互补（如果提供了更多深度或不同视角）或矛盾的。

**患者和公众参与**
女性性工作者参与了研究的设计、实施、结果解释和传播。CeSHHAR在社区中享有盛誉，自2009年以来一直在津巴布韦开展Key Populations项目。CeSHHAR与其合作的各个区议会都有合作协议，并定期与政治和传统领导人及警方等关键利益相关者会面。我们在研究开始前进行了广泛的社区宣传活动。CeSHHAR在建立津巴布韦国家Key Populations论坛方面处于领先地位，这项研究在规划和发展初期以及结果发布时都得到了展示。

**结果**
表2详细列出了FGD参与者的特征，表3展示了RDS和DCE的结果，反映了女性性工作者在年龄、性工作持续时间、婚姻状况、性工作类型、Key Populations项目参与情况以及以前或当前PrEP使用情况等方面的代表性。DCE参与者比其他调查站点的RDS参与者更年轻，更有可能以前参加过Key Populations项目，更有可能被提供PrEP并正在使用PrEP（见表3）。

**长效PrEP的偏好**
对长效PrEP的偏好可以归入CFIR框架的三个主要领域：产品特性、提供者和服务交付特性以及个人特性。
- **产品特性**：
- 长效PrEP（LAI PrEP）比每日服药更受青睐，尤其是在那些曾经难以坚持口服PrEP使用的人中，包括流动性工作者和报告有药物使用或成瘾问题的人。她们更喜欢LAI PrEP带来的隐蔽性，避免解释药物供应情况或因HIV状态、伴侣或性行为而遭受污名化。
- 一位参与者表示：“我和父母住在一起，他们不知道我是一名性工作者。如果他们看到我带着药片，他们会想知道药片的用途，我会被迫解释自己，可能会被殴打、赶出家门，被贴上性工作者的标签，甚至暴露我的性工作身份。”（ Harare，FGD1）

- **提供者和服务交付特性**：
- 参与者认为针对性工作者的长效PrEP可能会加剧污名化，应向所有性活跃人群提供，而不仅仅是性工作者。
- 有参与者担心注射方式的不适以及感染其他疾病或宫颈癌的风险。

**结论**
总体而言，女性性工作者普遍希望获得长效PrEP，尤其是那些经历过口服PrEP使用困难的人。他们更倾向于LAI PrEP，因为注射方式被认为更有效、更安全和更隐蔽。但同时也存在一些障碍，如频繁注射的难度（尤其是对于流动性较高的女性性工作者）以及费用问题。此外，还有人担心支付费用会成为使用的障碍。

**总结**
本研究涵盖了女性性工作者的社会人口统计特征、对不同PrEP选项的偏好以及实施过程中的挑战。结果表明，长效PrEP在提高使用率方面具有潜力，但还需解决相关技术和费用问题。参与者强烈更倾向于使用长效预防用药（LAI PrEP）（U=0.711，p<0.01），而不是阴道环。长效预防用药的价格也是影响选择的重要因素，免费选项的效用值为U=0.525，p<0.01。同样，参与者更喜欢在专业人员的帮助下使用长效预防用药（U=0.477，p<0.01），而不是自行使用。在获取长效预防用药的地点方面，性工作者诊所是最受欢迎的选择（U=0.455，p<0.01），其次是政府诊所（U=0.455±0.262至0.240=0.047，p<0.01），其次是药店（U=?0.262，p<0.01）和家中（U=?0.240，p<0.01）。在较小程度上，性工作者更希望在自家附近或每3个月获得一次长效预防用药（U=0.130，p<0.01），而不是每月一次。图2 请求授权 随机参数logit—主要效应（模型3）。*10%，**5%，***1%的显著性水平。尽管大多数参与者强烈倾向于选择长效预防用药，而不是放弃使用（U=?3.726，p<0.01），但在自认为是不规律检测者（U=?3.726+0.664=?3.062，p<0.10）或年龄超过25岁（U=?3.726+0.496=?3.230，p<0.10）的人群中，选择放弃使用的情况更为常见。完整的模型输出在在线补充附录表S3中提供。

跨研究方法的偏好结果一致（见表4）。

讨论
这是首批探索南部非洲性工作者（FSW）对长效预防用药价值与偏好的研究之一。我们发现津巴布韦的性工作者对这种产品表现出浓厚兴趣，这表明这些产品有可能增加他们的选择范围。不同研究方法得出的结论高度一致，大多数性工作者表示他们更喜欢LAI PrEP，而不是每日口服预防用药（DVR）。年龄和地理位置对偏好没有影响（见在线补充附录表S2）。只有少数人更偏好DVR。LAI PrEP在一定程度上解决了隐私和依从性问题，但由于性工作者流动性高，他们认为每6个月注射一次可能更为合适。值得注意的是，这项研究是在2021年进行的，当时尚未公布PURPOSE 1 lenacapavir试验的结果。14 名性工作者希望长效预防用药能提供给所有社会群体，而不仅仅针对特定人群，因为他们担心这会导致该产品被污名化。公众对医疗服务提供者的信任度较低，人们对药店配送的兴趣不高，大多数人选择通过专为性工作者设计的项目获取预防用药，有些人表示如果不在家中且只能选择公共部门的服务，他们会错过续药或重复注射的机会。隐私（与预防用药和性工作者身份相关）、保密性和尊重等问题成为关键主题。

