缩短医院门诊心理健康服务的等待时间：哪些方法有效？

《BMJ Open Quality》：Reducing wait times for hospital-based outpatient mental healthcare: what works?

　　**摘要**

**背景**
我们医院是位于安大略省西南部的一所城市型学术多站点医疗机构。成人门诊心理健康服务（GAAMHS）为18至64岁的成年人提供急性紧急和非紧急的精神科门诊（O-P）护理。由于医生资源不足以及COVID-19大流行的影响，2021年3月积压了812份非紧急转诊病例。通过对收到的转诊数量和处理时间的手动审查，估计患者需要等待9到12个月才能见到精神科医生。这项质量改进项目旨在解决转诊积压问题，并缩短非紧急转诊的等待时间。

**方法**
该项目由项目经理、行政助理（AA）和精神科医生组成的核心团队开发并实施，且没有额外的项目管理资金。项目团队完成了GAAMHS各个环节的流程映射，并使用石川图（Ishikawa diagram）识别导致积压的因素。通过“计划-执行-研究-行动”（Plan-Do-Study-Act）循环提出了改进措施并进行了测试。改进措施包括重新评估患者需求、实施电子数据采集工具、采用团队护理模式、优化转诊分诊流程以及标准化精神科医生的服务提供方式。

**结果**
812份积压的转诊病例在平均5.3个月内得到了处理。2020年，每位全职精神科医生每月的新咨询次数和总门诊就诊次数分别为10.3±3.6次和74.5±15.9次；到2022年分别增加到17.1±7.9次和80.8±21.6次，2023年进一步增加到18.8±8.9次和90.0±20.2次。新转诊的等待时间持续缩短，2023年12月的平均等待时间为102天，第75百分位的等待时间为145天。

**结论**
多种策略的结合帮助解决了转诊积压问题，并减少了急性门诊心理健康服务的等待时间。

**关于该主题的现有知识**
过去二十年里，加拿大对心理健康服务的需求增加以及精神科医生短缺，导致门诊心理健康服务的等待时间显著延长，带来了严重后果。

**本研究的新贡献**
这是加拿大首项描述在医院门诊项目中成功实施团队护理模式和标准化精神科医生服务提供方式的研究。

**本研究可能对研究、实践或政策的影响**
这些创新性的改进措施是通过项目重新设计和结构化教育合作实现的，无需额外项目管理资源，这意味着在其他资源有限的繁忙医院中也具有可行性。

**引言**
**问题描述**
伦敦健康科学中心（LHSC）是位于加拿大安大略省西南部的一所大型城市型学术多站点医疗机构，服务范围涵盖伦敦和米德尔塞克斯县455,526名居民。成人门诊心理健康服务（GAAMHS）为18至64岁的成年人提供急性紧急和非紧急的精神科门诊护理。此外，还通过预防和早期干预精神病计划（PEPP）、首次发作情绪和焦虑计划（FEMAP）、成人饮食障碍计划以及老年心理健康计划提供专门服务。由于医生资源不足和COVID-19大流行的影响，自2020年7月以来，非紧急转诊病例持续积压，截至2021年3月已达812例。手动审查显示，患者需要等待9到12个月才能见到精神科医生。同时，GAAMHS仍收到大量新转诊病例。

**现有知识**
过去二十年里，加拿大对心理健康服务的需求大幅增加。根据Statista 2022年的报告，认为自己的心理健康状况较差的加拿大人比例从2003年的4.7%上升到2021年的11.7%。尽管加拿大实行全民医疗保健制度，但及时获得心理健康服务仍然存在挑战，近五分之一的加拿大人需要相关服务，但只有不到一半的人能够获得，且常常需要等待超过4个月才能见到精神科医生。加拿大的精神科咨询等待时间在73至233天之间，导致患者长期受苦、发病率和死亡率上升、经济负担加重以及生活质量下降。阻碍心理健康服务获取的因素包括专业人才不足、等待时间过长、不知道去哪里寻求帮助、服务整合不足、政府监管缺失、文化和语言障碍、地理及人口统计因素导致的不平等，以及精神科医生执业风格的差异。COVID-19大流行进一步加剧了这些挑战，心理健康问题增多，服务需求增加。目前国际上尚无普遍接受的精神科转诊等待时间基准。2006年加拿大精神病学协会的政策文件建议，紧急转诊应在1-2周内得到处理，预约转诊应在4周内得到处理。根据安大略省健康质量标准，疑似重度抑郁的患者应在收到转诊后7天内接受二级心理健康服务，轻度至中度抑郁的患者应在4周内接受服务。为改善心理健康服务的可及性，加拿大采取了多种措施，如增加精神科医生在多学科团队中的作用。英国的社区心理健康团队模式已显示出积极效果。北美也开始采用团队护理模式以缩短等待时间并提升服务质量。其他基于证据的策略还包括远程医疗诊所、直接预约、保护性评估时段、整合和协作护理模式、电子转诊系统，以及培训非医疗人员进行初步评估和管理低风险病例。

