综述：零液体排放系统中的营养物质回收：技术与整合策略的综述

《Journal of Water Process Engineering》：Nutrient recovery in zero liquid discharge systems: A critical review of technologies and integration strategies

　　塞丽斯·戈塞兰|凯文·A·郝|尼古拉斯·博内维耶尔|皮埃尔·曼萨特|雨果·巴雷特法国图卢兹31000，约瑟夫·巴伊拉克博士广场1号，普尔潘大学医院摘要目的对于无法进行固定治疗的远端肱骨骨折，尤其是老年患者，治疗难度较大。虽然全肘关节置换术常用于老年患者，但通常不适合较年轻或活动能力较强的患者。在某些情况下，远端肱骨半关节置换术可能是一种可行的替代方案。本系统评价和荟萃分析旨在评估该手术在复杂远端肱骨骨折患者中的临床效果和功能预后。方法依据PRISMA指南进行系统评价，检索了截至2024年1月的PubMed、Embase和Cochrane图书馆中的相关文献，纳入了报告远端肱骨骨折半关节置换术预后的研究。通过随机效应荟萃分析，汇总了功能评分、活动范围、并发症及翻修率等数据，并根据骨折类型（AO分类）和手术入路（保留三头肌vs切断三头肌）进行了亚组分析。结果共分析了19项研究，涉及593名患者（平均年龄68岁，平均随访时间53个月）。汇总后的梅奥肘部功能评分平均为84.7[95% CI 80.8–88.5]，DASH评分平均为20.8[13.6–28.0]。平均屈伸角度为102°[97–106]，旋前旋后角度分别为155°[147–162]。总体并发症发生率为26.7%[18.3–37.1%]，再次手术率为11.6%[5.3–23.4%]，翻修率为3.4%[1.1–10.1%]。亚组分析显示不同骨折类型的预后相当，但B3型骨折的不稳定性发生率显著更高（p = 0.017）。保留三头肌与切断三头肌的手术入路之间未见显著差异。结论对于无法通过固定治疗的复杂远端肱骨骨折，尤其是老年患者，远端肱骨半关节置换术能带来良好的功能预后和活动范围。不过该手术的并发症发生率为26.7%，因此仍需谨慎选择患者，尤其是那些术后不稳定性风险较高的病例。由于肘部解剖结构复杂，且需要精确重建以恢复功能，远端肱骨骨折的治疗颇具挑战性。尽管开放复位内固定术仍是标准治疗方法，但某些骨折类型——如严重粉碎性骨折、骨质疏松性骨骼或结构支撑缺失的情况——难以实现稳定固定。这类病例常常出现固定失败、植入物突出及残留僵硬等问题。全肘关节置换术可作为老年患者的替代方案，但在无法进行重建时也能取得良好效果。然而该手术存在诸多局限性，包括终身活动限制、聚乙烯材料磨损松动的风险，以及与植入物固定相关的潜在并发症，因此不适合较年轻、活动能力较强的患者。远端肱骨半关节置换术作为一种折中方案，旨在在避免全关节置换的限制的同时保持患者的功能活动能力。该手术仅替换远端肱骨关节面，保留尺骨软骨和软组织。尽管前景较好，但该技术也存在关节不稳定和尺骨软骨磨损等问题，因此恰当的患者选择和手术技巧对优化预后至关重要。已有多项病例系列研究和队列研究报道，无论是在初次治疗还是再次治疗中，该手术都能获得良好的功能预后。不过不同研究间的预后差异较大，且并发症和翻修率的真实数值仍不明确。此前Kwak等人的一项系统评价报告了不错的短期预后，但未进行按骨折类型或手术入路划分的亚组分析，此后又有不少重要研究发表。尽管相关文献日益增多，但目前尚无荟萃分析同时汇总不同骨折类型或手术入路下的功能预后和并发症数据。此外，现有研究结果的异质性也表明有必要对现有证据进行全面整合。本荟萃分析的目的是评估无法进行重建的远端肱骨骨折采用半关节置换术的临床效果和功能预后，重点分析并发症和翻修率，并根据骨折分类和手术入路进行亚组比较。方法研究设计本系统评价和荟萃分析遵循PRISMA指南进行。数据来源与检索策略从数据库创建至今至2024年1月，通过PubMed、Embase和Cochrane图书馆进行了全面文献检索。检索词包括“半关节置换术”“远端肱骨骨折”“肘部”“预后”和“并发症”。