基于证据的、具有成本效益的坏死性软组织感染管理方法：《创伤与急性护理外科杂志》急诊普通外科算法工作组的制定流程

《Journal of Trauma and Acute Care Surgery》：Evidence-based, cost-effective management of necrotizing soft tissue infection: An algorithm of the Journal of Trauma and Acute Care Surgery emergency general surgery algorithms work group

　　该算法由《创伤与急症外科杂志》的算法工作组开发，旨在为急诊科中出现的坏死性软组织感染（NSTI）的初步评估和管理提供一种基于证据的实用方法。1 该算法旨在作为临床医生的床边参考工具，其中使用了与相应文本相连的字母进行标注，以提供支持这些建议的依据和参考文献。该算法不能替代临床医生的判断和经验，也不应被视为“标准护理”。我们鼓励医疗机构根据这些建议制定本地临床方案，但也认识到患者和机构的具体情况可能要求偏离该算法。坏死性软组织感染被定义为一种严重且快速进展的皮肤和软组织感染，2,3 具有潜在的生命威胁（死亡率20–25%）和肢体威胁性，其特征是皮肤、皮下组织、筋膜和/或肌肉的广泛坏死。4–11 软组织感染是一种罕见的皮肤和软组织感染，但最近的数据表明，在美国的年发病率正在上升，每年每10万人中有10.3例。12 不同地区/国家之间NSTI的发病率存在很大差异，范围从每10万人每年0.6例到15.5例。13–15 例如，在荷兰，发病率仅为每10万人每年1.1至1.4例，但其死亡率仍高达23%至29%，且有11%至14%的患者需要截肢以控制感染源。在所有NSTI病例中，34%至42%由A组链球菌（GAS）引起。NSTI的治疗资源消耗较高，平均重症监护病房（ICU）停留时间为6至7天，平均住院时间为24至30天。16,17 NSTI患者出院后再次入院的情况较为常见，最近的研究显示25%至30%的患者在90天内再次入院，中位再入院时间为25天。18,19 在急诊情况下对可能患有NSTI的患者的评估应侧重于早期诊断和早期手术干预，以明确诊断并迅速开始外科清创。