**危机前的服务提供和转诊流程**
危机前，GAAMHS的服务主要采用“医生优先”模式，精神科医生和临床医生（提供个体或团体治疗）基本上独立工作。根据精神科评估确定的患者需求，精神科医生会将患者转介给GAAMHS内的临床医生进行有限的一对一或团体治疗。CAP办公室配备1名全职秘书和1.8名注册护士案例管理员（NCM）。当社区医生、护士从业者或精神科医生通过传真发送完整的转诊表格时，转诊流程开始。秘书会审核转诊是否符合资格和排除标准，并确认项目内可提供的服务。如果转诊符合条件，患者信息会被录入医院的电子病历系统Cerner。如果转诊信息不完整或不符合标准，秘书会向转诊医生说明原因。然后秘书会审查转诊医生选择的紧急或非紧急服务类型。紧急转诊由NCM处理，他们会与患者电话沟通并安排紧急咨询预约；非紧急转诊则进入等待名单。

**2019年前的情况**
2019年之前，门诊部门缺乏全职非紧急精神科医生，导致大多数紧急和非紧急转诊由两名全职精神科医生处理。由于人手不足，这些医生主要提供咨询服务，后续跟进较少。由于医院要求紧急转诊必须在2周内得到处理，因此优先处理紧急转诊，导致非紧急转诊积压。2020年3月开始的COVID-19大流行导致员工和医生资源减少，因病假、隔离要求及居家办公政策等因素，社区心理健康资源进一步减少，转诊量激增（2020年达到4888例）。CAP办公室的单一秘书无法处理所有转诊，进一步延长了等待时间。

**项目目标**
2021年3月启动了这项质量改进项目，目标是在6个月内解决812份积压的非紧急转诊问题，并将非紧急转诊的总体等待时间从预计的9-12个月缩短至18个月内小于6个月。

**报告内容**
报告总结了如何识别和实施改进措施以实现这一目标。

**方法**
该项目由心理健康经理和医疗主任在行政助理（AA）和决策支持分析师（DSA）的支持下开发和实施，没有额外项目管理资源。通过对O-P项目的流程分析，使用石川图确定了导致转诊积压和等待时间过长的根本原因。

**结果、流程和平衡措施**
结果指标是转诊收到日至首次就诊之间的等待时间。流程指标包括转诊处理各阶段的等待时间以及每月的新咨询次数和总就诊次数。将等待时间分为三个阶段以评估具体改进措施的效果：
1. 转诊收到日至录入医院系统的等待时间；
2. 录入医院系统日至录入虚拟应用工具（VAT）的等待时间；
3. 录入VAT日至首次就诊的等待时间。
平衡措施包括通过每周30分钟的会议，让心理健康领导、医生和临床医生参与，持续关注与项目相关的工作量。为确保数据完整性和准确性，定期将收集的数据与原始文件和预约记录进行比对，发现问题后通过交叉验证解决。

**改进措施**
经过与GAAMHS团队（行政人员、临床医生和高级领导）的讨论，提出了以下基于证据的改进措施并通过“计划-执行-研究-行动”循环进行测试：
1. **重新评估患者需求**：制作了“转诊重新评估函”以评估积压患者的当前需求（见在线补充附件1），并于2021年4月30日前发送给所有转诊医生，要求他们在两周内回复。
2. **优化转诊分诊流程**：由于转诊量激增，CAP办公室的单一秘书无法处理所有转诊，因此2021年12月从GAAMHS临时调派了一名行政助理协助处理新转诊，到2022年6月所有积压转诊已处理完毕。此后不再需要额外行政助理。NCM不再进行常规电话筛选，紧急转诊直接安排紧急咨询，非紧急转诊进入等待名单并通过虚拟应用工具处理。NCMs仅联系患者，以解决与紧急/非紧急转诊分类相关的临床问题。此外，他们还接受了培训，能够根据特定标准将患者转诊至我们的专业团队PEPP/FEMAP/TAY（过渡年龄青少年）。我们制定了明确的路径来将住院患者分派到O-P团队，并且这些转诊的优先级高于O-P团队的转诊。有关重新设计前后的流程图，请参见在线补充附录2和3。