PubMed的详细检索策略采用了以下关键词和MeSH术语的布尔组合：("hemiarthroplasty" OR "partial arthroplasty") AND ("distal humerus" OR "elbow") AND ("fracture" OR "trauma") AND ("outcome" OR "result" OR "complication")。纳入与排除标准只有符合以下条件的研究才能被纳入：其为随机对照试验、队列研究或病例系列，研究对象为接受半关节置换术治疗的远端肱骨骨折患者，且至少报告了活动范围、功能评分或并发症/翻修率等临床预后数据。系统评价、荟萃分析、病例报告、体外或生物力学研究，以及那些未能提供足够预后或并发症数据的研究则被排除。数据提取与质量评估两名评审员（CG、HB）独立筛选文章的标题和摘要以判断是否符合纳入标准，最终由他们共同决定全文是否纳入分析。若意见不一，则由第三名评审员（PM）裁决。评审员并未被告知研究作者或所在机构的信息。提取的数据包括研究设计、样本量、患者人口统计学特征、骨折分类（依据AO/OTA分类标准）、植入物类型、手术入路、活动范围、功能评分（DASH、MEPS）、疼痛程度（VAS评分）、并发症（如感染、松动、不稳定、神经病变、僵硬）以及再次手术/翻修率。手术入路根据Luciani等人的分类方法，分为保留三头肌的入路和切断三头肌的入路。保留三头肌的入路（如旁三头肌入路、三头肌分割入路、三头肌反射入路、TRAP入路、外侧鹰嘴旁入路）旨在保留伸肌机制，有助于早期康复并减少术后虚弱症状。而切断三头肌的入路（如V-Y延长入路、三头肌舌状入路、鹰嘴截骨术）虽然能获得更好的手术视野，但可能导致恢复时间更长、并发症更多以及与植入物相关的问题。偏倚风险与研究质量评估非随机研究的质量评估采用纽卡斯尔-渥太华量表，随机对照试验则采用Cochrane偏倚风险评估工具。大多数队列研究的质量为中等至较高，纽卡斯尔-渥太华量表的平均得分為6.5/9。由于各研究间预后差异较大，且每组对比的研究数量有限，因此未进行漏斗图分析或Egger检验。统计分析当至少有三项研究报告了一致的结果（并给出样本量、均值和标准差）时，便会对数据进行分析并采用荟萃分析进行汇总。鉴于预期存在的临床和方法学差异，事先选择了随机效应模型。每种预后指标均生成了森林图。异质性通过I2统计量和研究间方差（τ2）来量化。通过计算95%预测区间，可估算在类似条件下真实效应的范围。所有分析均使用R软件中的metafor包（版本4.2.0；R Core Team）完成。统计显著性标准为p < 0.05。由于亚组分析属于探索性研究，并非用于确定性统计推断，因此未进行多重比较的正式校正（如Bonferroni或Benjamini-Hochberg校正）。结果最终文章筛选初始检索共得到243篇文章，去除重复文章并筛选标题和摘要后，有26篇文章被纳入全文分析。其中7篇被排除（3篇系统评价、3篇病例报告和1篇体外研究），最终有19篇文章被纳入荟萃分析。PRISMA流程图见图1。下载：下载高分辨率图像（726KB）下载：下载完整尺寸图像图1 PRISMA流程图纳入的研究这19篇纳入的研究共涉及593名患者（见表1），平均随访时间为53 ± 28个月（范围12–115个月）。患者平均年龄为68 ± 8岁（范围44–79岁），大多数研究的研究对象为老年人。所有纳入的研究均为回顾性研究。最常用的植入物为Tornier Latitude?和Kudo Biomet?假体。这些研究的方法学质量为中等至较高，纽卡斯尔-渥太华量表的平均得分为6.5/9。