正式责任与任务执行：在功能共振分析方法（FRAM）中建模任务委派对优化潜在改进策略识别的重要性 中文标题：正式责任与任务执行：在功能共振分析方法（FRAM）中建模任务委派对优化潜在改进策略识别的重要性

《Applied Ergonomics》：Formal responsibility and task execution: the importance of modelling task delegation in FRAM to optimise the identification of potential improvement strategies

　　

目标：研究在围手术期抗凝管理协议和日常实践中，任务委派是如何被报告的，以及这如何通过使用功能共振分析方法（FRAM）转化为关于工作如想象（WAI）和工作如实际（WAD）的额外信息，以识别改进可能性。方法：通过文件分析（针对协议）和由八名医疗专业人员组成的焦点小组（针对日常实践），扩展了荷兰一家学术医院围手术期抗凝管理现有的FRAM可视化模型，以纳入任务委派，并使用内容分析法进行分析。结果表明：区分正式责任和任务执行揭示了工作如实际（WAD）和工作如想象（WAI）中额外的功能和角色，导致工作如实际（WAD）与工作如想象（WAI）之间存在更多差异。专业人员对委派的任务感到有责任，即使没有正式的责任归属；他们需要感到有资格和能力，并且获得清晰完整的信息才能接受这些任务。结论：在FRAM模型中纳入任务委派可以增进对医疗过程的理解、关于责任分配的沟通，从而制定更有效的改进策略。

在医疗安全领域，功能共振分析方法（Functional Resonance Analysis Method，FRAM）作为一种前沿的系统工程方法，被越来越多地用于对比指南或协议中描述的“工作如想象”（Work-as-Imagined，WAI）与实际交付的“工作如实际”（Work-as-Done，WAD）。这种对比有助于识别流程中的差异，从而发现优化机会。然而，传统的FRAM指南在可视化过程中通常不区分任务的正式责任归属与具体执行者，这隐含地假设负责任的专业人员即是任务的执行者，未能完全反映临床实践中普遍存在的任务委派现象。任务委派的一种常见形式是“延伸手臂原则”（extended arm principle），即正式责任仍归属于委派任务的专业人员，而实际任务由另一专业人员执行。成功的任务委派可以提高护理质量并促进临床指南的依从性，但若沟通不畅，也可能降低护理质量。因此，在FRAM可视化中明确区分正式责任与任务执行，能够提供更丰富的模型信息，揭示更多潜在的改进可能性，从而促进患者安全。

为开展此项研究，研究人员采用了混合方法。首先，对荷兰一家拥有约1400张床位和24间手术室的学术医院的围手术期抗凝管理现有FRAM模型进行了再分析和扩展。研究通过文件分析，审视了最新的国家和地方围手术期抗凝管理指南，以评估其中如何区分正式责任角色和执行角色，从而构建更新的“工作如想象”（WAI）模型。其次，研究人员组织了一个由八名不同角色（包括规划师、护士、外科医生、麻醉师、药剂师和住院医师）的医疗专业人员组成的焦点小组，时长约70分钟。焦点小组以先前开发的“工作如实际”（WAD）模型为起点，深入探讨了每个FRAM功能中任务委派的发生情况及其与责任的关系。焦点小组的录音被逐字转录并进行伪匿名化处理。随后，研究采用内容分析法对转录文本进行分析，编码围绕正式责任和任务执行两大主题展开，并由多名研究人员共同审议和提炼。基于焦点小组的分析结果，研究人员使用Figma软件更新了“工作如实际”（WAD）的可视化模型，明确区分了每个功能的正式责任角色和执行角色。此外，分析中还浮现出“体验到的责任”（experienced responsibility）这一主题，即医疗专业人员对委派给自己但并非正式负责的任务所产生的责任感。更新后的模型由参与焦点小组的两名医疗专业人员进行了验证。最后，研究比较了纳入任务委派前后的WAI和WAD模型，以及更新后的WAI与WAD模型之间的差异，以评估任务委派模型对识别角色、功能和责任不一致性的影响。

研究结果通过多个方面展示了区分正式责任与任务执行的价值。在**正式责任与任务执行在工作如想象（WAI）和工作如实际（WAD）中的体现**方面，研究发现，指南文件（WAI）并未明确指定任务委派，但描述了任务执行和正式责任。在本研究的FRAM可视化中，正式责任通过连接线的颜色（未着色，遵循FRAM指南用于指示信息）表示，执行角色则通过功能块的颜色表示。当连接线颜色（责任）与功能块颜色（执行）不同时，即表示存在任务委派。功能可能由单个角色（如外科医生）执行，也可能由多个角色之一（如住院医师或护士）执行，这在可视化图例中予以标明。如果六边形有两种颜色，则代表联合执行的动作。研究展示了围手术期抗凝管理前四个步骤的更新版WAI和WAD可视化。