**电子数据捕获工具的实施**
我们为电子数据捕获开发了一个安全的VAT系统。我们使用了Research Electronic Data Capture (REDCap)——这是一个已经获得医院其他临床部门批准并资助使用的安全计算机程序。经理与DSA合作开发并实施了REDCap系统，用于在初次预约前通过电子邮件向非紧急患者分发经过验证的SATs（评估工具）。这些SATs包括患者健康问卷、一般焦虑障碍7项量表、初级保健创伤后应激障碍筛查表、烟草、酒精、处方药物和其他物质使用工具以及生活质量享受和满意度问卷简表。这些工具旨在由团队临床医生在预约评估前进行审查，这有助于评估患者的需求，并根据技能集决定最适合进行初步评估的医疗学科。在通过电子邮件分发SATs时，我们遵循了组织政策和程序，以确保患者隐私和保密性。该VAT系统还用于跟踪非紧急转诊的数量、等待时间以及最初由联合心理健康（MH）临床医生或医师接诊的患者数量。VAT系统于2021年11月启动并投入使用。

**公平性考虑**
在分发SATs之前，指定的助理护士（AA）会单独联系所有患者。在通话中，助理护士会解释SATs的目的以及后续的转诊流程。患者还被告知，如果他们在完成这些工具时遇到任何困难，可以通知团队以获得适当的支持和帮助。

**基于团队的服务提供模式**
我们的目标是从以医师为中心的模式转变为多学科模式，根据患者的需求提供以患者为中心的护理。这涉及对新填补的非紧急医师职位的员工以及现有员工进行入职培训和教育。隶属于GAAMHS的临床医生被重新分配，组建了四个团队，每个团队由两名精神科医生、一名社会工作者、一名护士和一名职业治疗师组成。那些提供团体治疗的临床医生被允许在新团队模式下继续兼职工作。虽然这可能会暂时增加团体治疗的等待时间，但我们认为这是减少社区中等待心理健康评估的患者总体等待时间的可接受妥协。等待团体治疗的患者已经有一名精神科医生负责他们的诊疗，他们也可以通过社区资源获得心理治疗。2021年5月至12月期间，共成立了四个团队。非紧急转诊被分配到这四个团队，每个患者都被归类为“心理社会评估”，由临床医生首先进行评估。直到2023年3月，我们的转诊表格更新后，才增加了明确选项，表明患者的需求。护士和社会工作者接受了精神科医生和经理（作者KV和HO）的培训，以一致地填写医院现有的标准化心理健康评估模板，但此前并非所有医疗学科都一致使用该模板。所有新员工在入职期间都会跟随现有受过培训的临床医生学习，以便熟悉该模板，确保收集相关心理健康史的一致性。临床医生独立完成心理社会评估，然后在团队的每周1小时会议上共同确定治疗需求。护理计划可能包括精神科医生的审核、转诊至GAAMHS提供的团体治疗服务、或转诊至社区资源，或与临床医生进行有限数量的1:1会面。预计每个团队每3到6个月会进行一次正式的护理计划审查，以评估患者的进展。我们也鼓励医师将正在进行或新出现的患者病例带到会议上讨论护理计划。在整个过程中，促进了团队学习、参与和团队发展。

**标准化精神科医生的服务提供实践**
我们非正式地审查了加拿大及其他国家各种精神科服务中的医师服务提供标准，并在医务人员会议上与所有O-P精神科医生协商后达成了服务提供标准的共识。在O-P部门工作0.4–0.7 FTE（全职等效时间）的医师每周至少应进行两到三次新咨询；而在O-P部门工作0.8–1.0 FTE的医师每周至少应进行四到五次新咨询。

**伦理考量**
该项目的主要目的是质量改进（QI），因此根据Tri-Council政策声明第2.5条，该项目不需要IRB（机构审查委员会）的批准。本报告的内容编写遵循了QI报告卓越标准（SQUIRE）2.0指南。

**患者或公众的参与**
由于该项目是在COVID-19疫情期间紧急开展的，因此患者或公众没有参与其设计、实施、报告或传播计划。

**统计分析**
我们使用描述性统计方法（包括平均值、标准差和中位数）来分析分类变量。绘制了运行图表，收集了足够的数据点、变化趋势，以确认系统中是否发生了变化。为了评估干预措施对等待时间的影响，我们跟踪了干预措施的时间与运行图表变化之间的关系。此外，我们还跟踪了过程指标（每位医师的新咨询次数和总访问次数以及等待时间的各个阶段），以评估干预措施的效果。