表1 荟萃分析中纳入的研究文章编号 患者人数（n）男性比例% 女性比例% 平均年龄（最小-最大值）随访时间（最小-最大值）植入物ROTINI等人2023 27 22% 78% 64（45-78） 82（12-151） Tornier LatittudeTAYLOR等人2023 29 31% 86% 68（NC-NC） 56（NC-NC） NCJENKINS等人2022 37 30% 70% 75（29-93） 61（24-105） Tornier LatittudeSCHULTZEL等人2022 10 0% 0% 72（56-81） 115（96-144） Tornier LatittudeTAYLOR等人2021 80% 100% 72（63-83） 30（11-59） Tornier LatittudeNESTORSON等人2015 42 7% 93% 72（56-84） 34（24-61） Tornier LatittudeADOLFSSON等人2012 80% 100% 79（71-89） 54（30-72） Kudo BiometHEIKINK等人2015 60% 100% 69（55-77） 54（21-76） Tornier LatittudePHADNIS等人2015 16 19% 81% 79（60-90） 35（24-79） Tornier LatittudeHOHMAN等人2014 72 9% 71% 64（33-75） 36（26-60） Tornier LatittudeSTEPHENS等人2020 90% 0% 71（55-92） 44（23-96） Tornier LatittudeCELLI等人2022 41 20% 80% 63（45-81） 92（24-151） Tornier LatittudeAL-HAMDANI等人2019 24 13% 88% 65（47-80） 20（12-70） Tornier LatittudePERSONS等人2005 80% 0% 61（46-83） NCSorbie WrightBURKHART等人2011 100% 100% 75（62-88） 12（6-23） Tornier LatittudeARGINTAR等人2012 10 10% 90% 73（56-77） 12（NC-NC） Tornier LatittudeSMITH等人2013 26 12% 88% 60（29-85） 80（25-133） Tornier + SorbieSMITH等人2016 60% 100% 44（29-52） 81（24-133） Tornier + SorbieRICON等人2021 50% 100% 74（66-83） 60（24-96） Kudo Biomet临床预后表2展示了所分析研究的主要功能预后数据。表2 纳入研究中的功能预后文章 患者人数（n）DASH评分（均值±标准差）MEPS评分（均值±标准差）屈曲角度（均值±标准差）伸展受限程度（均值±标准差）前屈角度（均值±标准差）旋后角度（均值±标准差）旋前角度（均值±标准差）后屈角度ROTINI等人2023 27 12,6 ± 8,9 89,3 ± NC 121 ± 15 25 ± 15 95 ± 24 76 ± 9 77 ± 9 153 ± 12TAYLOR等人2023 29 3 NC NC NC NC NC NC NCJENKINS等人2022 37 14,9 ± NC NC 132 + NC 19 ± NC 108 ± NC 81 ± NC 74 ± NC 155 ± NCSCHULTZEL等人2022 10 37,1 ± 18,4 88 ± 10,7 126 ± 33 36 ± 17 84 ± 34 66 ± 86 46 ± 15 130 ± 19TAYLOR等人2021 8 NC 88,3 ± 5,8 135 ± 92 1 ± 15 114 ± NC 84 ± 88 7 ± 5 171 ± NCNESTORSON等人2015 42 20 ± 18,1 90 ± 14,4 127 ± 13 23 ± 17 103 ± 27 77 ± 13 77 ± 12 155 ± 25ADOLFSSON等人2012 8 NC 90,6 ± 4,9 126 ± 7 31 ± 12 96 ± 17 80 ± NC 80 ± NC NCHEIKINK等人2015 61 18,48 ± 22,8 378,3 ± 25,4 3122 ± 10 27 ± 89 66 ± 17 80 ± 88 46 ± 7 165 ± 14PHADNIS等人2015 16 11,2 ± 