**NSTI的诊断和管理**
早期识别NSTI对于及时处理患者至关重要。据估计，大约50%的NSTI患者被误诊（图1）。20 对可能患有NSTI的患者进行诊断评估首先需要详细的病史采集和体格检查。常见的临床表现包括发热（60%）、心动过速、低血压、软组织水肿、边界不清晰的红斑、与损伤不成比例的疼痛、压痛、捻发音以及皮肤水泡或坏死（表1）。21 目前没有广泛接受的实验室或影像学检查可以确诊NSTI；必须通过伤口切开探查来获得明确诊断。当临床怀疑NSTI时，不应等待实验室或影像学结果而延迟手术探查。实验室评估应包括计算坏死性筋膜炎风险指数（LRINEC）（表2）和坏死评分（图2），这些指标可能有一定帮助，但不足以排除该病。在索引研究中，LRINEC评分≥6对坏死性筋膜炎的阳性预测值为92%，阴性预测值为96%，但未能涵盖所有NSTI病例。22 一项最新的系统评价/荟萃分析（23项研究，n = 5,982）报告称，LRINEC评分≥6的敏感性为68.2%，特异性为84.8%，而评分≥8的敏感性为40.8%，特异性为94.9%。24 由于LRINEC评分在疾病晚期时特异性最高，因此当评分低于6时其敏感性较低，不应仅凭此排除NSTI。25,26 另一个用于辅助NSTI诊断的简单临床指数评分是坏死评分（图2），每个指标得1分：收缩压≤120毫米汞柱、皮肤呈现紫癜色以及白细胞计数≥15 × 103/μL，对于至少具有一个坏死指标的患者，该评分的敏感性为92%。23 小型研究通过超声引导下抽吸软组织液来区分NSTI和蜂窝织炎，发现乳酸、乳酸脱氢酶、白蛋白和总蛋白水平具有较好的鉴别能力，值得进一步研究。27,28 血清肌酸磷酸激酶水平升高提示肌坏死，这种情况在由GAS引起的NSTI中最常见。29 NSTI的确诊标准是手术探查。如果影像学检查（X光平片、超声、计算机断层扫描和磁共振成像）显示深层筋膜中有液体或组织中有气体，30–33 这些检查可能有助于诊断，但在临床高度怀疑NSTI的情况下仍不足以排除该病，这类患者需要立即进行外科干预。影像学检查不应延迟NSTI的外科治疗。在NSTI临床表现不明确时，影像学检查可用于进一步评估或检查潜在疾病，但NSTI的组织受累范围需在手术时确定。一旦怀疑NSTI，应优先进行积极的早期外科清创和感染源控制，并迅速开始药物治疗。任何延迟初次外科清创的时间都会增加死亡率。当前指南建议尽可能在患者出现症状后的6至12小时内进行初次清创，早期清创与更好的预后相关。34–36 一项最新的系统评价/荟萃分析回顾了33项研究（2,123例NSTI患者），确认在出现症状后6小时内进行外科清创与超过6小时相比，死亡率显著降低（死亡率分别为19% vs. 32%；比值比[OR]为0.43；95%置信区间为0.26–0.70）。此外，在12小时内进行手术也与死亡率显著降低相关（OR为0.41；95%置信区间为0.27–0.61）。37 早期外科清创可使NSTI死亡率降低近50%。早期外科清创还能显著减少脓毒性休克的风险、所需的外科清创次数和住院时间。38 建议每24小时重复进行一次外科清创，直到不再有明确的组织坏死进展迹象。目标是完全清除所有坏死和感染组织，直到达到健康的组织并且筋膜附着良好。初次清创不足可能导致疾病进展。坏死性软组织感染可沿组织和筋膜平面扩散。NSTI的诊断特征包括皮下组织与深层筋膜附着不良、筋膜和组织坏死、脓性液体（通常呈浑浊的灰色，常见于链球菌感染）。组织或筋膜中的血管血栓形成也很常见。液体和组织样本应送检革兰氏染色和培养，以确定致病菌并进行针对性的抗菌治疗。需要评估NSTI的严重程度，以确定其是否涉及皮肤（蜂窝织炎）、皮下组织（脂肪炎）、筋膜（筋膜炎）和/或肌肉（肌炎）。手术切口应延伸至筋膜和肌肉层，以确定NSTI是否涉及这些层次。有时还需要额外的切口来评估NSTI的扩散情况。NSTI外科清创的最常用方法是整体切除法，即切除覆盖受感染深层组织（筋膜、肌肉、皮下组织）的皮肤。这可能会导致较大的伤口，需要重建手术。有一种保守的清创技术（SSd），只切除坏死的部分皮肤和皮下组织，以达到有效的感染源控制，并尽量减少皮肤缺损，提高初次皮肤闭合率。39 一项对10项研究（1项队列研究和9个病例系列）的系统评价表明，这种技术并未增加死亡率或并发症发生率，住院时间也无显著差异，仅有75%的患者需要延迟初次皮肤闭合。40 然而，SSd技术也存在清创不足的风险。41 涉及会阴区域的坏死性软组织感染称为福尼尔坏疽，通常需要多学科外科治疗。42,43 在某些肢体NSTI病例中（高达25%），可能需要截肢以达到有效的感染源控制。44 并非所有接受外科干预的患者都确实患有NSTI。在一项回顾性单中心研究中，295名因疑似NSTI接受手术的患者中，21%的探查结果为阴性；这是一个可接受的结果，以避免致命的NSTI诊断。45 应尽早开始静脉补液复苏，使用平衡的晶体液溶液。46 在某些情况下，也可能需要使用血管加压药物进行血流动力学支持。最近的研究比较了限制性补液与过度补液在脓毒症和脓毒性休克患者中的效果，发现限制性策略并未增加死亡率且并发症较少。47,48 根据迄今为止的随机试验证据，个性化的补液和血流动力学支持策略（定期重新评估心脏、呼吸和肾功能以及液体反应性）是最优选择。应立即开始经验性广谱抗生素治疗，以覆盖所有潜在的多重病原体。应从手术室获取液体和组织样本进行致病菌培养，以便确定确切的病原体和制定相应的抗菌治疗。