本研究的优势在于结合了定性和定量方法来收集性工作者的价值和偏好数据，并在严格设计的动态选择实验（DCE）中正式确定了他们的相对偏好。该研究嵌入了津巴布韦全国性的性工作者关键人群项目中，并在基于人群的终线调查中进行，该调查通过RDS（联合国艾滋病规划署推荐的招募隐蔽人群样本的方法）从津巴布韦22个地点招募了4400多名性工作者。RDS诊断数据显示没有招募偏差。参与者包括不同年龄、教育水平、性工作类型、过去项目参与经历/诊所就诊情况以及过去/当前预防用药使用情况的性工作者。

研究的局限性在于，DCE仅测量了产品特征的假设接受度，而不是实际使用产品后的真实偏好（尽管部分参与者已经尝试过每日口服预防用药）。此外，研究中没有涉及关于长效口服片剂假设接受度的问题，因为这些情况当时被认为不太可能发生。同样，津巴布韦没有药店提供的预防用药服务，所以这也是一个假设性场景。此外，关于DCE外部有效性的研究表明，其预测选择的能力相对较高；相比之下，负面预测能力则较为一般。需要注意的是，所评估的偏好和权衡仅基于设计中包含的属性。我们通过广泛的形成性研究来关注可调整的属性。在DCE中加入放弃选项有助于测量对长效预防用药的实际需求。尽管CAB LA每2个月注射一次，而lenacapavir每6个月注射一次，但我们将这一属性的等级从4个（1/2/4/6个月）减少到2个（1/3个月），以提高DCE设计的效率并减少所需参与者数量。如果能够比较每月和每6个月的给药方式，将有助于更直接地比较CAB LA和lenacapavir的效果。我们承认虽然口服预防用药每月可以注射三次，但LAI PrEP不能，这限制了我们的研究结果。

最近的一项关于LAI PrEP价值和偏好的系统评价主要基于定性研究，其中涉及非洲性工作者的数量较少。相关DCE研究也很少。研究结果与本研究的发现相似，总体上人们对LAI PrEP有浓厚兴趣并且通常更倾向于选择它。许多利益相关者指出，LAI PrEP有助于解决与每日或按需给药相关的依从性挑战，对于追求隐私、保密性和减少给药次数的个体来说可能更适合。了解非洲性工作者对长效预防用药的价值观和偏好有助于制定实施策略，以及优化其采用率和持续性的方法。我们的数据表明，提供多种预防用药选择有可能激励原本不会使用预防用药的人考虑使用，这与肯尼亚和乌干达的动态选择试验结果一致，这些试验表明提供多种生物预防选项可以提高预防覆盖率。我们发现性工作者对长效预防用药有浓厚兴趣，说明这些产品有可能增加他们的选择范围。性工作者重视由受过适当培训的医护人员在包容性环境中提供的符合文化背景的关怀，并且更希望通过专门为性工作者设计的项目获得长效预防用药。然而，由于资源限制，这些服务正面临威胁。随着非洲艾滋病疫情的得到更好的控制，与性工作相关的传播风险可能会增加，如果保持性工作者健康的干预措施强度减弱，这种风险可能会更加突出。模型表明，加强针对性工作者的项目可能会带来具有成本效益和积极影响的人口防控效果。

性工作者不愿意为长效预防用药支付费用，费用是一个重要的影响因素。随着艾滋病资源的日益紧张，可能需要将性工作者的服务整合到更广泛的公共卫生服务中，主要捐助者也正在倡导这一点。尽管如此，我们的数据显示这可能会影响性工作者的预防用药采用率和持续使用。针对性工作者的服务在非洲很可能具有很高的成本效益，模型预测应加强这些服务而不是减少其规模。性工作者担心如果不能坚持使用，可能会产生对LAI-PrEP的耐药性，这是一个合理的担忧，因为CAB LA中的不良依从性可能导致与dolutegravir（非洲常用的第一线药物）的交叉耐药性。Lenacapavir是一种衣壳抑制剂，是目前批准的同类药物中的第一款，因此交叉耐药性的问题目前尚不严重。支持依从性和让用户了解两种药物之间权衡的措施在推广这些服务时非常重要。考虑到心理健康、酒精问题和结构性因素在现有的服务环境中的影响也很重要。性工作者普遍认为CAB-LA和DVR有助于减少污名化，并认为它们的可用性将促进预防用药的采用，但他们担心CAB LA的高频率注射会造成负担，这个问题可以通过增加lenacapavir的使用频率来缓解。在传统的艾滋病护理场所（如性工作者中心）之外，在其他地点提供长效预防用药也可能有帮助，尽管很少有性工作者选择药店作为配送渠道，可能是因为他们没有实际使用药店服务的经验。参与者更喜欢在专业性工作者服务中由专人协助使用长效预防用药，这表明他们重视这种配送方式；66%（288/435）的DCE参与者曾参加过性工作者项目诊所。性工作者关心医疗系统的准备情况，包括成本、人员能力和供应连续性等方面的问题。为解决这些问题，需要培训以确保避免歧视行为。进一步的分析（见在线补充附录表S2）旨在评估不同社会人口统计群体（包括地理和性工作类型）之间的偏好差异，但我们未发现显著差异，因此认为长效预防用药的配送渠道无需特别考虑这些因素。虽然不规律检测者（过去12个月内未检测）和25岁及以上的人群比规律检测者和25岁以下的人群更可能选择放弃使用或选择其他选项，但他们仍然强烈倾向于选择长效预防用药。

这些研究发现提供了关于性工作者价值观和偏好的新视角，以及支持津巴布韦不同年龄和类型性工作者采用长效预防用药的潜在障碍和机会。