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本文综述了2021年以来心力衰竭（HF）治疗领域的重大进展。非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和肠促胰素疗法为射血分数轻度降低（HFmrEF）和保留（HFpEF）的心衰提供了新选择。急性心衰（AHF）强调住院期间快速优化指南指导的药物治疗（GDMT）。此外，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）已确立为全射血分数谱系（EF）的基石治疗，地高辛类似物、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂等也获新证。器械治疗方面，经导管缘对缘修复术（TEER）扩展至三尖瓣，远程血流动力学监测改善预后。这些证据共同推动心衰管理进入个体化、精准化新时代。
急性心力衰竭：快速优化与去充血策略
急性心力衰竭（AHF）的管理已从单纯关注症状性去充血，转向住院期间快速启动和优化指南指导的药物治疗（GDMT）。PUSH-AHF和EASY-HF等试验支持以点尿钠指导利尿治疗，强调在利尿反应不足时及时、足量上调袢利尿剂剂量是关键。DICTATE-AHF和EMPULSE试验表明，在AHF住院期间早期启用达格列净或恩格列净等SGLT2抑制剂是安全的，可增强尿钠排泄和利尿，不增加低血压或肾损伤风险，有望成为AHF初始管理方案的组成部分。对于利尿剂抵抗的患者，CLOROTIC等试验支持早期序贯肾单位阻断（如加用噻嗪类）。ADVOR试验的二次分析提示，对合并代谢性碱中毒（血清HCO3-> 27 mmol/L）的AHF患者，在袢利尿剂基础上加用乙酰唑胺可能有益。STRONG-HF试验的二次分析显示，快速启用并上调GDMT具有显著的去充血和利尿剂节约效应，预示着去充血范式正从以利尿剂为中心转向以GDMT为中心。
SGLT2抑制剂：覆盖全射血分数谱系的治疗
SGLT2抑制剂已成为无论射血分数（EF）如何的心力衰竭（HF）的基石治疗。EMPEROR-Preserved和DELIVER试验为SGLT2抑制剂在非降低型EF心衰中的应用提供了证据基础。DELIVER试验的事后分析显示，达格列净可降低射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）亚组患者的心血管死亡风险。荟萃分析证实了SGLT2抑制剂在所有HF表型中的一致获益，其机制可能超越血糖控制和利尿作用，包括有利的心肌代谢效应、降低心室僵硬度及抗炎作用。证据已扩展至心肌梗死后，EMPACT-MI试验显示恩格列净可显著减少心衰住院。
非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂
FINEARTS-HF试验是HFmrEF和HFpEF治疗领域的里程碑。该试验将6001名LVEF ≥ 40%的HF患者随机分至非甾体选择性MRA非奈利酮组或安慰剂组。非奈利酮将心血管死亡和心衰恶化事件的复合主要终点显著降低了16%，且获益在整个研究的EF范围内一致，包括EF ≥ 60%的亚组。安全性分析显示，尽管非奈利酮组高钾血症（血钾 > 5.5 mmol/L）事件更常见，但高钾血症相关住院率很低，并未抵消临床获益。该试验首次为MRA阻断可改善HFpEF结局提供了有力证据，使非奈利酮有望与SGLT2抑制剂一同成为此表型治疗的第二个支柱。2024年一项针对超过13000名患者的个体水平荟萃分析进一步支持MRAs在整个EF谱系中可降低心血管死亡或心衰住院风险。2025年CCS/CHFS和JCS/JHFS指南已将MRA纳入有症状的HFpEF和HFmrEF患者的推荐。
肠促胰素疗法：靶向肥胖-心衰表型
肥胖是HFpEF的主要驱动因素，形成了一种以血容量扩张、全身炎症、心外膜脂肪组织堆积和心室充盈机械性受限为特征的独特表型。STEP-HFpEF试验评估了GLP-1受体激动剂司美格鲁肽（2.4 mg）在529名伴有肥胖（BMI ≥ 30 kg/m2）但不伴糖尿病的HFpEF患者中的作用。治疗52周后，司美格鲁肽显著改善了堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）临床总结评分、体重和6分钟步行距离（6MWD），并降低了血清C反应蛋白（CRP）和NT-proBNP水平。STEP-HFpEF DM试验在合并2型糖尿病（T2DM）的HFpEF肥胖患者中显示了相似获益。两项试验的汇总分析显示，司美格鲁肽治疗组在52周时心血管死亡或心衰恶化事件的复合终点风险显著降低。SUMMIT试验评估了双重GIP/GLP-1受体激动剂替尔泊肽在731名HFpEF肥胖患者中的作用，结果显示其将心血管死亡或心衰恶化事件的复合主要终点降低了38%。这使得替尔泊肽成为针对肥胖相关HFpEF表型的疗法，超越了单纯的体重管理和生活质量改善，实现了直接的心血管风险降低。2025年CCS/CHFS指南现已推荐将具有GLP-1受体激动剂活性的证据确凿药物用于LVEF ≥ 45%且BMI ≥ 30 kg/m2的有症状患者。影像学子研究表明这些药物对心脏重构有积极影响，司美格鲁肽可减轻左心房和右心室扩大，替尔泊肽可显著减少左心室质量和心周脂肪组织体积。