5,8 89,6 ± 5 131 ± 12 15 ± 9 116 ± 14 85 ± 48 5 ± 5 172 ± 9HOHMAN等人2014 74 3 ± 25,1 70 ± 14,5 120 ± 14 19 ± 10 96 ± 22 73 ± 10 87 ± 8 160 ± 14STEPHENS等人2020 9 NC 76,11 ± 9,6 NC NC NC NC NCCELLI等人2022 41 15,9 ± 12,5 78,1 ± NC 119 ± 17 22 ± 15 97 ± 17 77 ± 10 77 ± 8 154 ± 16AL-HAMDANI等人2019 24 NC 85 ± 13,1 NC NC 110 ± 22 NC NC 160 ± 14PERSONS等人2005 8 NC NC 126 ± NC 22 ± NC NC NC NCBURKHART等人2011 10 11,5 ± 10,6 91,3 ± 11,9 124 ± 14 17 ± 9 107 ± 15 79 ± 12 80 ± 10 160 ± 18ARGINTAR等人2012 10 35,1 ± 24 77,2 ± 16 121 ± 32 22 ± 16 102 ± 25 69 ± 66 4 ± 11 133 ± 15SMITH等人2013 26 19.0 ± NC 90.4 ± NC 133 ± NC 17 ± NC 116 ± NC 83 ± NC 83 ± NC 165 ± NCSMITH等人2016 61 12 ± 11 88 ± 17,5 126 ± 9 23 ± 15 103 ± 19 71 ± 40 78 ± 28 149 ± 69RICON等人2021 5 NC 82 ± 2,7 109 ± 9 8 ± 4 100 ± 7 NC NC NC对各项研究中的MEPS评分进行汇总分析后（见图2），其平均得分为84.7 [80.8; 88.5]，且存在显著异质性（I2 = 81%，τ2 = 30.9，p < 0.001）。Burkhart等人的研究报道的MEPS平均分最高，为91.3，而Hohman等人的研究报道的得分最低，平均分为70。下载：下载高分辨率图像（315KB）下载：下载完整尺寸图像图2 梅奥肘部功能评分的汇总分析对DASH评分的汇总分析结果如图3所示，平均得分为20.8 [13.6; 28.0]，同样存在显著异质性（I2 = 81%，τ2 = 95.5，p < 0.001）。Hohman等人的研究报道的DASH评分最高，为43.0，说明其功能障碍更严重，而Phadnis等人的研究报道的评分最低，为11.2，说明功能障碍较轻。下载：下载高分辨率图像（261KB）下载：下载完整尺寸图像图3 DASH评分的汇总分析多项研究对屈曲角度进行了检测（见图4），汇总后的平均屈曲角度为123° [119; 126]（I2 = 63%，τ2 = 22.5，p = 0.003）。Phadnis等人的研究报道的屈曲角度最高，为131°，而Ricon等人的研究报道的最低，平均为109°。下载：下载高分辨率图像（613KB）下载：下载完整尺寸图像图4 最终随访时的屈曲角度及伸展受限程度伸展受限程度的分析结果如图4所示，汇总后的平均值为22° [17; 26]，且异质性较大（I2 = 85%，τ2 = 44.9，p < 0.001）。Schultzel等人41报告的伸展功能丧失最大均值出现在36°时，而Ricon等人38报告的最小值为8°。屈曲和伸展的总平均角度（图5）为102°[97; 106]（I2 = 65%，τ2 = 35.9，p = 0.001）。Phadnis等人34记录的最高平均角度为116°，而Schultzel等人41报告的最低值为84°。下载：下载高分辨率图片（314KB）下载：下载全尺寸图片图5. 屈曲与伸展的总平均角度旋前能力（图6）以度数衡量，其汇总平均值为76°[72; 80]（I2 = 92%，τ2 = 30.4，p < 0.001）。Phadnis等人34报告的最高平均旋前角度为85°，而Schultzel等人41的报告最低值为66°。