**结果**
根据转诊提供者对重新评估信的回复，目前812个积压转诊的转诊需求如下：转诊来源与LHSC精神科医生之间的快速电话咨询（n=71，9%）、电子咨询（n=51，6%）、联合心理健康临床医生的心理社会评估（n=218，27%）以及精神科医生的评估（n=327，40%）。在此过程中，另有145个转诊被关闭（n=18%，2%是因为在发送信件之前转诊就已经关闭；n=78，10%是因为发送信件时转诊医生不再需要/拒绝服务；n=49，6%是因为没有收到转诊医生的回复）。在与初级保健医生的交谈中，我们了解到大多数医生不了解电子咨询的过程，因此这些转诊被归类为“精神科医生评估”。这表明我们需要对初级保健医生进行更详细的培训，让他们了解电子咨询的可用性和使用方法。电子咨询是初级保健医生与专家之间的在线咨询，专家应在7天内回复；这项服务通过安大略省远程医疗网络提供。现在，我们的更新后的转诊表格中已包含电子咨询的链接。

在“医生对医生”电话咨询的转诊中，一些转诊医生无法联系上，因此难以安排精神科医生与可联系的转诊医生之间的共同预约时间，因此也有32个此类转诊被归类为“精神科医生评估”。共有410个/812个（51%）转诊首先由精神科医生接诊。每个团队的临床医生会对非紧急转诊进行筛选，以确定他们是否适合首先由医师或临床医生进行评估。直到2023年3月，我们的转诊表格更新后，才增加了明确选项来表明患者的需求。护士和社会工作者接受了精神科医生和经理（作者KV和HO）的培训，以一致地填写医院现有的标准化心理健康评估模板，但此前并非所有医疗学科都一致使用该模板。所有新员工在入职期间都会跟随现有受过培训的临床医生学习，以便熟悉该模板，确保收集相关心理健康史的一致性。临床医生独立完成心理社会评估后，会在团队的每周1小时会议上展示病例，共同确定治疗需求。护理计划可能包括精神科医生的审核、转诊至GAAMHS提供的团体治疗服务、或转诊至社区资源，或与临床医生进行有限数量的1:1会面。预计每个团队每3到6个月会进行一次正式的护理计划审查，以评估患者进展。我们也鼓励医师将正在进行或新出现的患者病例带到会议上讨论护理计划。在整个过程中，促进了团队学习、参与和团队发展。

**标准化精神科医生的服务提供实践**
我们非正式地审查了加拿大及其他国家各种精神科服务中的医师服务提供标准，并在医务人员会议上与所有O-P精神科医生协商后达成了服务提供标准的共识。在O-P部门工作0.4–0.7 FTE的医师每周至少应进行两到三次新咨询；而在O-P部门工作0.8–1.0 FTE的医师每周至少应进行四到五次新咨询。

**伦理考量**
该项目的主要目的是质量改进（QI），因此不需要根据Tri-Council政策声明第2.5条获得IRB的批准。本报告的内容编写遵循了QI报告卓越标准（SQUIRE）2.0指南。

**患者或公众的参与**
由于该项目是在COVID-19疫情期间紧急开展的，因此患者或公众没有参与其设计、实施、报告或传播计划。

**统计分析**
我们使用描述性统计方法（包括平均值、标准差和中位数）来分析分类变量。绘制了运行图表，收集了足够的数据点、变化趋势，以确认系统中是否发生了变化。为了评估干预措施对等待时间的影响，我们跟踪了干预措施的时间与运行图表变化之间的关系。此外，我们还跟踪了过程指标（每位医师的新咨询次数和总访问次数以及等待时间的各个阶段），以评估干预措施的效果。