洋地黄苷类：当代实践中的新证据
DIGIT-HF试验评估了地高辛在1212名已接受≥6个月证据导向治疗的慢性HFrEF患者中的作用。患者被随机分配至每日服用地高辛0.07 mg（滴定至目标血药浓度8-18 ng/mL）组或安慰剂组。中位随访36个月后，地高辛将全因死亡或首次心衰住院的主要终点显著降低了18%。研究人群接受了良好的当代心衰治疗：95%使用β受体阻滞剂（BB），93%使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi，其中40%为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂-ARNI），76%使用MRA，19%使用SGLT2抑制剂，64%植入心律转复除颤器（ICD），25%接受心脏再同步化治疗（CRT）。这些结果表明，洋地黄苷类可能为已接受基础治疗的当代HFrEF患者带来额外获益。
射血分数降低的心力衰竭中的其他药物
VICTOR试验在6105名NT-proBNP升高但无心衰近期事件的慢性HFrEF门诊患者中评估了可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维利西呱。中位随访18.5个月后，心血管死亡或首次心衰住院的主要终点未显著降低，但预设的次要分析显示心血管死亡和全因死亡显著减少。VICTORIA和VICTOR试验的汇总分析显示，维利西呱在主要复合终点、心血管死亡、心衰住院和全因死亡方面均有显著降低。心肌肌球蛋白激活剂omecamtiv mecarbil在GALACTIC-HF试验中使心血管死亡或首次心衰事件的主要结局显著降低了8%，但获益被认为临床意义有限。其获益集中在EF ≤ 28%、收缩压（SBP） ≤ 100 mmHg和心衰更严重的患者中。正在进行的COMET-HF试验将在经过筛选的更高危人群（LVEF < 30%）中测试该药。
静脉铁剂治疗：细化患者选择
心力衰竭中铁缺乏（ID）的管理已朝着更精确的患者选择发展。IRONMAN试验显示静脉注射铁剂在降低心衰住院和心血管死亡的复合终点方面有非显著性趋势，但亚组分析表明在转铁蛋白饱和度（TSAT） < 15%的患者中获益更大。AFFIRM-AHF试验显示静脉注射羧基麦芽糖铁可减少心衰住院总数。然而，HEART-FID试验显示出中性的总体临床结果，这可能与试验设计有关，例如约60%的参与者基线TSAT > 20%，且后续治疗中断。FAIR-HF2试验评估了HFrEF患者的积极铁剂给药策略，结果达到了预设的统计学显著性。FAIR-HFpEF试验虽提前终止，但显示了6分钟步行距离的显著改善。
指南指导的药物治疗在真实世界的实施
尽管有强有力的证据支持HFrEF的四联疗法，但实施差距仍然存在。当代真实世界数据显示，在未达到目标剂量的患者中，仅少数是由于不耐受，大多数属于“正在上调剂量”类别，表明存在剂量优化的机会。TITRATE-HF登记研究证明，达到基础疗法 ≥ 50%目标剂量的患者有更大的左心室射血分数改善，实现LVEF提升 ≥ 10%的比例更高。这些数据强化了系统化剂量优化策略的重要性，并凸显了需要质量改进计划来缩小实施差距。
远程血流动力学监测：肺动脉压力指导的管理
CardioMEMS HF系统通过植入式传感器测量肺动脉压力，MONITOR-HF试验证实，与标准护理相比，肺动脉压力指导的管理在12个月时显著改善了生活质量并减少了心衰住院。真实世界证据也支持其可降低肺动脉压、改善功能状态和生活质量并减少心衰住院。PROACTIVE-HF试验验证了结合肺动脉压力监测和生命体征跟踪的Cordella传感器的安全性和有效性。
经导管缘对缘修复：从二尖瓣到三尖瓣
COAPT试验的5年延长随访数据显示，对于HFrEF继发性二尖瓣反流，TEER联合GDMT相比单独GDMT具有持续益处，全因死亡率和心衰住院率显著降低，TEER组患者在5年内平均多存活且未住院229天。RESHAPE-HF2试验为HFrEF功能性二尖瓣反流提供了额外证据，显示二尖瓣TEER联合最佳药物治疗可显著降低心血管死亡或心衰住院的复合事件率。TRILUMINATE Pivotal试验评估了TriClip系统对严重三尖瓣反流的TEER治疗效果，一年结果显示生活质量大幅改善，两年预设分析显示TEER与单独药物治疗相比，心衰住院风险显著降低28%。
房间隔分流装置
房间隔分流作为一种自我调节装置以降低左心房压力、缓解心衰症状和改善预后的概念已在多项临床试验中探索。随机对照试验RELIEVE-HF在总体人群中得出中性结果。然而，在HFpEF亚组中观察到危害信号，死亡率和高钾血症事件增加，而HFrEF患者似乎受益。这种二分法凸显了HFpEF的血流动力学复杂性。该试验可能暂缓了房间隔分流在HFpEF中的广泛应用，而在HFrEF中的任何观察结果应被视为探索性的，需要专门设计的、有足够把握度的试验来验证。
