《Frontiers in Oncology》：Recent advances in immunotherapy for bladder cancer: mechanisms, clinical applications, and future perspectives
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这篇综述系统性评述了近年来膀胱癌免疫治疗领域的关键进展。文章重点剖析了PD-1/PD-L1、CTLA-4等免疫检查点抑制剂（ICI）及其联合疗法，并探讨了嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）、溶瘤病毒、抗体偶联药物（ADC）等新兴策略的作用机制与临床证据。同时，文章分析了以肿瘤微环境（TME）为核心的耐药机制，并总结了包括PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）在内的预测性生物标志物。最后，作者展望了下一代免疫治疗的发展方向，为临床实践和未来研究提供了全面的参考。
过去十年，膀胱癌的治疗格局因免疫治疗的重大进展而发生了范式转变。针对PD-1/PD-L1和CTLA-4的免疫检查点抑制剂（ICI）、以嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法为代表的过继细胞疗法、溶瘤病毒以及新型免疫调节剂，已经改变了非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和晚期尿路上皮癌（UC）的治疗前景。膀胱癌具有高度的免疫原性，这主要归因于其高肿瘤突变负荷（TMB）及接触烟草烟雾等致癌物所产生的大量肿瘤新抗原。然而，肿瘤微环境（TME）中复杂的免疫抑制成分，是免疫疗法需要克服的主要障碍。
免疫治疗在膀胱癌中的作用机制
膀胱癌的免疫治疗旨在逆转肿瘤微环境的免疫抑制状态，其主要机制包括：1）阻断免疫检查点通路，如使用单克隆抗体抑制PD-1/PD-L1或CTLA-4的相互作用，从而恢复T细胞的抗肿瘤细胞毒性活性。2）调节效应T细胞和细胞因子，瘤内CD8+T细胞的存在与良好疗效相关，而TGF-β、IL-10等免疫抑制细胞因子则会削弱抗肿瘤免疫。3）增强抗原呈递与新抗原识别，高肿瘤新抗原负荷能增强免疫原性，但抗原呈递机制缺陷等基因组改变会导致耐药。4）膀胱内灌注启动免疫反应，卡介苗（BCG）和溶瘤病毒等局部疗法不仅能直接杀伤肿瘤细胞，还能通过激活先天免疫（如Toll样受体信号通路），诱导膀胱壁局部炎症并促进T细胞浸润，从而与全身性免疫疗法产生协同作用。
膀胱癌的免疫治疗策略
当前膀胱癌的免疫治疗已形成多元化的策略体系。
免疫检查点抑制剂
靶向PD-1或PD-L1的单克隆抗体是目前最成熟的膀胱癌免疫疗法。美国FDA已批准了五种药物：帕博利珠单抗（Pembrolizumab）和纳武利尤单抗（Nivolumab）（抗PD-1抗体），以及阿替利珠单抗（Atezolizumab）、度伐利尤单抗（Durvalumab）和阿维鲁单抗（Avelumab）（抗PD-L1抗体）。其获批的临床应用场景广泛：用于铂类化疗后的二线/转移性治疗、顺铂不耐受患者的一线治疗（通常需高PD-L1表达）、维持治疗以及辅助/新辅助治疗。其中，JAVELIN Bladder 100试验确立了阿维鲁单抗在一线化疗后维持治疗中的标准地位，显著延长了总生存期（OS）。而EV-302/KEYNOTE-A39试验则确立了恩诺单抗（Enfortumab vedotin， EV）联合帕博利珠单抗作为顺铂不耐受患者一线治疗的新标准，疗效卓越。CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）单药在UC中疗效有限，但与PD-1/PD-L1抑制剂的联合策略仍在探索中。此外，针对LAG-3、TIM-3、TIGIT等新兴免疫检查点的药物也正在临床试验中进行评估。
过继细胞疗法
CAR-T疗法在实体瘤（包括膀胱癌）中的应用仍处于早期阶段。目前的研究正在探索靶向UC特异性抗原的CAR-T疗法，包括：1）靶向NECTIN-4的CAR-T，该靶点也是ADC药物恩诺单抗的作用靶点，临床前研究显示其具有强效抗肿瘤活性；2）靶向HER2的CAR-T；3）靶向NKG2D配体的CAR-T；以及4）靶向前列腺特异性膜抗原（PSMA）和叶酸受体-α（FRα）的CAR-T。尽管临床前和早期临床结果令人鼓舞，但CAR-T疗法在实体瘤中仍面临肿瘤抗原异质性、T细胞浸润不佳和免疫抑制性TME等挑战。此外，CAR-NK、CAR-γδ T细胞以及肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）疗法等新型细胞疗法也处于早期研发阶段。