在最近的一项系统评价中（27项研究，n = 2,242名患者），多重感染（52.2%）比单一无菌感染（39.9%）更常见，其中大多数单一无菌感染与肢体NSTI相关。49,50 因此，应尽早开始经验性抗菌治疗，以覆盖多重病原体，包括对革兰氏阳性菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、革兰氏阴性菌和厌氧菌的有效抗生素，以及抗毒素抗生素（克林霉素或利奈唑胺）。38 一旦手术培养结果可用并且明确了NSTI的细菌病原体及其抗菌敏感性，应制定针对性的抗菌治疗。NSTI的分类（四种类型）基于手术清创时获得的致病菌（表3）。多重病原体（I型）NSTI最为常见，其次是II型单菌（GAS和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）NSTI。NSTI的罕见细菌病因包括III型（梭菌和水生细菌，如弧菌和气单胞菌）。IV型NSTI的病因是真菌，如念珠菌或接合菌，常见于军事战斗中的创伤 wound。51 抗菌治疗应持续到足够的手术清创完成、伤口无感染迹象且患者临床状况改善为止。目前尚无随机临床试验评估NSTI的最佳抗菌治疗持续时间。一项对四项观察性研究（n = 532名患者）的系统评价显示，短期（≤7天）与长期（>7天）抗生素治疗在死亡率方面没有差异（死亡率分别为5.6% vs. 4.0%），但总体样本量较小。52 NSTI患者中脓毒性休克很常见，应根据2021年《国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》立即开始适当的脓毒性休克管理。53,54 毒性休克综合征既可发生于链球菌NSIT也可发生于链球菌NSIT，后者死亡率显著更高，需要抗毒素和额外的支持性治疗。所有NSTI患者都应评估是否需要转入ICU。伴有器官功能障碍的NSTI患者应转入ICU，因为他们发生器官功能恶化和/或衰竭的风险更高。除了补液和器官支持外，这些患者可能还需要插管和机械通气、肾替代治疗以及使用血管加压药物和强心剂的心脏支持。目前不建议常规使用辅助疗法（静脉注射免疫球蛋白[IVIG]和高压氧[HBO]。对于标准治疗无效或病情恶化的患者，可以考虑使用辅助疗法。一些指南和专家建议将静脉注射免疫球蛋白（IVIG）作为链球菌性中毒性休克综合征的辅助治疗手段，因为其能够有效中和超抗原和毒素，并增强细菌的清除能力。观察性研究报告称，IVIG可能对链球菌性深层组织感染（NSTI）和中毒性休克综合征患者有益。一项针对随机对照试验和四项观察性研究的荟萃分析显示，死亡率显著下降，从33.7%降至15.7%（相对风险0.46）。一项针对坏死性软组织感染患者的小型随机试验（INSTINCT）比较了IVIG与安慰剂在100名NSTI患者中的效果，但未发现显著差异，且该研究使用的IVIG剂量较低，并不专门针对链球菌性NSTI。一项基于Vizient数据库的回顾性队列研究评估了IVIG在坏死性筋膜炎和依赖血管加压剂的休克患者中的应用情况，也未发现其对死亡率或住院时间的影响。最近的一项Cochrane综述由于证据质量较低，无法得出关于IVIG对30天死亡率或严重不良事件影响的结论。根据现有证据，可以考虑为GAS NSTI和链球菌性中毒性休克综合征患者使用静脉注射免疫球蛋白。两项最近关于NSTI的观察性研究的荟萃分析以及一项关于高压氧（HBO）治疗的回顾性研究均报告称，死亡率显著降低（相对风险0.44–0.52），截肢率没有差异。一项斯堪的纳维亚多中心前瞻性观察性队列研究（Improving Outcome of Necrotizing Fasciitis: Elucidation of Complex Host and Pathogen Signatures that Dictate Severity of Tissue Infection研究）纳入了409名NSTI重症监护病房（ICU）患者，发现HBO的使用与30天全因死亡率降低有关。其他研究表明HBO治疗对NSTI并无益处。因此，指南中并不一致推荐使用高压氧，但在条件允许的情况下可以考虑。一项国际多学科德尔菲共识研究提出了NSTI研究的一套核心结局指标，这将有助于未来在这一领域的研究。NSTI手术后进行适当的伤口护理非常重要。由于目前缺乏随机临床试验，目前尚无关于最佳伤口护理的共识。应确保所选伤口敷料能够减少疼痛并允许患者活动。所有感染组织手术清创后的负压伤口治疗（NPWT）比频繁更换敷料更少引起疼痛，多项研究显示其伤口愈合率和存活率高于传统护理方法。Granufoam银基NPWT在伤口渗出物中具有高浓度的银，并对金黄色葡萄球菌具有抗菌效果，但尚无针对NSTI的比较随机研究。类似地，结合间歇性向伤口床内注入局部溶液的NPWT，在NSTI患者中与传统的NPWT或湿润伤口敷料相比，显示出更高的伤口愈合率。一旦NSTI的手术清创完成并且开放性伤口中可见健康组织，应开始规划最终的伤口闭合。在许多情况下，如果在NSTI手术清创时使用了保留皮肤的技术，可以通过NPWT实现延迟的初次伤口闭合。其他伤口闭合方法包括组织扩张器、皮肤移植、鱼皮异种移植、可生物降解的临时基质以及推进皮瓣或自由皮瓣。图1：NSTI的管理流程图。CBC表示全血细胞计数；CRP/ESR表示C反应蛋白/红细胞沉降率；H&P表示病史和体格检查；IV表示静脉注射。