**结果**
根据转诊提供者对重新评估信的回复，目前812个积压转诊的转诊需求如下：转诊来源与LHSC精神科医生之间的快速电话咨询（n=71，9%）、电子咨询（n=51，6%）、联合心理健康临床医生的心理社会评估（n=218，27%）以及精神科医生的评估（n=327，40%）。另有145个转诊在此过程中被关闭（n=18%，2%是因为在发送信件之前转诊就已经关闭；n=78，10%是因为发送信件时转诊医生不再需要/拒绝服务；n=49，6%是因为没有收到转诊医生的回复）。在与初级保健医生的交谈中，我们了解到大多数医生不了解电子咨询的过程，因此这些转诊被归类为“精神科医生评估”。这表明我们需要对初级保健医生进行更详细的培训，让他们了解电子咨询的可用性和使用方法。电子咨询是初级保健医生与专家之间的在线咨询，专家应在7天内回复；这项服务通过安大略省远程医疗网络提供。现在，我们的更新后的转诊表格中已包含电子咨询的链接。

在“医生对医生”电话咨询的转诊中，一些转诊医生无法联系上，因此难以安排精神科医生与可联系的转诊医生之间的共同预约时间，因此也有32个此类转诊被归类为“精神科医生评估”。共有410个/812个（51%）转诊首先由精神科医生接诊。我们认识到“医生对医生”电话咨询不是一个可行的选项，因此没有将其纳入新的转诊表格中。

表1总结了各种改进措施的计划-执行-研究-行动（Plan-Do-Study-Act）循环。

**等待时间的计算**
我们有513名患者（占所有患者总数628名的82%）的完整数据，可用于计算他们的等待时间。由于这些转诊被重新分配到其他类别，因此无法追踪被归类为电子咨询和电话咨询的患者的等待时间数据。

**结果、过程和平衡措施**
在项目启动之前，812个未处理的转诊患者等待见精神科医生的时间估计为9–12个月。在本QI项目之后，从发送转诊重新评估信到首次与临床医生或精神科医生预约的时间计算出的中位等待时间为5.3个月。2020年，每位全职精神科医生（n=3）每月的新咨询次数平均为10.3±3.6次，每月总访问次数平均为74.5±15.9次。2022年，每位全职精神科医生（n=3）每月的新咨询次数增加到17.1±7.9次，每月总访问次数增加到80.8±21.6次。2023年，每位全职精神科医生（n=4）每月的新咨询次数增加到18.8±8.9次，每月总访问次数增加到90.0±20.2次。由于2022年和2023年新咨询次数和总访问次数都有所增加，因此可以推断咨询次数的增加并未对后续访问产生不利影响。此外，新的基于团队的护理模式明确要求在6–12个月内将患者转回初级保健机构，从而减少了后续访问的需求。VAT系统在跟踪转诊处理不同阶段的等待时间方面发挥了重要作用（见图2），这通过多次PDSA循环帮助改进了流程。

**图2**
等待时间：(a) 从收到转诊到首次与临床医生/精神科医生治疗的中位天数；(b) 从收到转诊到注册到医院系统的中位天数；(c) 从注册到医院系统到注册到VAT系统的中位天数；(d) 从注册到VAT系统到首次与临床医生/精神科医生治疗的中位天数。图2a显示了2022年和2023年的等待时间（从收到转诊到首次与临床医生或精神科医生治疗之间的时间）。2023年12月的平均等待时间缩短至102天，第75百分位的等待时间为145天。在CAP办公室临时增加一名助理护士来处理积压的新转诊，有助于改善等待时间（见图2b）。我们发现，患者通过VAT完成SATs的延迟影响了等待时间（见图2d）。最初引入SATs时，患者会收到三次提醒，每次间隔两周；如果没有收到回复，则会向转诊医生发送一封邮件，并允许患者在关闭转诊前再等待一个月。后来发现这影响了我们的等待时间，因此这一流程进行了更新，从2024年6月起，患者仅收到一次间隔两周的提醒，如果没有回复，则会联系转诊医生。

另一个挑战是VAT系统的数据无法与电子健康记录（EHR）集成，因此助理护士会打印出SATs，然后将其转发给临床医生进行审核，然后再进行初步评估。医院正在寻找能够与EHR同步的其他软件。