下载：下载高分辨率图片（543KB）下载：下载全尺寸图片图6. 最终随访时的旋前与旋后综合数据旋后角度（图6）的汇总平均值为78°[73; 83]，且存在显著差异性（I2 = 88%，τ2 = 51.6，p < 0.001）。Hohman等人17报告的最高平均旋后角度为87°，而Argintar等人4和Schultzel等人41的报告最低值均为64°。旋后与旋前的总平均角度（图7）为155°[147; 162]（I2 = 91%，τ2 = 143.5，p < 0.001）。Phadnis等人34报告的最高平均角度为172°，而Schultzel等人41记录的最低值为130°。下载：下载高分辨率图片（280KB）下载：下载全尺寸图片图7. 最终随访时的旋后与旋前综合角度并发症与再次手术总体并发症发生率为26.7%（95%置信区间：18.3–37.1%），且存在显著差异性（I2 = 81%，τ2 = 0.7，p < 0.001）（图8，表3）。最常见的并发症包括术后僵硬（11%）、暂时性尺神经病变（7%）以及关节不稳定（5%）。不同研究中的并发症发生率差异较大，介于4.8%到55.6%之间。下载：下载高分辨率图片（310KB）下载：下载全尺寸图片图8. 各研究中的总体并发症发生率表3. 不同研究中的并发症发生率及类型研究编号患者数量(n)并发症发生率(%)并发症类型ROTINI等人20232755%2例尺骨S形炎、7例僵硬、5例尺神经病变、1例关节不稳定TAYLOR等人202329318%4例感染、1例骨折、4例松动、5例关节不稳定JENKINS等人20223719%1例创伤性脱位、1例伤口破裂、1例僵硬、1例尺神经病变、3例关节不稳定SCHULTZEL等人20221030%1例桡神经麻痹、1例肘骨假体相关不适、1例骨折TAYLOR等人2021825%1例创伤性脱位、1例尺神经病变NESTORSON等人20154224%1例伤口破裂、4例僵硬、3例尺神经病变、1例松动、1例关节不稳定ADOLFSSON等人2012812%1例骨折HEIKINK等人2015650%2例尺神经病变、3例关节不稳定PHADNIS等人2015166%1例尺神经病变HOHMAN等人2014743%1例尺神经病变、2例肘骨假体相关不适STEPHENS等人2020922%1例伤口破裂、1例尺神经病变CELLI等人20224145%10例僵硬、6例尺神经病变、4例关节不稳定AL-HAMDANI等人20192429%3例僵硬、3例尺神经病变PERSONS等人2005850%1例尺骨S形炎、1例尺神经病变、3例肘骨假体相关不适BURKHART等人20111030%1例三头肌无力、1例伤口破裂、1例尺神经病变ARGINTAR等人20121020%1例尺神经病变、1例肘骨假体相关不适SMITH等人20132639%1例伤口破裂、1例僵硬、4例尺神经病变、2例骨折、2例松动SMITH等人2016633%1例僵硬、2例松动RICON等人2021540%1例伤口破裂、1例尺神经病变再次手术的汇总发生率为11.6%（95%置信区间：5.3–23.4%），而翻修率为3.4%（95%置信区间：1.1–10.1%）（图9，表4）。值得注意的是，部分研究由于二次关节积液或转为全肘关节置换术而报告了较高的再次手术率（例如Rotini等人39报告的再次手术率为70%）。下载：下载高分辨率图片（823KB）下载：下载全尺寸图片图9. 最终随访时的翻修与再次手术汇总率表4. 各研究中的再次手术发生率及类型研究翻修率(%)翻修类型ROTINI等人202370%7例关节积液处理、12例转为全肘关节置换术TAYLOR等人20237%13例转为全肘关节置换术JENKINS等人202211%1例尺神经分离、1例伤口清创、1例关节积液处理、1例转为全肘关节置换术SCHULTZEL等人202210%1例去除肘骨假体相关装置TAYLOR等人202112%1例转为全肘关节置换术NESTORSON等人201514%1例外侧副韧带重建、4例肱骨近端骨切除、1例转为全肘关节置换术ADOLFSSON等人20120%HEIKINK等