在**原始与更新FRAM模型对比**中，纳入任务委派显著影响了模型。在更新的WAI中，功能数量和执行角色数量保持不变，但识别出两个额外的正式责任角色。在更新的WAD中，识别出两个新增功能，角色数量从8个增加到13个。在这13个角色中，3个被定义为正式责任角色，所有13个角色都至少执行一个功能。

在**更新FRAM模型中正式责任与任务执行的差异**部分，研究按步骤进行了详细分析。大多数正式责任在WAI和WAD之间是一致的，通常由外科医生或麻醉师担任功能的正式责任人。WAD识别出一个额外的正式责任角色（即转诊医生）。此外，明确询问任务执行情况后，在WAD中发现了五个WAI中不存在的新角色。在WAI中，执行大多数功能的角色被标示为外科医生或麻醉师，而在WAD中，则识别出多个执行这些功能的额外角色，这表明WAD中存在任务委派。具体到各步骤：在**步骤1：门诊**，外科医生在WAI和WAD中都是正式责任人。但在WAD中，相比原有的WAD模型增加了两个功能（患者分诊和排程），这是在询问责任后浮现的，且未在WAI中识别。这两个功能被认为是转诊医生和外科医生的共同责任，因此转诊医生被识别为额外的正式责任角色。任务执行在WAD的多个功能中体现。在步骤1中，患者可能由多名专业人员（执业护士、住院医师、医师助理或外科医生）接诊，但关于治疗路径的最终决定由外科医生与相关专业人员共同做出。在WAI中，步骤1的所有功能均由外科医生执行。此外，新识别的患者排程功能由医疗管理行政部门执行，而非外科医生。在**步骤2：术前筛查**，麻醉师在WAI和WAD中都是正式责任人。在WAI识别的所有功能中，麻醉师也执行这些功能，有时与外科医生共同执行。然而，在更新的WAD中，所有由麻醉师执行的功能也可能由麻醉住院医师执行，从而增加了任务执行角色。在**步骤3：规划**，在所有步骤中，WAI和WAD在步骤3最为一致。在两个可视化模型中，正式责任角色都是外科医生，而几乎所有功能都由规划师执行。在WAD中，关于功能执行没有发现变化或新角色。在**步骤4：患者入院**，步骤4在WAI和WAD中都是外科医生的正式责任。然而，在WAD中，麻醉师“执行剩余的研究”。此功能在更新WAD之前就已存在，且未在WAI或其更新可视化中识别。此功能可被视为术前筛查的延伸，因此被识别为麻醉师的责任，尽管整个步骤的总体责任在于外科医生。此外，术前决策的核查由住院医师执行，抽血由护士执行，而这些功能在更新的WAI中被识别为由外科医生执行。

研究还深入探讨了**对任务执行的体验到的责任**。区分正式责任与任务执行表明，非正式责任人的专业人员通常对委派的任务感到高度责任。因此，接受委派任务伴随着体验到的责任。住院医师强调了对委派任务的责任感。护士也承认这一点，描述称执行任务时会考虑更多。例如在给药时，护士觉得她们应该了解某些药物的作用机制，并核对任何不确定之处，以确保患者获得正确的药物。这种体验到的责任因患者常常不知道自己服用的药物名称、类型或是否应在手术前继续服用而进一步加强，这对于抗凝药物尤为重要。在实践中，执行任务被视为一种责任，包括检查其正确性和能否安全执行，而非不加考虑地简单执行。

研究进一步分析了**接受委派任务责任的能力**，发现两个影响因素：感到有资格和能力，以及获得完整、清晰的信息。有些任务被委派给并不总是感到有资格或能力执行的专业人员。例如，住院医师可能遇到委派的任务是他们见过但从未亲自做过的情况。如果专业人员感到没有能力执行任务，他们应该感到足够安全，可以向委派任务者说明这一点，这受到组织文化的影响。组织文化影响了专业人员（特别是经验较浅者）是否感到安全可以拒绝任务。在不确定或从未执行过某项任务时，感到足够安全去寻求帮助对护理质量至关重要。但参与者描述，感到足够安全去解释自己不具备资格或能力可能是一种脆弱的处境，难以做到。如果经验丰富的同事看起来很忙，可能会使经验不足的专业人员更不愿意寻求帮助，这可能导致他们去做自己觉得能力不足的事情。护士提到，如果注意到同事很忙，她们会推迟打电话。因此，人员配备不足和工作量高可能对任务的安全有效委派产生负面影响。经验水平塑造了感到有资格和/或有能力接受委派任务的感觉。经验不足的专业人员仍在学习和适应，他们需要学习空间。护士认为教育环境对患者安全很重要。住院医师描述了从实习生到住院医师的巨大转变，并提到了一些补偿经验不足的缓解因素，例如初级住院医师值班时总是与更资深的住院医师一起排班，这让他们感到安慰。