**重新设计门诊护理计划的过程**
将门诊护理计划从以医师为中心的服务提供模式转变为以团队为基础的新模式，重点关注跨专业护理，遇到了阻力。这需要在LHSC组织和社区层面进行多层次的系统教育。举行了多次全体会议，介绍新模式及其进展。每周与心理健康领导、医师和参与该模式的临床医生进行30分钟的会议，共同解决挑战。在所有员工的参与下制定了标准操作程序（SOPs），实时解答问题，例如如何处理患者未到场的情况、与患者沟通的策略（如电子邮件、电话、信件）以及明确医师和临床医生的角色和期望。住院患者的转诊优先于O-P部门的转诊。鼓励各个团队内的成员根据专业技能、转诊性质和患者需求，灵活地分配工作量（新评估与病例管理）。通过结合顺序性和同时性的PDSA循环，该项目针对特定的运营瓶颈实现了显著的系统改进。最具影响力的改进建议包括实施标准化的团队咨询分配机制，从而重新分配精神科医生的工作量，并持续改善患者的就诊流程和便利性。此外，修订后的分诊框架直接解决了现有的危机积压问题。随着多项同时实施的改进建议的开展，812例转诊患者在平均5.3个月内得到了处理，自2021年以来等待时间持续减少，截至2023年12月，非紧急转诊的平均等待时间约为3个月。这些干预措施共同促进了患者及时获得精神科护理，并通过持续的审计和教育为长期可持续性奠定了基础。据我们所知，这是加拿大首次记录在案的O-P心理健康（O-P MH）质量改进项目，描述了在医院O-P项目中成功实施基于团队的服务交付模式和标准化精神科医生服务流程的情况。这些创新的改进建议是通过项目重新设计和结构化教育协作过程实现的，无需额外的项目管理资源。

我们假设等待时间的缩短是由于多项改进建议同时实施的结果；很难单独确定每项改进建议的具体贡献程度。我们的经验与加拿大心理健康协会（CMHA）Sudbury Manitoulin项目类似，该项目通过多种策略同时解决等待时间问题，包括更新现有等待名单、与患者明确护理期望、制定标准化操作程序以及采用协作护理模式。

转诊重新评估函：转诊提供者对“转诊重新评估函”的回复让我们了解了每位患者的当前转诊需求，有助于将患者分配到最合适的护理路径。从这次实践中我们了解到，当转诊提供者和患者获得更具体的护理路径选项时，只有约51%（410/812）的患者需要医生初次评估。许多由团队临床医生初次评估的患者需要医生进一步评估以明确诊断和调整治疗方案。然而，这些评估所需的时间相对较短，因此可能有助于提高医生接诊新患者的能力。为了保持这些改进措施的可持续性，我们现在已在非紧急转诊表格中加入了具体的护理路径选项（详见在线补充附件4）。

通过这次实践我们发现，约10%（78/812）的患者不再需要心理健康服务，这表明等待名单上的患者需求会随时间变化。一项关于等待临床服务对患者流失影响的调查显示，流失并不一定与患者不满或问题未解决有关。

电子咨询和转诊服务是加拿大发现的有效获取专科服务的创新方式，但这些服务需要与临床工作流程、电子病历和健康信息系统更好地整合。系统评价文献指出，需要更多广泛和严格的研究来进一步了解电子咨询的效果及其对专科就诊、成本和临床结果的影响。

我们发现CAP办公室存在由于人员配备不足和转诊处理步骤冗余导致的瓶颈效应。我们通过重新设计转诊表格和简化分诊流程解决了这些问题。更新后的转诊表格考虑到了没有家庭医生的患者的需求。如图2a,b所示，CAP办公室人员的重新分配确实有助于减少转诊处理时间。

重要的是要认识到，运营效率和流程改进有潜力显著缩短O-P等待时间，相关系统评价也证实了这一点。有证据表明，一个强大的多学科分诊团队可以通过更好地筛选转诊来减少不合适的转诊，从而促进有效的优先级排序和风险管理。

让患者了解转诊接收情况和潜在的等待时间非常重要。一项研究证实，改善患者的等待体验比缩短实际等待时间更能提高患者满意度。在我们的项目中，转诊来源会在收到转诊时被告知当前的等待名单情况。非紧急电话线的语音信箱会定期更新，以反映我们安排患者就诊的月份。我们目前正在更新网站，以提供更准确的等待时间信息给转诊医生和患者。

电子数据收集工具的实施有助于实现基于测量的护理，因为现在可以收集基线症状严重程度评分。未来，我们希望每6个月和12个月收集一次评分，以评估进展情况。目前医院使用的REDCap系统与电子病历（EHR）尚未同步，这是一个挑战。

在GAAMHS中，仅依赖医生初次诊断的护理模式既不可持续也不利于提高护理质量。团队模式提高了我们提供精神科服务的能力，同时提升了护理的质量和连续性。之前的医生初次诊断模式主要以咨询为主，随访机会很少。这意味着大多数患者在一次或两次就诊后会被送回转诊的家庭医生处，导致转诊量反弹。由于少数医生处理了大量转诊，大多数患者的护理质量受到影响，只有紧急问题得到了处理，患者的心理社会需求无法得到充分关注，也无法完成适合集体干预的充分评估。团队模式允许跨专业评估患者需求，定期审查护理计划，提供针对每位患者具体需求的个性化护理，并在等待集体治疗期间提供间歇性临床支持。对所有临床医生进行新的标准化心理健康评估工具培训对于提高服务能力和满足患者需求至关重要；其他研究也指出这是缩短等待时间的潜在策略。