人20150%PHADNIS等人20150%HOHMAN等人201428%2例去除肘骨假体相关装置、1例尺神经移位STEPHENS等人202033%1例尺神经分离、1例伤口清创、1例转为全肘关节置换术CELLI等人20222%1例转为全肘关节置换术AL-HAMDANI等人201912%3例关节积液处理PERSONS等人200562%4例去除肘骨假体相关装置、1例转为全肘关节置换术BURKHART等人201120%1例伤口清创、1例转为全肘关节置换术ARGINTAR等人201210%1例去除肘骨假体相关装置SMITH等人201338%4例尺神经移位、1例伤口清创、1例关节积液处理、4例转为全肘关节置换术SMITH等人201666%4例去除肘骨假体相关装置、1例关节积液处理、2例转为全肘关节置换术RICON等人202120%1例去除肘骨假体相关装置亚组分析按骨折类型（AO分类）根据骨折模式（B1/B2、B3、C2/C3）进行的亚组分析见表5，相应患者人数分别为16例、53例和141例。各组的MEPS、DASH评分以及活动范围均无显著差异。不过，与C2/C3型骨折相比，B3型骨折的术后关节不稳定发生率显著更高（12%对比1%，p = 0.017）。由于部分亚组患者数量较少，这些研究结果需谨慎解读。表5. 基于骨折模式的临床结局比较。结局指标B1 / B2B3C2 / C3PN均值±标准差N均值±标准差DA均值±标准差手术时年龄（岁）1670.9 ± 7.85365.9 ± 9.014168.8 ± 11.90.077女性比例0NA4482%（36人）7691%（69人）0.164结局评分MEPS1692.2 ± 14.41986.8 ± 16.511986.0 ± 13.30.294DASH评分1514.3 ± 17.44915.0 ± 12.610021.2 ± 18.90.056活动范围屈曲（°）16130 ± 1553125 ± 15115124 ± 170.401伸展功能丧失（°）1623 ± 125321 ± 1511523 ± 150.594前臂旋转弧度ME弧度（°）16107 ± 2153104 ± 24140101 ± 240.544旋后（°）1679 ± 35078 ± 1010578 ± 150.722旋前（°）1679 ± 35077 ± 1110577 ± 170.169PS弧度（°）16158 ± 450155 ± 17129154 ± 280.206并发症总体并发症发生率0NA4248%（20人）8232%（26人）0.116三头肌无力0NA420%（0人）821%（1人）1.000植入物松动0NA420%（0人）831%（1人）1.000伤口坏死0NA420%（0人）821%（1人）1.000感染0NA420%（0人）822%（2人）0.548术后僵硬0NA4221%（9人）8212%（10人）0.195尺神经病变0NA4221%（9人）8212%（10人）0.195肘骨假体相关不适0NA420%（0人）824%（3人）0.550关节不稳定0NA4212%（5人）821%（1人）0.017DASH指手臂、肩部及手部的功能障碍；MEPS为梅奥肘部功能评分；ROM为活动范围；SD为标准差。按手术入路（保留三头肌 vs. 切除三头肌）基于手术入路得出的结局数据见表6，其中168例患者采用保留三头肌的手术方式，78例采用切除三头肌的手术方式。两组在功能结局及活动范围方面均无统计学显著差异。保留三头肌组的总体并发症发生率较高（42%对比28%），但这一差异未达到统计学显著性水平（p = 0.134）。由于不同手术入路的病例分布不均衡，亚组比较的结果也需谨慎解读。表6. 根据是否保留三头肌进行半关节置换术的临床结局比较。