专业人员需要完整和清晰的信息才能接受委派任务的责任，而电子健康记录中不完整的文档阻碍了任务委派。专业人员抱怨电子健康记录文件中关于抗凝药物信息的不完整性。信息分散在记录各处，使得查找正确信息成为一项资源密集型任务，而这正是接受委派任务责任所必需的。医疗专业人员还提到，电子健康记录系统不允许添加不适合检查表的信息。系统的限制常常是信息分散在不同位置的原因，这可能导致混淆、错误，以及需要打电话给其他专业人员澄清信息，从而阻碍成功的任务委派。良好的沟通对于有效的任务委派是必要的，在某些情况下可以弥补不完整或不清晰的信息。沟通不畅被描述为一个常见问题，原因可能是值班期间电话数量多或信息量过大。不过，也存在一些改善委派任务沟通的组织因素。例如，值班期间有指定的联系人（通常是经验丰富的住院医师）负责回答问题。但有可能联系人对相关患者了解不够，或者没有时间及时回答问题，此时医疗专业人员会联系下一级（通常是职位更高的人）。

在讨论部分，本研究的主要发现表明，明确区分正式责任与任务执行导致了FRAM可视化中（尤其是WAD）新角色和功能的识别。大多数正式责任角色在WAI和WAD之间是一致的，但WAD中显示的执行角色数量远多于指南中的描述，这证实了任务委派在日常实践中频繁发生。此外，焦点小组讨论强调了专业人员对委派任务体验到的责任，即使他们并非正式责任人。专业人员表示，他们需要感到有资格、有能力才能接受委派任务，并且需要电子健康记录中记载的或通过沟通获得的完整、清晰的信息。本研究的优势在于首次将任务委派明确纳入FRAM可视化，这提供了关于任务分配的新见解，是传统FRAM指南会遗漏的。这是对FRAM方法的一个有价值的扩展。局限性在于数据仅限于单个焦点小组和单家医院，因此任务委派在其他医院可能有所不同。在更广泛的文献背景下，本研究显示传统FRAM方法未能充分捕捉任务委派，这与先前研究中关于FRAM中任务和责任可见性不足的描述一致。另一个关键发现是专业人员在接受委派任务时所体验到的、超越单纯执行的责任感，这可以与“心理所有权”（psychological ownership）的概念联系起来，心理所有权已被发现能提高护理质量。尽管WAI和WAD的功能大体相似，但任务委派在WAI中几乎没有体现，未能公正反映日常实践。从实践意义和未来研究的角度，本研究从方法论上提供了FRAM的扩展，展示了如何将任务委派纳入WAI和WAD的FRAM可视化。除了可视化，任务委派还可以整合到FRAM模型的数据收集、分析和验证中。这种整合可以通过捕获更多影响模型解释的信息来改进方法论。本研究也为未来研究提供了多种可能性，例如在不同医疗环境和过程中检验任务委派，进一步研究任务委派的不同方面（特别是心理所有权与感到有资格、有能力之间的关系），以及探索影响接受委派任务体验到的责任的因素的普适性。

**研究结论**：整合任务委派到功能共振分析方法（FRAM）中，揭示了在工作如想象（WAI）和工作如实际（WAD）中，使用传统FRAM方法未能发现的额外功能、角色和责任。本研究建议，应将任务委派作为FRAM方法学的扩展，以提供更贴近日常实践的图像，并降低过度简化医疗过程的风险。这一补充可以增加使用FRAM收集信息的丰富性，进而制定出更符合医疗专业人员任务委派和执行方式的改进策略。从实践角度看，承认委派以及接受委派任务所体验到的责任，凸显了有效沟通、完整准确的文档记录以及支持性文化的重要性，这些对于安全有效的护理至关重要。未来的FRAM应用因此应在数据收集、分析和验证中系统地纳入任务委派。这可以提高角色和责任的清晰度、模型的准确性，以及其输出对于流程改进的实用性。