通过实施团队护理模式，文化上形成了明确的期望，即患者在6-12个月内应转回初级护理，并在需要时再次与该团队联系。这有助于维持就诊流程的顺畅，为新转诊患者提供及时服务。患者会获得社区内最新的咨询资源列表、自助网站和书籍信息。我们的目标还包括向转诊医生和患者提供明确的出院指导。其他研究也证实，初级护理与精神科服务之间的更好合作有助于缩短等待时间。

计划每3-6个月对所有门诊患者进行护理计划审查，有助于跟踪患者的进展及未能进展的原因和是否适合其他服务。我们为从住院服务出院并需要O-P随访的患者制定了简化流程，直接将他们转介给团队，以实现以患者为中心的连续护理。住院精神科的转诊得到了优先处理，这可能影响了O-P转诊时间。需要注意的是，在填补护士和心理学家等医疗岗位空缺方面存在间歇性挑战，从而影响了服务能力。重新设计门诊护理项目需要在医院和社区层面进行多层次的系统教育。通过变更管理策略（如定期团队会议和协作制定SOPs）促进了组织文化的转变。

标准化医生服务流程：明确每位全职医生（FTE）的服务标准合同为医生提供了责任框架。在过去两年中，我们招募了多名新的非紧急精神科医生，并在入职培训中向他们介绍了这一护理标准。2022年每位全职非紧急精神科医生的新就诊次数和总就诊次数有所增加，2023年保持稳定，这证实了该干预措施的有效性。为了满足紧急转诊2周等待时间的要求，并确保UCS医生的轮换，非紧急医生被要求偶尔处理紧急社区转诊，这可能会影响非紧急转诊的等待时间。值得注意的是，相当一部分转诊患者没有家庭医生，这给患者的出院带来了障碍，从而影响了医生的服务能力。

目前尚无关于急性医院精神科医生工作负荷的全国性指南，因此当地指南是在与医生协商并参考其他医院或省份医生的经验后制定的。

本研究中测试的干预措施可能仅适用于O-P心理健康（O-P MH）护理环境。由于多项改进建议同时实施，很难单独确定每项改进建议的效果。解释项目结果的一个限制是，628例转诊中有115例（18%）缺乏计算等待时间的数据。最初被归类为电子咨询和电话咨询的转诊缺乏等待时间数据，这对整体分析造成了重要限制。由于这些转诊被重新分配到其他咨询类别且没有系统跟踪，可能未能捕捉到某些效率提升或延迟的情况，从而导致对等待时间改进的估计不准确。尽管在追踪的转诊中整体趋势仍显示等待时间在减少，但不完整的数据集限制了全面量化干预措施系统影响的能力。由于缺乏标准的数据收集工具/平台，无法获取项目启动前几年的整体等待时间数据。通过实施VAT系统，我们现在可以系统地收集数据。

GAAMHS中采用的医生初次诊断模式（无多学科团队支持）既不可持续也不利于提高护理质量。团队模式提高了我们提供精神科服务的能力，同时提升了护理的质量和连续性。之前的模式主要以咨询为主，随访机会很少，导致大多数患者在一次或两次就诊后被送回转诊的家庭医生处，导致转诊量反弹。由于少数医生处理了大量转诊，大多数患者的护理质量受到影响，只有紧急问题得到了处理。团队模式允许跨专业评估患者需求，定期审查护理计划，提供个性化的护理，并在等待集体治疗期间提供间歇性临床支持。对所有临床医生进行新的标准化心理健康评估工具培训对于提高服务能力和满足患者需求至关重要；其他研究也指出这是缩短等待时间的潜在策略。

通过实施团队护理模式，文化上形成了明确的期望，即患者在6-12个月内应转回初级护理，并在需要时再次与该团队联系。这有助于维持就诊流程的顺畅，为新转诊患者提供及时服务。患者会获得社区内最新的咨询资源列表、自助网站和书籍信息。我们的目标还包括向转诊医生和患者提供明确的出院指导。其他研究也证实，初级护理与精神科服务之间的更好合作有助于缩短等待时间。