结局指标保留三头肌切除三头肌PN均值±标准差N均值±标准差DA均值±标准差手术时年龄（岁）16866.6 ± 11.17870.5 ± 10.90.009女性比例10687%（92人）3992%（36人）0.561结局评分MEPS8787.4 ± 15.27784.8 ± 12.10.241DASH评分14118.2 ± 16.34221.4 ± 19.50.334活动范围屈曲（°）158125 ± 1645125 ± 190.999伸展功能丧失（°）15823 ± 154520 ± 120.161屈曲/伸展弧度（°）159101 ± 2569105 ± 220.213旋后（°）14678 ± 134380 ± 120.379旋前（°）14677 ± 154378 ± 110.850旋前/旋后弧度（°）146155 ± 2667156 ± 190.774并发症总体并发症发生率10042%（42人）4328%（12人）0.134三头肌无力1000%（0人）432%（1人）0.301植入物松动1011%（1人）430%（0人）1.000伤口坏死1001%（1人）430%（0人）1.000感染1001%（1人）432%（1人）0.512术后僵硬10020%（20人）437%（3人）0.080尺神经病变10017%（17人）439%（4人）0.307肘骨假体相关不适1001%（1人）435%（2人）0.215关节不稳定1007%（7人）432%（1人）0.436DASH指手臂、肩部及手部的功能障碍；MEPS为梅奥肘部功能评分；ROM为活动范围；SD为标准差。讨论这项涵盖19项研究、共593名患者的荟萃分析，为目前关于肱骨远端半关节置换术疗效的最全面总结。功能表现总体良好，平均MEPS值为84.7，平均DASH评分为20.8。肘部屈伸及前臂旋转的角度均超过功能要求阈值，平均值分别为102°和155°。总体并发症发生率为26.7%，其中翻修率为3.4%，再次手术率为11.6%。亚组分析显示，AO分类为B3型的骨折具有更高的关节不稳定发生率（12%），而不同手术入路（保留三头肌 vs. 切除三头肌）并未带来显著差异。我们的研究结果与早期报道一致，同时也有进一步拓展。Kwak等人24分析了115例病例，得出的MEPS值（85.8）和DASH评分（20）与我们的研究相近，但他们未根据骨折类型或手术方式对结局进行分类。Dunn等人13和Piggott等人35也报告了相似的活动范围数值（屈伸角度在93–108°之间），但详细程度较低。Piggott等人指出再次手术总体发生率为17%，翻修率为3%，这些数值与我们的汇总数据相当。Burden等人7的最新研究对比了老年患者接受肱骨远端半关节置换术与全肘关节置换术的疗效，发现两者的MEPS值（87对比88）和DASH评分（20对比38）相近，功能上基本相当，但并发症类型有所不同。对于那些骨骼条件较差、难以通过内固定治疗的老年或活动量较低的患者而言，肱骨远端半关节置换术具有明显优势，因为它能更快实现术后功能恢复，还能避免全肘关节置换术中可能与聚乙烯材料相关的并发症。在较年轻的患者中，该手术或许能更好地保留骨骼结构及关节运动功能，不过其长期稳定性仍有待进一步研究。相较于全肘关节置换术，肱骨远端半关节置换术无需限制患者终身活动，这对于60岁左右仍保持活跃或半活跃状态的老年人尤为重要。恰当的适应症选择至关重要：只有当肱骨结构能够得到稳定、软骨磨损风险在可接受范围内，且软组织完好或可修复时，才适合采用这种手术方式。事实上，妥善修复软组织，尤其是附属韧带，对于确保术后肘部稳定性极为重要。只要条件允许，应尽可能对这些韧带进行保留或解剖学重建。基于AO骨折分类的亚组分析显示，B3型骨折的关节不稳定发生率明显高于C2/C3型骨折（12%对比1%，p = 0.017）。B3型骨折通常涉及单独的滑车骨或肱骨小头碎片，缺乏有效的骨柱支撑及韧带附着点，这可能是其不稳定风险较高的原因。而C型骨折往往允许同时对骨柱和韧带进行重建，从而提升假体的稳定性。确保正确的韧带重建至关重要22,27,45。Phadnis等人34描述的手术方法包括将内侧和外侧韧带固定在肱骨骨干上，再用经骨缝线将肱骨髁部固定在假体周围。精确调整假体的旋转轴位置也是避免不稳定和磨损的关键40。术中及时评估稳定性、尽可能保留三头肌功能以及选择合适尺寸的假体，都有助于获得良好的手术效果。我们的研究显示，保留三头肌与切除三头肌的手术方式在功能结局及并发症发生率方面并无显著差异。