表1 - NSTI的症状和体征
症状 表现时的患者比例
水疱 26%
皮肤坏死 24%
捻发音 20%
X光检查显示气体 25%
肿胀 81%
疼痛或压痛 79%
红斑 71%
温暖感 44%
发热 40%
低血压 21%

表2 - 根据LRINEC评分的NSTI诊断
LRINEC评分 变量 评分
C反应蛋白（mg/L） <150 0
总白细胞计数（per mm3） <15 0
血红蛋白（g/dL） >13.5 0
钠（mmol/L） ≥135 0
肌酐（μmol/L） ≤141 0
葡萄糖（mmol/L） >10 1

LRINEC评分的最大值为13；评分≥6应引起对坏死性筋膜炎的怀疑，而评分≥8则强烈提示NSTI。该评分来自参考文献22。

图2：根据NECROSIS评分的NSTI诊断。每个变量得1分：收缩压≤120 mm Hg、皮肤呈紫红色以及白细胞计数≥15 × 103/μL，对于至少有一个NECROSIS变量的患者，该评分的NSTI诊断敏感性为92%。

表3 - 根据致病菌和经验性抗生素的NSTI分类
类型 致病菌 危险因素 初始经验性抗生素*
I型 多种细菌：最常见的NSTI类型 年长患者且有多种并发症、糖尿病
阴性杆菌：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）、碳青霉烯类或头孢菌素（头孢皮肟）及抗厌氧菌药物（甲硝唑）
金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）：利奈唑胺或万古霉素
抗毒素：利奈唑胺或克林霉素

II型 单种细菌：GAS（最常见致病菌）；MRSA（第二常见致病菌）；MSSA（较少见致病菌）
创伤、手术、静脉用药；与毒素产生相关，可能导致中毒性休克
GAS：高剂量青霉素
MRSA：利奈唑胺、万古霉素、达托霉素
MSSA：头孢唑啉或氧化头孢菌素

III型 单种细菌：弧菌、气单胞菌、梭菌属
污染水源暴露、水生病原体
弧菌/气单胞菌：第三代头孢菌素（头孢皮肟）加多西环素或氟喹诺酮类
梭菌：高剂量青霉素

IV型 真菌：念珠菌或接合菌
免疫功能低下者、军事创伤
念珠菌：米卡芬霉素
霉菌/曲霉菌：两性霉素B

*如果存在脓毒性休克或中毒性休克，需添加利奈唑胺或克林霉素的抗毒素治疗。应在通过微生物培养确定NSTI致病菌后开始针对致病菌的抗菌治疗。

适应自：Open Access: Charlier C, Souhail B, Dauger S, Woerther PL, Bleibtreu A, Caseris M, Chosidow O, Bertolus C, Hua C, Monsel G, Tazi A, Urbina T, Vérillaud B, Montravers P, Lepeule R, de Prost N. Antibiotic therapy in necrotizing soft tissue infections: a narrative review of the greater Paris SURFAST consortium. Crit Care. 2025 Oct 10;29(1):431. doi: 10.1186/s13054-025-05664-5. PMID: 41074079; PMCID: PMC12512284.
Howell D, Edgin R, Rehman A, Rabinowitz R. Optimizing antibiotic choice, administration, and duration in NSTI treatment. Bioengineering (Basel). 2025 Jun 24;12(7):691. doi: 10.3390/bioengineering12070691. PMID: 40722383; PMCID: PMC12292855.