计划每3-6个月对所有门诊患者进行护理计划审查，有助于跟踪患者的进展、未能进展的原因以及是否适合其他服务。我们为从住院服务出院并需要O-P随访的患者制定了简化流程，直接将他们转介给团队，以实现以患者为中心的连续护理。住院精神科的转诊得到了优先处理，这可能影响了O-P转诊时间。需要注意的是，在填补护士和心理学家等医疗岗位空缺方面存在间歇性挑战，从而影响了服务能力。重新设计门诊护理项目需要在医院和社区层面进行多层次的系统教育。通过变更管理策略（如定期团队会议和协作制定SOPs）促进了组织文化的转变。

标准化医生服务流程：明确每位全职医生的服务标准合同为医生提供了责任框架。在过去两年中，我们招募了多名新的非紧急精神科医生，并在入职培训中向他们介绍了这一护理标准。2022年每位全职非紧急精神科医生的新就诊次数和总就诊次数有所增加，2023年保持稳定，这证实了该干预措施的有效性。为了满足紧急转诊2周等待时间的要求，并确保UCS医生的轮换，非紧急医生被要求偶尔处理紧急社区转诊，这可能会影响非紧急转诊的等待时间。值得注意的是，相当一部分转诊患者没有家庭医生，这给患者的出院带来了障碍，从而影响了医生的服务能力。

目前尚无关于急性医院精神科医生工作负荷的全国性指南，因此当地指南是在与医生协商并参考其他医院或省份医生的经验后制定的。

本研究的局限性在于，所测试的干预措施可能仅适用于O-P心理健康（O-P MH）护理环境。由于多项改进建议同时实施，很难单独确定每项改进建议的效果。解读项目结果的一个限制是，628例转诊中有115例（18%）缺乏计算等待时间的数据。最初被归类为电子咨询和电话咨询的转诊缺乏等待时间数据，这对整体分析造成了重要限制。由于这些转诊被重新分配到其他咨询类别且没有系统跟踪，可能未能捕捉到与这些方式相关的某些效率提升或延迟情况，从而导致对等待时间改进的估计不准确。虽然整体趋势显示等待时间在减少，但不完整的数据集限制了全面量化干预措施系统影响的能力。由于缺乏标准的数据收集工具/平台，无法获取项目启动前几年的整体等待时间数据。通过实施VAT系统，我们现在可以系统地收集数据。

由于无法准确提取数据以及影响各组等待时间的多种因素，无法评估研究干预措施对集体治疗等待时间的影响。通过改善GAAMHS内部团队和集体治疗项目的沟通，并制定明确的适合接受治疗的指南，我们现在内部筛选适合集体治疗的患者，以期最终缩短集体治疗的等待时间。

普通人群的心理健康需求正在增加，而现有资源有限。我们需要创新和高效的系统来提供高质量的医疗服务并缩短等待时间。基于团队的服务交付模式、在转诊表格中明确识别患者需求、高效的分诊流程以及医生对服务交付的明确期望，都是帮助缩短我们医院O-P心理健康护理等待时间的策略。这些创新的改进建议是在没有额外项目管理资源的情况下实施的，表明在其他资源有限的医院中也具有可行性。下一步包括使用关键质量指标持续评估O-P服务。这包括通过在6个月和12个月时或患者从O-P服务出院时完成SATs（评估工具）来评估治疗效果，并将结果与基线数据进行比较；通过可持续的患者满意度调查来提升以患者为中心的护理质量；以及通过分析从初次评估到出院的等待时间来提高护理的及时性。其他计划还包括通过电子咨询等方式加强与初级保健合作伙伴的合作，以及采取其他创新策略，例如安排精神科医生每月进行电话咨询。与社区组织（如CMHA）建立合作关系，以帮助从医院转到社区药房诊所的患者顺利过渡治疗，这可能会进一步提高服务能力。与三级医疗机构的协调将继续优化有复杂需求患者的诊疗流程。

**变革的可持续性计划：**
- 重新评估患者需求：已更新转诊表格，以便更清晰地识别患者需求。
- 更新转诊分诊流程：该流程现已作为标准操作程序（SOP）实施。
- 电子SATs的分发和数据收集：工作人员接受了培训，能够登记所有非紧急患者并定期更新数据。
- 团队协作护理模式：相关标准操作程序已制定并付诸实施。
- 服务交付标准的统一：所有新入职的精神科医生都需接受标准培训，明确了解服务交付要求。