虽然保留三头肌的手术可能有助于更早开始康复训练，但具体手术方式的选择应依据骨折情况以及医生的经验来决定。与开放复位内固定术相比，肱骨远端半关节置换术能有效避免骨不连、假体失效及术后僵硬等问题，尤其适用于骨骼质量较差的老年患者。Yetter等人49统计的2,362例肘部病例中，开放复位内固定术的并发症发生率为53%，再次手术率为21%，这一比例明显高于我们研究中的肱骨远端半关节置换术病例。全肘关节置换术虽然在老年患者中应用较为可靠，但也存在自身风险。Githens等人15和Seok等人42发现，全肘关节置换术的轻微并发症及假体周围骨折发生率较高，但严重并发症发生率则略低于开放复位内固定术。Jonsson等人20的最新多中心随机对照试验表明，短期内两种手术方式的功能评分并无显著差异。不过，全肘关节置换术组的屈伸角度略好一些（107°对比97°），而握力及DASH评分则基本相同。这项研究支持在合适患者中选用肱骨远端半关节置换术作为全肘关节置换术的替代方案。结合现有证据及临床实践考虑，可制定出如表7所示的简化决策流程。表7. 根据患者特点制定的肱骨远端骨折治疗方案建议。该表总结了基于患者年龄、骨骼质量、骨折类型及功能需求等因素所推荐的肱骨远端骨折治疗策略。对于骨骼条件良好、骨折可修复的年轻患者，更适合采用开放复位内固定术。而骨骼质量较差、骨折无法修复的老年患者，则一般建议选择全肘关节置换术。对于那些仍保持活跃生活的患者，若无法进行开放复位内固定术且不适合全肘关节置换术，可考虑采用肱骨远端半关节置换术。涉及肱骨小头或滑车的骨折且未波及肱骨柱（如AO B3型）的病例，在采用DHH手术治疗时可能存在较高的术后不稳定风险。患者特征、骨折类型、骨骼质量、功能需求、首选治疗方案及备注如下：年轻患者（<60岁）、C2/C3复杂关节结构、骨骼质量好、功能需求高，首选开放复位内固定术，这是可行的固定方式下的金标准；年轻患者（<60岁）、B3型骨折或严重粉碎性骨折、骨骼质量中等、功能需求高，若无法进行开放复位内固定术，则可考虑DHH手术，但需谨慎处理韧带修复；老年患者（≥65岁）、C2/C3关节结构差、骨骼质量低至中等，术后应限制负重，还需关注植入物的长期存活情况；老年患者（≥65岁）、B3型骨折但肱骨柱完整、骨骼质量中等、功能需求中高，活跃度高的患者应避免采用TEA手术，需先评估不稳定的风险；体弱患者（>75岁）、任何无法重建的骨折类型、骨骼质量差、功能需求低，首选TEA手术，有助于快速恢复并控制疼痛；任何年龄段的极度活跃患者、冠状面剪切型或简单B1型骨折，首选开放复位内固定术，若该方式不可行则可考虑关节置换术作为最后手段。这项研究存在若干局限性。首先，许多纳入的研究为回顾性研究，质量参差不齐，可能存在选择偏差。由于结果报告不规范、植入物类型和手术技术多样，以及长期随访不足，这些因素都降低了研究结果的普遍适用性。此外，随机对照试验数量较少，对比数据有限，这也影响了亚组分析的证据强度。最后，由于每种结果对应的研究数量较少，因此未能对发表偏倚进行评估（如漏斗图分析）。而且，大多数纳入研究の随访时间较短，通常仅为一到两年。由于肱尺关节的软骨磨损可能在植入数年后才会逐渐出现，长期随访结果可能会显示更高的退行性变化率或需要进一步进行全肘关节置换的情况。因此，未来有必要开展长期随访研究，以评估DHH手术的真正耐用性。尽管存在这些局限性，这项研究仍通过严谨的方法学，对不同骨折类型和手术方式的DHH手术结果进行了迄今为止最全面的汇总分析，并详细报告了并发症和手术翻修情况。遵循PRISMA标准提升了研究的透明度和可重复性。未来的研究应侧重于前瞻性队列研究和随机对照试验，比较特定人群中DHH手术与开放复位内固定术及TEA手术的效果。同时，需规范报告并发症、功能评分以及植入物的长期存活情况。此外，还应研究韧带重建技术和植入物设计改进（如解剖学定位、约束装置等）在降低不稳定性和减少磨损方面的作用。结论：对于无法重建的肱骨远端骨折，尤其是老年患者，DHH手术能够带来满意的功能恢复效果，但其并发症发生率和手术翻修率仍然较高。因此，应慎重考虑其适用指征，未来还需要更多的前瞻性对比研究，以明确其在各类手术方案中的地位。