其他新兴免疫疗法
1）溶瘤病毒与基因疗法：如CG0070（一种腺病毒）在BCG无应答的NMIBC中显示出疗效；那度拉基因（Nadofaragene firadenovec， Adstiladrin）是一种膀胱内灌注的腺病毒载体，可递送干扰素-α2b基因，已于2022年获FDA批准用于BCG无应答的CIS。2）细胞因子与免疫调节剂：如N-803（一种IL-15超激动剂）与BCG联用，在BCG无应答的CIS患者中取得了高完全缓解率；Toll样受体（TLR）激动剂和双特异性T细胞衔接器（BiTE）等也处于研究之中。
联合治疗策略
鉴于单药治疗反应有限，联合策略成为研究焦点，旨在将“冷”肿瘤转化为“热”肿瘤。主要的联合方向包括：ICI联合化疗、ICI联合ADC（如EV+帕博利珠单抗）、双重免疫检查点阻断（如PD-1+CTLA-4抑制剂）、ICI联合放疗、ICI联合靶向治疗（如FGFR抑制剂）、ADC联合其他药物、膀胱内联合治疗（如BCG联合全身性ICI）以及新型双特异性抗体和融合蛋白。
免疫治疗的耐药机制
肿瘤微环境在介导免疫治疗耐药中起着核心作用，其机制多样。
肿瘤微环境与免疫抑制
UC的TME是一个复杂的生态系统，其中的免疫抑制性细胞和分子成分共同驱动肿瘤进展并影响免疫治疗反应。
免疫细胞耐药
肿瘤相关巨噬细胞（TAMs），尤其是M2型，通过分泌VEGF、IL-10、TGF-β等因子抑制细胞毒性T细胞活性。调节性T细胞（Tregs）则通过表达CTLA-4等抑制性分子和分泌抗炎细胞因子来促进免疫抑制。髓源性抑制细胞（MDSCs）也能抑制T细胞增殖。
基质介导的免疫排斥
癌症相关成纤维细胞（CAFs）通过重塑细胞外基质和分泌TGF-β，形成物理屏障并诱导T细胞功能障碍，导致免疫细胞被排斥在肿瘤巢之外。高水平的基质TGF-β信号与免疫排斥表型和较差的ICI反应相关。
代谢耐药通路
TME中的代谢重编程，如缺氧、乳酸积累和腺苷信号通路激活，可抑制效应T细胞功能，同时促进调节性免疫细胞表型，从而介导对ICI的耐药。
治疗反应的生物标志物
识别预测性生物标志物对实现精准治疗至关重要。目前关注的标志物包括：1）遗传特征：肿瘤突变负荷（TMB）与治疗反应呈正相关但相关性有限；PD-L1表达是最广泛使用的临床标志物，但预测准确性不完美；神经分子亚型与更高反应率相关。2）肿瘤微环境特征：CD8A、PD-L1、IFN-γ相关基因等定义的“热肿瘤”基因标签可预测治疗反应。3）循环肿瘤DNA（ctDNA）：在早期诊断、预后评估、微小残留病（MRD）检测、复发监测和治疗反应评估方面展现出潜力。4）组合生物标志物模型：整合TMB、PD-L1、基因表达谱和临床变量的多参数模型正在开发中。DNA损伤反应和修复（DDR）基因缺陷也与更高的免疫治疗反应率相关。
关键临床试验与治疗策略评述
多项关键临床试验塑造了当前的临床实践。在转移性环境中，EV-302试验确立了EV+帕博利珠单抗的一线新标准；JAVELIN Bladder 100试验确立了阿维鲁单抗维持治疗的地位；KEYNOTE-045试验证明了帕博利珠单抗在二线治疗中的生存获益。在肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的辅助治疗方面，CheckMate-274试验证明纳武利尤单抗可显著改善无病生存期（DFS）。在非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）领域，KEYNOTE-057试验支持帕博利珠单抗用于BCG无应答的CIS，QUILT-3.032试验则证明了N-803联合BCG的疗效。
未来方向与展望
未来研究将集中于优化治疗顺序与联合策略，例如探索免疫治疗耐药后的再挑战策略，以及开发更有效的联合方案。下一代细胞免疫疗法，如针对NECTIN4、PSMA、HER2等抗原的CAR-T，以及CAR-NK和“装甲型”CAR-T技术，是充满希望的前沿方向。此外，个体化癌症疫苗、针对LAG-3/TIGIT/TIM-3等新兴免疫检查点的药物，以及靶向TME中基质或代谢免疫抑制通路的新策略，也正处于积极研发中，有望进一步改善膀胱癌患者的临床结局。
